安　娜　李淑菊

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱　150036）

中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭研究進(jìn)展

安娜李淑菊

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱150036）

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，從病名、病因病機(jī)、辨證論治、單味藥和中成藥治療、中藥外治法幾個(gè)方面對(duì)近些年來(lái)中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的研究概況進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭有可靠療效，臨床能延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展，臨床效果頗佳。

慢性腎衰竭中醫(yī)藥治療綜述

慢性腎衰竭（CRF）是由于原發(fā)性腎臟疾病或繼發(fā)于其他疾病引起的腎臟進(jìn)行性損傷和腎功能的逐漸惡化，當(dāng)腎功能損害發(fā)展到難以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時(shí)，便會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物的蓄積，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能的異常。嚴(yán)重危害人類(lèi)健康及生命。隨著該病發(fā)病率的增高，其治療費(fèi)用也越來(lái)越高，給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療慢性腎衰竭較為局限，同時(shí)存在花費(fèi)高及血液透析、腎移植尚不能普及等問(wèn)題。臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥在緩解疾病癥狀、延緩早中期腎功能進(jìn)展、推遲透析和腎移植時(shí)間及保護(hù)殘余腎單位功能等方面取得明顯療效，很大程度提高了慢性腎衰竭患者的生存生活質(zhì)量，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥診治該病的研究進(jìn)展歸納如下。

1　病名、病因病機(jī)探討

關(guān)于本病，我國(guó)古代醫(yī)家已對(duì)其有一定的認(rèn)識(shí)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“關(guān)格”、“虛勞”、“水腫”、“癃閉“、“溺毒”、“腎風(fēng)”等范疇。張琪[1]認(rèn)為慢性腎衰竭病機(jī)主要在于脾腎兩虛，濕濁淤血潴留，脾腎兩虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)、血絡(luò)瘀阻、正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜為慢性腎衰竭病機(jī)演變的基本特征。聶莉芳[2]認(rèn)為慢性腎衰的病因與素體脾腎虛弱，加之過(guò)勞與外邪等誘因密切相關(guān)。其中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)是:病位廣泛，寒熱錯(cuò)雜，正虛邪實(shí)。其中正虛與邪實(shí)隨著病情的發(fā)展亦可互相轉(zhuǎn)化。正虛之中又有陰、陽(yáng)、氣、血虛損之異，但以氣陰兩虛者最為多見(jiàn);邪實(shí)有外邪、水停、濕濁、淤血、風(fēng)動(dòng)、蘊(yùn)痰、腸胃燥結(jié)等。陳以平[3]強(qiáng)調(diào)慢性腎衰竭從積辨治的思路，并依據(jù)癥積形成的原因，提出“虛、痰、瘀、毒”四大病機(jī)學(xué)說(shuō)。趙紹琴[4]教授認(rèn)為CRF基本病機(jī)為濕熱之邪深入營(yíng)血，絡(luò)脈瘀阻，日久蘊(yùn)郁成毒，以邪實(shí)為主，多熱多瘀，治療當(dāng)以清化濕熱、涼血化瘀的基本治法貫穿始終。

