周迪　俞欣　何賢松　高祥福

（浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院·杭州　310053）

淺談傷寒汗法與溫病汗法之異同

周迪俞欣何賢松高祥福

（浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院·杭州310053）

汗法主要分“辛溫”、“辛涼”兩大法，即傷寒汗法和溫病汗法。通過從理論基礎、治法原則、適應病證及方藥四個方面進行討論，比較二者的異同。兩大汗法都以《內(nèi)經(jīng)》為理論指導，都通過使用辛散的藥物，使邪從表而出。但二者卻又一寒一熱相互對立。另傷寒汗法不僅運用于表證，內(nèi)傷雜病也有廣泛的運用，溫病汗法則主要用于溫熱表證。二者同源異流，相互補充，都是汗法中不可或缺的一部分。

汗法傷寒溫病異同

汗法，乃中醫(yī)“八法”之首。通過運用辛味發(fā)散的藥物實現(xiàn)開腠理、調(diào)營衛(wèi)、宣肺氣等作用，使氣血暢行，營衛(wèi)調(diào)和，邪隨汗出而解。汗法理論基礎始于《內(nèi)經(jīng)》[1]，《素問·陰陽應象大論》曰：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”。漢代仲景以《內(nèi)經(jīng)》為理論基礎，著《傷寒論》，將汗法的理論和臨床結(jié)合起來，創(chuàng)辛溫發(fā)汗之法。后世醫(yī)家通過不斷的變革與創(chuàng)新，使汗法得以不斷發(fā)展。至明清溫病學說盛行，辛涼解表法確立[2]，汗法理論得以進一步完善，并形成形成《傷寒論》和“溫病學”對峙的局面，兩大解表法之間學術(shù)爭鳴不斷。本文將就仲景在傷寒中應用的汗法和溫病學派在溫病中應用的汗法之間的異同進行粗淺的討論。

1　相同之處

1.1理論來源

傷寒，是指一切外感熱病的統(tǒng)稱。仲景在《傷寒論》中所用之汗法，是以《內(nèi)經(jīng)》理論為基礎。《素問·瘧論》曰:“腠理發(fā)泄,或有所用力,邪氣與汗皆出?！薄端貑枴び駲C真藏論》言：“今風寒客于人，詩人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發(fā)也?！敝倬霸凇秲?nèi)經(jīng)》三陰三陽分證的基礎上，創(chuàng)立六經(jīng)辯證學說，宗“邪在表者，汗而發(fā)之”之旨，立汗法為治療六經(jīng)病之首[3]。觀《傷寒雜病論》，可知仲景不僅將發(fā)汗之法運用于外感病，也將汗法運用于內(nèi)傷雜病的辯證施治，其理論亦是源于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·五常政大論》：“汗之則瘡已”、《素問·湯液醪醴論》：“平治與權(quán)衡……開鬼門，潔凈府?！钡取?/p>

溫病，乃指由外感溫熱之邪引起的病證。溫病學派用汗法，通過辛涼之法，使溫熱之邪從衛(wèi)分隨汗而出。其理論亦可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》云：“風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。”值得提到的是，仲景在太陽病篇辯證論治中曾隨證而變，創(chuàng)麻杏石甘湯、大青龍湯等辛溫辛涼同用之劑，可以說是開后世辛涼汗法之先河。溫病汗法的應用在《溫病條辨》中最為完善，王鑫[4]認為吳鞠通對汗法的認識是宗于《內(nèi)經(jīng)》的理論，而對于汗法的應用則是繼承于仲景而又有新的拓展和創(chuàng)新。

由此可知，傷寒汗法與溫病汗法雖是一寒一熱互相對立的兩種理論，但其理論基礎均源于《內(nèi)經(jīng)》。而某種程度來講，溫病汗法也是在傷寒汗法的基礎上發(fā)展起來的，更好的補充了《傷寒論》中對汗法在濕溫、濕熱上的運用[5]。

1.2治法

運用汗法治療傷寒或是溫病，雖有用藥寒熱不同，但其機理均是通過辛散疏肺之法，治療邪在衛(wèi)分，腠理開合失度，營衛(wèi)失調(diào)的衛(wèi)分證。其治療關鍵于“辛”字，辛味藥物發(fā)散，引領陽氣的走向，鼓動陽氣；又能散，開腠理，條暢氣機[6]。肺氣得宣，津液輸布，腠理開合適度，邪氣隨汗而解，邪從表而出。

2　不同之處

2.1適應病證

《傷寒論》以六經(jīng)辨證及臟腑辯證為主要辯證方法，傷寒六經(jīng)之中太陽首當其沖,主一身之表而統(tǒng)營衛(wèi)。故仲景之汗法,主要為傷寒太陽篇所立，用于治療寒邪所致的外感病，以辛溫發(fā)汗為主[7]?！秱摗穂8]第12條、第13條“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”、“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風，桂枝湯主之”和第35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”中所述桂枝湯和麻黃湯為辛溫發(fā)汗代表方。并且仲景善于臨證隨機靈活運用汗法，根據(jù)不同的病證，采用不同的發(fā)汗之法，如第31條“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”所用乃生津發(fā)汗之法。第38條“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”中為清熱發(fā)汗。第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！彼脛t是化飲發(fā)汗法。另尚有和解發(fā)汗之柴胡桂枝湯證，辛涼宣肺之麻杏石甘湯證，解表利濕之麻黃連翹赤小豆湯證，解表利水之五苓散等等。

