沈英英　王　博　林圣云

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州　310006）

再生障礙性貧血免疫損傷機(jī)制及相關(guān)淋巴細(xì)胞的研究*

沈英英*王博林圣云**

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州310006）

再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制還未完全明確，其研究進(jìn)展不斷有所報(bào)道。隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入和對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，除外T淋巴細(xì)胞免疫功能紊亂，B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫紊亂和再生障礙性貧血的關(guān)系也逐漸受到重視，特別是和再障相關(guān)的體液因子?，F(xiàn)在就這方面作一綜述，希望能為實(shí)驗(yàn)研究及臨床治療提供更多的思路。

再生障礙性貧血體液免疫M(jìn)oesin；KinectinB淋巴細(xì)胞亞群

再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）是多種病因引起的骨髓造血功能衰竭綜合征，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染。以往的發(fā)病機(jī)制可歸納為“種子、土壤、蟲子”學(xué)說。近年來認(rèn)為AA主要與免疫異常有關(guān)，T細(xì)胞功能異常亢進(jìn)被認(rèn)為是主要發(fā)病機(jī)制[1]。然而也存在一些復(fù)發(fā)難治的AA，有的對(duì)T細(xì)胞免疫抑制劑無應(yīng)答，有的在免疫抑制治療后獲得短暫恢復(fù)又再次復(fù)發(fā)，針對(duì)這部分難治AA患者，我們考慮可能同時(shí)存在體液免疫的紊亂。人體中T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫與B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫相互影響，相輔相成。目前對(duì)B細(xì)胞及其介導(dǎo)的體液免疫與再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)還十分有限，隨著人們對(duì)AA的認(rèn)識(shí)不斷加深，不斷有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道用針對(duì)CD20+B淋巴細(xì)胞的免疫抑制劑利妥昔單抗成功治療AA患者[2,3]。本文通過對(duì)再障發(fā)病機(jī)制與B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫相關(guān)性進(jìn)行研究，綜述體液免疫相關(guān)蛋白和細(xì)胞與再生障礙性貧血的發(fā)病關(guān)系。

1　體液免疫與再障

早期研究發(fā)現(xiàn)純紅再障患者的血清可以抑制正常造血干/祖細(xì)胞的生長(zhǎng)，后來鄺璞等[4]發(fā)現(xiàn)純紅再障患者病情緩解后IgG成分明顯下降或消失，認(rèn)為這種抑制成分就是免疫球蛋白。此后人們逐漸把此研究點(diǎn)移到AA的發(fā)病機(jī)制上，認(rèn)為AA的免疫紊亂可能與體液免疫也存在相關(guān)性[5]。免疫系統(tǒng)攻擊造血干/祖細(xì)胞在AA的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，但免疫紊亂發(fā)生發(fā)展的具體機(jī)制還不清楚，如自身抗原的來源、免疫細(xì)胞的活化、免疫應(yīng)答的細(xì)節(jié)等。自身免疫性疾病往往存在自身抗原，抗原的呈遞一方面引起了T淋巴細(xì)胞的克隆和增殖，也引起了B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫紊亂。研究者發(fā)現(xiàn)在某些不典型AA或者其他免疫疾病繼發(fā)或者并發(fā)AA的患者血清中檢測(cè)到自身抗體的存在，而且這類患者在使用糖皮質(zhì)激素，丙種球蛋白后病情也會(huì)得到改善，認(rèn)為可能存在B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫參與。B細(xì)胞先識(shí)別再障患者某種自身抗原，通過CD40和CD40L等信號(hào)刺激而被活化，然后增殖和分化，最終產(chǎn)生高親和力特異性抗體。目前在AA患者血清中可檢測(cè)到的抗體主要為kinectin,moesin,DRS-1,PMS1等。