2　辨證論治

慢性腎衰竭的辨證分型方法很多，2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的慢性腎衰中醫(yī)臨床路徑[5]，將慢性腎衰分為正虛五個(gè)型及邪實(shí)五個(gè)型，以正虛為主，兼夾邪實(shí)。其中正虛型五個(gè)為脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，分別治以自擬補(bǔ)脾益腎方、實(shí)脾飲合腎氣丸加減、參芪地黃湯加減、六味地黃湯合二至丸加減、金匱腎氣丸合二至丸加減；邪實(shí)型五個(gè)為濕濁證、濕熱證、水氣證、血瘀證、濁毒證，濕濁證推薦藥物法半夏、白術(shù)、陳皮等，濕熱證推薦藥物黃連、黃芩、大黃、枳實(shí)、竹茹等，水氣證推薦藥物豬苓、澤瀉、薏苡仁等，血瘀證推薦藥物桃仁、川芎等，濁毒證推薦藥物大黃、積雪草。此外，各醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)CRF分型及治療有著不同的體會(huì)。張琪[6]將本病分為八個(gè)證型進(jìn)行辯證論治：（1）濕濁內(nèi)阻證，治以化濕醒脾，方用平胃化濕湯。（2）濕熱濁毒中阻證，治以化濕濁泄熱，方用化濁飲。（3）熱毒瘀血內(nèi)阻證，治以活血清熱解毒，方用加味活血解毒湯。（4）脾胃陰虛濕熱證，治以清肺胃利濕熱，方用加味甘露飲。（5）濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦證，治以清熱利濕分消法，方用中滿分消飲。（6）脾腎氣血虧虛證，治以益氣血補(bǔ)脾腎，方用歸芍六君子湯。（7）脾腎陰陽(yáng)兩虛證，治以脾腎雙補(bǔ)，方用脾腎雙補(bǔ)方。（8）脾腎虧虛濕毒瘀阻證，治以補(bǔ)脾腎，瀉濕濁，解毒活血，方用補(bǔ)脾腎泄?jié)釡?。王永鈞[7]教授治療本病常用中藥組方為:（1）治水腫組方、風(fēng)寒為主的用麻杏五皮飲;水氣甚者，仿麻附五皮飲意，更加附子。風(fēng)熱為主的用越婢湯、或麻黃連翹赤小豆湯加減;熱毒為主的用普濟(jì)消毒飲出入。治脾虛水腫，多用嚴(yán)氏實(shí)脾飲、或理中湯加附子。治腎虛水腫可先給真武湯壯腎陽(yáng)以制陰寒，待寒水漸退，再予濟(jì)生腎氣湯。（2）補(bǔ)虛組方常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、黃芪四物湯、黃芪二至湯等。（3）行瘀消癥組方：活血方常用加味桃紅四物湯。逐瘀方可用加減下瘀血湯。消癥方有加減調(diào)榮湯。王教授還自擬復(fù)方積雪草方(積雪草、桃仁、制大黃、黃芪、當(dāng)歸)，用于腎癥積(腎纖維化)的治療，或以該方合四物湯共治之。（4）祛風(fēng)濕組方用加減防己黃芪湯。

3　單味藥和中成藥治療

3.1大黃

肖煒[8]總結(jié)了近年來(lái)應(yīng)用大黃治療慢性腎衰作用機(jī)制的研究結(jié)果，從六個(gè)方面進(jìn)行闡明:對(duì)氮質(zhì)代謝的影響;對(duì)腎代謝及腎纖維化的影響;對(duì)脂質(zhì)代謝及自由基的影響;對(duì)免疫功能影響;對(duì)糖尿病的影響;對(duì)腎病綜合征的影響。

3.2冬蟲(chóng)夏草

冬蟲(chóng)夏草可通過(guò)降低腎組織內(nèi)TGF-β1mRNA的含量，抑制腎組織纖維化，對(duì)糖尿病腎病大鼠腎損傷起保護(hù)作用[9]。劉曉惠[10]等研究發(fā)現(xiàn)冬蟲(chóng)夏草可降低糖尿病患者血清TGF-β1、Ⅳ型膠原水平及24小時(shí)尿蛋白量，其機(jī)制可能是蟲(chóng)草通過(guò)下調(diào)腎組織TGF-β1、CTGF表達(dá)，抑制膠原分泌，發(fā)揮抗纖維化的作用，從而有效保護(hù)腎臟。

3.3丹參

孫偉剛[11]等通過(guò)丹參多酚酸鹽治療早中期慢性腎衰的臨床觀察印證了，丹參多酚酸鹽治療慢性腎功能衰竭臨床療效顯著，作用機(jī)制主要有：①調(diào)節(jié)凝血-纖溶系統(tǒng)、改善腎臟局部的高凝狀態(tài)和腎小球內(nèi)高壓阻遏慢性腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展；②增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力、減輕脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，減輕腎小管炎性壞死與腎間質(zhì)膠原沉積，改善腎間質(zhì)纖維化；③降低血肌酐、尿素氮等毒素，提高內(nèi)生肌酐清除率，緩解腎功能衰竭。

