陳佳娣　吳迪炯　高雁婷　周郁鴻

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·杭州　310006）

周郁鴻胸腺肽聯(lián)合中藥治療激素耐藥ITP臨床經(jīng)驗*

陳佳娣吳迪炯高雁婷周郁鴻**

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·杭州310006）

成人免疫性血小板減少癥患者激素持久的完全緩解率約30%，大部分患者會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)；根據(jù)“2012版成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識解讀”[1]，脾切除、免疫抑制劑等的應(yīng)用為二線治療方案，但國內(nèi)患者對前者接受程度低，而后者副反應(yīng)較明顯。胸腺肽作為免疫調(diào)節(jié)劑可誘導(dǎo)T細胞分化成熟并調(diào)節(jié)其多種功能，可針對T細胞免疫相關(guān)ITP起效，聯(lián)合中醫(yī)辨證論治，可起到增效減毒、減少復(fù)發(fā)等作用，針對正規(guī)激素治療無效或復(fù)發(fā)且不適于脾切除患者，兩者結(jié)合能代替免疫抑制劑及聯(lián)合化療方案等的應(yīng)用，取得良好療效。

胸腺肽中藥激素耐藥ITP周郁鴻

原發(fā)性血小板減少癥是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，多以全身皮膚黏膜紫癜為首發(fā)表現(xiàn)。在成人，ITP發(fā)病率約為5～10/10萬人口，女性高于男性，老年人（≥60歲）為其高發(fā)群體[2]。腎上腺皮質(zhì)激素作為本病首選藥物，初始緩解達70%，尚有25%～30%患者對正規(guī)激素治療無效[3]，持久完全緩解率僅約30%，多數(shù)患者會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。成人ITP二線治療方案包括脾切除和藥物治療，國內(nèi)患者對前者接受程度普遍較國外患者低，加之年老患者多合并心肺疾病，更限制了其在激素耐藥ITP患者中的應(yīng)用；后者主要包括免疫制劑（硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、全反式維甲酸等）、TPO、抗CD20單抗等，皆有不足[4]。

周郁鴻教授從事中西醫(yī)結(jié)合血液病臨床工作數(shù)十載，尤善于中西醫(yī)結(jié)合治療各種血液系統(tǒng)疾病，其以胸腺肽免疫調(diào)

節(jié)聯(lián)合中藥治療激素耐藥免疫性血小板減少癥，取得了良好臨床療效，現(xiàn)擇其經(jīng)驗介紹如下。

1　ITP發(fā)病機制

除外抗體介導(dǎo)的血小板破壞，T細胞介導(dǎo)的對巨核細胞和血小板的細胞毒作用導(dǎo)致血小板生成減少和破壞增加是ITP發(fā)病的主要機制之一[5]，其T細胞免疫狀態(tài)主要包括T淋巴細胞亞群變化和T淋巴細胞功能改變（與血小板反應(yīng)的T細胞克隆、Th細胞異常引起的自身反應(yīng)性B細胞產(chǎn)生抗血小板抗體、T細胞介導(dǎo)的細胞毒作用、T細胞凋亡抵抗）[6]。

2　中醫(yī)病因病機

根據(jù)其臨床特點，ITP屬中醫(yī)“血證”范疇，多因感受外邪、飲食不節(jié)、情志過極或久病勞倦，導(dǎo)致火熱熏灼、迫血妄行，氣虛不攝、血溢脈外或瘀血阻絡(luò)、血不循經(jīng)，從而發(fā)病。病機雖有寒熱虛實不同，但在疾病發(fā)展過程中往往可相互轉(zhuǎn)化。

3　臨床經(jīng)驗

周教授認為，對于正規(guī)激素治療3月以上療效不佳、出血情況不嚴重、拒絕或不適于切脾的免疫性血小板減少癥患者，可考慮予胸腺肽調(diào)節(jié)免疫，輔以中醫(yī)辨證論治、隨證施方，不失為除免疫抑制劑及單抗等藥物應(yīng)用外的一種良好選擇。

3.1胸腺肽

胸腺肽是從胸腺中提取出的一組活性多肽，目前已有多組研究表明[7-10]，胸腺肽可誘導(dǎo)淋巴細胞分化成熟為具有免疫功能的T淋巴細胞，調(diào)整CD4+/CD8+細胞比值，間接調(diào)節(jié)B淋巴細胞，從而調(diào)節(jié)和增強激素耐藥ITP患者機體免疫功能，發(fā)揮臨床療效。