1.1抗Kinectin抗體與再障

人驅(qū)動(dòng)結(jié)合蛋白（Kinectin,KNT）是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上的一種膜受體蛋白，基因位于14號(hào)染色體上，參與細(xì)胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)及調(diào)節(jié)蛋白合成。最早由Toyoshima等[6]從雞胚腦中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，Leung等[7]證實(shí)了其為相對(duì)分子量達(dá)156*103KDI的蛋白質(zhì)及平行卷曲二聚體結(jié)構(gòu)。之前的研究大多數(shù)認(rèn)為抗Kinectin抗體與白塞病、甲狀腺癌、肝癌的發(fā)病有關(guān)。2003年，Hirano等[8]在AA患者血清中檢測(cè)到抗kinectin抗體（8/17），而在溶血性貧血、反復(fù)輸血的地中海貧血、鐮狀細(xì)胞貧血及健康人中未發(fā)現(xiàn)抗kinectin抗體的表達(dá)。并證實(shí)CD8+T細(xì)胞在受到Kinectin片段活化后可以抑制粒、巨系集落單位的形成，認(rèn)為該抗體可能與AA發(fā)病有關(guān)。Blocker等[9]發(fā)現(xiàn)kinectin參與了細(xì)胞的吞噬，AA患者存在免疫異常，而kinectin作為自身抗原被遞呈加工為抗體，也可能參與了AA的發(fā)病。為了進(jìn)一步驗(yàn)證kinectin抗體可能是AA患者體內(nèi)的一種自身靶抗原的假設(shè),Hirano教授[8]檢測(cè)了部分美國AA患者和日本AA患者，發(fā)現(xiàn)美國患者的kinectin抗體陽性率為39%，明顯高于日本患者（10%）,其中1例日本AA患者在血象恢復(fù)后，該抗體也同時(shí)消失，因此認(rèn)為kinectin抗體滴度可能可以作為AA活動(dòng)指標(biāo)。

1.2抗moesin抗體與再障

膜突蛋白（Moesin，MSN）屬ERM(ezrin,radixin,moesin)家族成員之一，表達(dá)于細(xì)胞膜內(nèi)面，對(duì)維持細(xì)胞骨架形態(tài)和運(yùn)動(dòng)起重要作用，其基因位于Xq11.2-Xq12。Moesin抗體與許多疾病的發(fā)病有關(guān)，如麻疹、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、艾滋病等。在體外培養(yǎng)細(xì)胞時(shí)，發(fā)現(xiàn)[10]在淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、畸胎瘤細(xì)胞都可以發(fā)現(xiàn)Moesin蛋白的表達(dá)。此外，Moesin是血小板唯一的ERM蛋白，隨著血小板的活動(dòng)而產(chǎn)生分布變化。Takamatsu等[11]用免疫印跡法檢測(cè)AA患者血清時(shí)發(fā)現(xiàn)AA患者體內(nèi)存在一種80000大小的抗體，就是膜突蛋白（moesin）。后他用ELISA法繼續(xù)檢測(cè)該抗體，發(fā)現(xiàn)其的表達(dá)率為37%（25/67），認(rèn)為moesin可能是AA患者的自身抗原。試驗(yàn)中，AA患者moesin抗體的表達(dá)率與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎無明顯差異。前期研究認(rèn)為[12]moesin與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病相關(guān)，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與后期發(fā)展為AA也存在聯(lián)系，因此認(rèn)為AA和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能存在某個(gè)共同的發(fā)病機(jī)制引起moesin的表達(dá)。盡管他們的實(shí)驗(yàn)未能證實(shí)該抗體存在與較好的免疫應(yīng)答有關(guān)，但是試驗(yàn)中存在至少1個(gè)抗體陽性（moesin,DRS-1,PNH+細(xì)胞）的IST反應(yīng)率達(dá)85%，3個(gè)抗體均陰性的2例AA患者對(duì)IST無應(yīng)答。這與Takamatsu等[13]的發(fā)現(xiàn)略有差異，他們?cè)囼?yàn)結(jié)果為存在至少1個(gè)抗體陽性（moesin,DRS-1,抗hnRNP）的IST反應(yīng)率達(dá)81%，3個(gè)抗體均陰性的IST反應(yīng)率為42%。Espinoza等[14]發(fā)現(xiàn)AA患者體內(nèi)抗moesin抗體可以引起單核細(xì)胞通過ERK1/2途徑分泌TNF-α，IFN-γ。這種高表達(dá)的TNF-α，IFN-γ通常在免疫抑制治療后降低[15]。

1.3其他相關(guān)蛋白與再障

Feng等[16]現(xiàn)在PNH+的AA患者血清中存在高滴度的安定結(jié)合抑制劑相關(guān)蛋-1（DRS-1），在PNH+的AA患者表達(dá)率為38%，還發(fā)現(xiàn)其與較好的免疫抑制劑應(yīng)答有關(guān)。DRS-1能夠引發(fā)CD4+T細(xì)胞的異常免疫應(yīng)答，通常大量表達(dá)在髓系白血病細(xì)胞和正常人的CD34+細(xì)胞，因此認(rèn)為DRS-1可能是這部分患者存在的自身抗體。在用CD20單抗治療AA后，血清中的抗DRS1抗體及抗moesin抗體消失[17]。