3.4黃芪

黃芪具有良好的補(bǔ)氣升陽(yáng)作用。能明顯提高細(xì)胞免疫和體液免疫功能，增加機(jī)體抵抗力和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，提高蛋白質(zhì)的合成率，降低血肌酐水平和自由基產(chǎn)生，并能增加對(duì)自由基的清除，改善腎臟功能[12]。

3.5當(dāng)歸

黃巖杰[13]等通過(guò)研究，當(dāng)歸對(duì)單側(cè)輸尿管梗阻大鼠腎組織中黏附分子ICAM-1表達(dá)的影響。與假手術(shù)組相比，UUO組大鼠第7d和第14d腎組織內(nèi)ICAM-1、CD68、TGF-β1的表達(dá)均顯著上調(diào)。與UUO組相比，當(dāng)歸組兩個(gè)時(shí)間段腎小管間質(zhì)病變減輕，且腎組織內(nèi)ICAM-1、CD68、TGF-β1的表達(dá)受到顯著抑制當(dāng)歸可能是通過(guò)抑制ICAM-1的表達(dá)和炎細(xì)胞的組織浸潤(rùn)，從而降低了腎小管間質(zhì)TGF-β1的水平和纖維化的進(jìn)展。

3.6尿毒清顆粒

苗緒紅等[14]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，尿毒清顆?？蓮幕蜣D(zhuǎn)錄和蛋白翻譯兩個(gè)水平抑制腎小球系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞TGF-β1及其下游基因mRNA的表達(dá)來(lái)發(fā)揮其延緩腎小球及間質(zhì)纖維化、改善腎功能的作用.在細(xì)胞、分子水平上為臨床應(yīng)用尿毒清防治慢性腎功能衰竭提供了一定的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。陳姝君等[15]尿毒清顆粒能抑制AGEs引起的腎小球系膜細(xì)胞增殖、基質(zhì)增生，延緩腎小球硬化；減輕糖尿病大鼠足細(xì)胞足突融合，維持足細(xì)胞相關(guān)蛋白分子nephrin、podocin的分布表達(dá)。

3.7海昆腎喜膠囊

海昆腎喜膠囊又稱(chēng)褐藻多糖硫酸酯，是從海帶中提取的一種天然硫酸酯多糖，其主要成分是L-褐藻糖-4-硫酸酯。其主要功能:①抗凝血作用;②腎臟保護(hù)作用;③調(diào)節(jié)血脂;④迅速改善尿毒癥癥狀;⑤排除體內(nèi)毒素，降低血清肌酐尿素氮;⑥抑制腎臟系膜細(xì)胞的增生和腎小球硬化[16]。

3.8腎衰寧膠囊

成瑞玲[17]通過(guò)腎衰寧膠囊對(duì)單側(cè)輸尿管梗阻(UUO)小鼠腎間質(zhì)纖維化的作用研究。發(fā)現(xiàn)它能夠降低腎臟組織中膠原a的表達(dá)水平及減少a一SMA的表達(dá)，抑制成纖維細(xì)胞的生成使ECM的合成減少，從而抑制系膜細(xì)胞和小管上皮細(xì)胞的增殖，抑制小管間質(zhì)中MyoB的數(shù)目和膠原的聚積，從而起到了對(duì)腎臟的保護(hù)作用。