仲景不僅善用汗法治療外感病，也將汗法廣泛地運用于內(nèi)傷雜病的治療。劉渡舟[9]言：“傷寒論主論風寒，兼論雜病?！比纭督饏T要略》[10]中記載用于治療中風歷節(jié)之桂枝芍藥知母湯：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”該條通過辛溫發(fā)汗之法，使筋脈骨節(jié)間的寒濕之邪隨汗而解，以使關節(jié)通利，氣血通暢，則風濕俱去。治療水腫，“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，乃所謂“提壺揭蓋”之法，用越婢加術(shù)湯，通過宣發(fā)肺氣，通條水之上源，水液得布，則小便通利，水腫消。治療黃疸，“諸病黃家，但利其小便，假另脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”，通過辛溫利濕之法，使?jié)裥半S汗而解。

汗法在溫病中的運用，則主要用于溫病發(fā)展初期邪在衛(wèi)分之證，以辛涼解表之法為主。葉天士在《溫熱論》[11]中提到：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，“溫邪上受，汗之可也”，“肺合皮毛而主氣，故云在表。初用辛涼輕劑”，“衛(wèi)之后方可言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也”。皆是說明溫病初期溫熱之邪先犯肺衛(wèi)，可予辛涼輕劑通過發(fā)汗透邪解在表之邪，且溫病汗法注重一個“透”字，通過輕透之品，開宣腠理，使邪外出。根據(jù)感邪不同，汗法具體運用又有所不同。風溫初起，可用銀翹散等辛涼輕透，疏風散肺；夏日濕阻于內(nèi)，可用新加香薷飲等祛暑解表，清熱化濕；濕溫初起，可予藿樸夏苓湯等芳香透邪，祛濕宣肺；秋燥初起，可予桑杏湯等輕宣潤肺以除在表之燥熱之邪[12]。

2.2治法及用藥

葉氏說：“辨衛(wèi)氣營血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異?！眳蔷贤╗13]：“治上焦如羽，非輕不舉?！钡莱龆甙l(fā)汗之法運用的不同之處。仲景發(fā)汗主以辛溫，多用麻黃、桂枝、細辛等；溫病發(fā)汗主以辛涼，且吳鞠通強調(diào)“輕”，用輕薄、向外透達之品，如銀花、連翹，薄荷、牛蒡等。

仲景喜將汗法與他法合用，如治療腹?jié)M之厚樸七物湯將汗法與下法合用；青龍湯與桂枝二越婢一湯則是與清法同用；柴胡桂枝湯中與和法同用；桂枝加附子湯、麻黃細辛附子湯等則是汗法與溫法的結(jié)合；桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯中與補發(fā)相結(jié)合[14]。

吳鞠通《溫病條辨》中言：“其有陰精有余，陽氣不足，又為寒邪肅殺之氣所摶，不能自出者，必用辛溫味薄急走之藥，以運用其陽氣，仲景之治傷寒是也，傷寒一書，始終以救陽氣為主。其有陽氣有余，陰精不足，又為溫熱升發(fā)之氣所鑠，而汗自出，或不出這，必用辛涼以止其自出之汗，用甘涼潤培養(yǎng)其陰精為材料，以為正汗之地，本輪之治溫熱是也。本論始終以救陰精為主?！薄稖責嵴摗分刑岬剑骸盁嵝安辉镂附颍睾哪I液”熱邪傷津，故溫病多陰精不足，而傷寒則多“陰精有余，陽氣不足”，故二者在發(fā)汗程度上也有差別。吳鞠通“汗之”絕非是直接用麻桂之品大發(fā)其汗，發(fā)汗不是目的，目的在于解表邪，其實質(zhì)是通過辛能宣郁，涼可清熱，以開達肺氣，宣通郁熱。郁熱透散，則氣機順暢，營衛(wèi)調(diào)和，津液得布，則自然微微汗出，溫熱之邪隨汗而解[13]。治療時“留得一分津液，便有一分生機”，在透邪過程中需時時顧護陰液。仲景對汗法的應用中也同樣重視“留得一分津液，便有一分生機”這一原則，傷寒汗法雖多用辛溫之品，但觀仲景之發(fā)汗，當以微汗為要義，周身微微出汗為善。并且《傷寒論》第83條至89條中提到，咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒諸家不同類型體虛之人不宜發(fā)汗，汗之則津血更傷，正氣更需，需予以扶正之品，正氣復后才可發(fā)汗。

3　結(jié)語

《傷寒論》與溫病學派形成相差一千多年，因時代不同，所處環(huán)境也不同，其二者之汗法理論自然存在不同之處，傷寒之汗法詳于溫而略于寒，溫病汗法則是以寒為主，可以說溫病汗法的發(fā)展補充了傷寒汗法，但溫病汗法得以發(fā)展，卻是與傷寒汗法的影響分不開的。二者理論同出于《內(nèi)經(jīng)》，且溫病汗法在傷寒汗法的基礎上作了變革與創(chuàng)新，可謂同源不同流，兩者相對立，又相補充，都是汗法中不可缺少的一部分。

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（2016-02-24收稿）