Qi等[18]用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)AA患者血清時(shí)發(fā)現(xiàn)31%（85/273）存在一種不均一核糖體蛋白（hnRNPK)，87%（20/23）的陽性患者對(duì)IST的有應(yīng)答，明顯高于陰性應(yīng)答例數(shù)（46%），而且在治療前后hnRNPK的濃度沒有明顯改變。

2　B淋巴細(xì)胞與再障

我們知道不同淋巴細(xì)胞有不同的功能，同一種淋巴細(xì)胞又可分為免疫功能不同的亞群。B淋巴細(xì)胞是體內(nèi)唯一產(chǎn)生抗體的細(xì)胞。B淋巴細(xì)胞表達(dá)多種CD抗原，CD19是全部B細(xì)胞所共有的B淋巴細(xì)胞系表面標(biāo)志，在B細(xì)胞活化過程中傳遞并加強(qiáng)活化信號(hào)，提高B細(xì)胞對(duì)抗原刺激的敏感性，在B細(xì)胞活化后不消失，其表達(dá)高低代表B淋巴細(xì)胞水平。CD38抗原是NAD糖基水解酶，與細(xì)胞激活和增殖有關(guān)，CD19+CD38+代表活化B淋巴細(xì)胞水平。成熟B細(xì)胞大多處于靜止?fàn)顟B(tài)在抗原刺激及Th細(xì)胞輔助下被激活成活化B細(xì)胞，經(jīng)過一系列變化最終分化為漿細(xì)胞。

按照細(xì)胞表面是否表達(dá)CD5分子，我們將B淋巴細(xì)胞分為CD5+B淋巴細(xì)胞（B1細(xì)胞）和CD5-B淋巴細(xì)胞（B2細(xì)胞）。B1細(xì)胞能夠針對(duì)自身抗原（如Ig、ssDNA）分泌多種自身抗體，與自身免疫性疾病密切相關(guān)[19]。B1還參與胸腺細(xì)胞的克隆選擇，與免疫系統(tǒng)的形成和穩(wěn)定密切相關(guān)[20]。B2細(xì)胞能夠產(chǎn)生高親和力抗體，進(jìn)行體液免疫。目前已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力等疾病中存在CD5+B細(xì)胞升高[19,21]。

正常人B淋巴細(xì)胞亞群基本上不表達(dá)或低表達(dá)，說明在生理狀態(tài)下，B淋巴細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，基本上無B淋巴細(xì)胞的激活。有研究[22]認(rèn)為AA患者骨髓中B淋巴細(xì)胞可以通過協(xié)同刺激因子影響調(diào)節(jié)性T（CD4+CD25highFoxp3+Treg）導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞異?；罨?，進(jìn)而使骨髓造血功能衰竭。

3　總結(jié)

目前學(xué)者對(duì)AA的發(fā)病機(jī)制主要集中在T細(xì)胞主導(dǎo)的細(xì)胞免疫紊亂。而T淋巴細(xì)胞調(diào)控失衡也同樣可以引起B(yǎng)細(xì)胞及其亞群數(shù)量以及功能的異常，并產(chǎn)生自身抗體抑制及破壞骨髓造血，導(dǎo)致外周全血細(xì)胞減少。目前有研究發(fā)現(xiàn)[23]AA患者的樹突狀細(xì)胞（DC）出現(xiàn)異常，尤其是漿細(xì)胞樣DC（pDC），在初治以及恢復(fù)階段均高于正常對(duì)照。說明在AA患者體內(nèi)確實(shí)存在體液免疫紊亂的存在。介導(dǎo)B淋巴細(xì)胞凋亡的Th1細(xì)胞在AA患者中表達(dá)減低，而Th2的升高引起Th1/Th2失衡，Th2細(xì)胞功能亢進(jìn)[24]。這類機(jī)制也是目前AA發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn)。B細(xì)胞及其介導(dǎo)的體液免疫與AA免疫發(fā)病機(jī)制有著密切的聯(lián)系，我們更需要關(guān)注的是是否存在部分AA患者以體液免疫異常為主導(dǎo)而發(fā)病。因此積極研究AA細(xì)胞免疫及體液免疫相關(guān)細(xì)胞及蛋白，以助于監(jiān)測(cè)患者疾病狀態(tài)，從而根據(jù)不同發(fā)病機(jī)制確定每個(gè)AA患者個(gè)體化治療方案，這將會(huì)為AA患者帶來新的希望。

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（2016-01-29收稿）

浙江省科技廳社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（NO：2014C33273）

**通信作者