3.2中醫(yī)辨證施治

周教授提出，ITP的病因病機存在氣虛、陰虛、火盛、血熱、瘀血、脾腎兩虛等不同病機，治療以補腎健脾、扶正兼治血最為常用；其中，激素耐藥ITP患者在長期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后，多因激素損耗氣陰而以陰虛癥狀尤為明顯，多可辨為氣陰兩虛型。“氣為血之帥”、“血為氣之母”，兩者互為因果,故需積極給予益氣滋陰之品,令氣陰生化有源、運行有序，方能阻斷病情發(fā)展，對于遷延不愈患者，當注重扶正祛邪，標本兼顧。臨床上多可選六味止血湯（黃芪、鱉甲、山海螺、紫草、茜草、鮮蘆根）聯(lián)合生血散（猴骨粉）為底方[11]，酌情加知母、黃柏清熱生津，或以生黃芪、麥門冬滋養(yǎng)氣陰等，紫癜明顯者可加三七、仙鶴草涼血止血，脾虛便溏者可入白術(shù)、山藥健脾益氣等。

4　醫(yī)案舉隅

患者，林某，女，20歲，初診日期：2015年04月05日。

患者3月前無明顯誘因下出現(xiàn)周身皮膚瘀點瘀斑，雙下肢為甚，至當?shù)蒯t(yī)院查血規(guī)示：PLT21*109/L；PAIgG陰性；骨髓常規(guī)示：巨核細胞數(shù)量增多，產(chǎn)板巨減少。該院診斷為免疫性血小板減少癥，予潑尼松（60mg/d）治療1月，患者血小板升至正常，但藥物減量后血小板下降明顯，予治療劑量潑尼松未見明顯療效，建議切脾，患者拒絕。刻診：患者牙齦少量出血，周身皮膚可見散在紫斑，神疲乏力，顴紅，手足心熱，盜汗，納呆，夜寐不安，大便偏干，平素月經(jīng)量多，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。血常規(guī)示：PLT44*109/L。四診合參，證屬氣陰兩虛，虛火灼絡(luò)。治當益氣養(yǎng)陰，清熱涼血。處方：黃芪30g，炙鱉甲15g，山海螺30g，紫草12g，茜草12g，生地黃9g，薏苡仁30g，太子參12g，知母12g，黃柏6g，仙鶴草15g，遠志9g，生甘草6g。日服一劑，分兩次溫服。另予生血散4.5g每日吞服。邁普新1.6mg+1mlNS，im，biw。

二診（2015年04月19日）：患者稍感乏力，周身瘀斑較前消退，汗出減少，納寐尚可，大便暢，舌邊尖紅，苔薄白，脈細。血常規(guī)示：PLT51*109/L。治予前方去生地黃、知母、黃柏、仙鶴草，減黃芪至20g，加玄參9g、女貞子9g。生血散及邁普新同前。

三診（2015年05月03日）：患者病情穩(wěn)定，諸癥退，舌淡紅苔薄白，脈細。血常規(guī)示：PLT62*109/L。治予前方去玄參、女貞子、遠志，加用淫羊藿9g，生黃芪20g。繼服生血散，停邁普新。隨訪三月，守方繼服，患者血小板升至正常。

5　臨證體會

周教授認為，激素耐藥免疫性血小板減少癥患者的首選治療方案并不局限于脾切除、免疫抑制劑、促血小板生成或是抗CD20單克隆抗體，若患者不適于切脾且出血程度不重，可選用胸腺肽調(diào)節(jié)免疫，針對細胞免疫這一發(fā)病機制起效，其在ITP的應(yīng)用前人已多有研究[12]，若聯(lián)合中醫(yī)辨證施治，則更能取得良好療效。而對于大劑量或長期激素應(yīng)用后的患者，氣陰兩虛應(yīng)為其主要病機，因此治療當以益氣養(yǎng)陰為先，藥用黃芪、山海螺、紫草、茜草、鱉甲等，現(xiàn)代藥理研究也表明黃芪具有免疫調(diào)節(jié)并促進巨核細胞成熟的作用[13]，紫草亦有防治止血、免疫調(diào)節(jié)之用[14]。但在臨床實踐中，仍需在此基礎(chǔ)上辨證論治，隨癥加減，不可拘泥一格。此外，若輔以“生血散”（猴骨粉）吞服補氣生髓，則收效更佳。

免疫性血小板減少癥是最為常見的出血性疾病，部分患者激素治療無效、對脾切除接受程度低，而免疫抑制劑帶來的副作用又無法忽視，那么選擇一個適合于這類患者的有效的治療方案就迫在眉睫，胸腺肽免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合中藥治療激素耐藥ITP即是一個新的思路。

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（2015-12-24收稿）

* 資助項目：浙江省中醫(yī)藥優(yōu)秀青年人才基金計劃（No.2015ZQ012）

** 通訊作者