4　中藥外治法

中藥灌腸多為院內(nèi)制劑。基本以大黃為主藥，但各醫(yī)院組方有所不同，常用藥物有生大黃，鍛龍骨、鍛牡蠣、蒲公英、土茯苓、熟附子等，煎湯保留灌腸或行大腸水療，每日1次。具有解毒泄?jié)峁πВ糜诼阅I衰患者。王建軍[18]自擬藥浴處方治療慢性腎衰患者60例，療效顯著。特別是對(duì)皮膚瘙癢改善尤為明顯。于敏[19]等使用中藥足浴方麻黃、桂枝、附子、透骨草、桃仁、紅花、當(dāng)歸、白花蛇舌草、苦參各30g諸藥合用，可達(dá)到發(fā)汗瀉濁、化瘀解毒之功。研究發(fā)現(xiàn)中藥足浴能祛除蛋白尿，降低肌酐、且見(jiàn)效快，療程短，療效可靠，無(wú)毒副作用，操作簡(jiǎn)便?？勺鳛槁阅I衰竭早中期的一線治療手段。張磊磊等[20]研究中醫(yī)外治法的中藥熏蒸治療慢性腎衰療效觀察中，患者腎功能中的Scr、BUN和UA均有不同程度下降，而GFR則明顯上升。中藥熏蒸是近年來(lái)開(kāi)展的新治法，其原理是通過(guò)水熱效應(yīng)將中藥有效成分經(jīng)皮膚滲透體內(nèi)，而有毒物質(zhì)則經(jīng)汗孔代謝出體外，以達(dá)到治療目的。另外通過(guò)開(kāi)泄全身汗孔，可以增加汗液排泄，從而減輕體內(nèi)水分和毒物，既能利水活血，又不增加腎臟負(fù)擔(dān)。熊飛[21]等通過(guò)對(duì)CKD患者穴位注射魚(yú)腥草注射液，來(lái)研究此外治法對(duì)慢性腎衰患者貧血的輔助治療作用。他們選取足三里及腎俞。穴位注射法通過(guò)針刺及藥物刺激穴位，可調(diào)理氣血，平衡陰陽(yáng)，扶正祛邪，增強(qiáng)人體免疫系統(tǒng)，提高細(xì)胞的修復(fù)功能，改善腎血流灌注流量，從而達(dá)到局部和整體相結(jié)合的協(xié)調(diào)作用。兩穴相配，共補(bǔ)脾腎之虛，可加強(qiáng)通調(diào)水道之職。結(jié)論得出在應(yīng)用魚(yú)腥草注射液穴位注射后，C反應(yīng)蛋白下降明顯，提示體內(nèi)炎癥狀況有所改善，在不改變EPO劑量的情況下，治療組HB升高更為顯著。秦群等[22]研究艾灸療法正可以通過(guò)灸其腎經(jīng)、脾胃經(jīng)及任、督等經(jīng)脈的涌泉、三陰交、足三里、大椎、關(guān)元、命門(mén)等穴位達(dá)到補(bǔ)腎填精生血、大補(bǔ)元?dú)狻⒗疄a濁排毒的作用，從而使腎小球?yàn)V過(guò)率改善。栗文杰[23]通過(guò)益腎液離子導(dǎo)入治療慢性腎功能衰竭腎陽(yáng)虛證的臨床觀察，療效顯著。分析益腎液離子導(dǎo)入針對(duì)腎陽(yáng)虛證CRF患者，可能主要通過(guò)以下幾方面發(fā)揮治療作用:①調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善腎小球?yàn)V過(guò)率，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝;②改善血液循環(huán)，抗炎，抗凝血，改善腎臟微循環(huán);③促進(jìn)鈣化骨形成，對(duì)腎性骨病有良好防治作用;④促使血細(xì)胞增殖、分化、成熟，對(duì)機(jī)體造血功能有重要作用，改善腎性貧血。

5　結(jié)語(yǔ)

慢性腎衰病因病機(jī)復(fù)雜，單一治法顧此失彼，難獲全效，多途徑給藥，辨病與辨證相結(jié)合，不但起到整體治療的目的，而且具有針對(duì)性，以期“直達(dá)病所”。大量臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療慢性腎衰患者療效可靠。我們應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性腎衰的優(yōu)勢(shì)。從而使臨床效果更佳。

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（2016-00-00收稿）