王雪榕　賀　蘇　呂　波　崔志忠

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱　150036）

王克勤教授重用黃芪治療郁病的經(jīng)驗

王雪榕賀蘇呂波崔志忠

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱150036）

黃芪為補氣藥之首，其溫補之性對于因情志不暢、氣機郁滯的郁病屬慎用之品。但王克勤教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，郁病患者多素有氣虛之象，肝氣虛而無力條達疏泄致郁者并不少見。故運用張錫純補肝氣助調(diào)達之法，重用黃芪佐以理氣之藥而效。

郁病肝氣虛黃芪王克勤

王克勤教授（1941～），黑龍江省中醫(yī)藥科學院研究員、主任醫(yī)師，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會中醫(yī)心理學專業(yè)委員會名譽會長、國家中醫(yī)藥管理局《中國中醫(yī)藥年鑒學術(shù)卷》資深編委，國務院特殊津貼獲得者。從事中醫(yī)臨床、科研、教學50余年。多年來從事中醫(yī)心理學理論及臨床的研究，著有《中醫(yī)神主學說》、《中醫(yī)心理學》、《中醫(yī)心理學基礎理論》等。臨床擅長心身病、情志病等疑難雜癥的治療，筆者有幸就讀于王老研究生，隨診日久，對王老重用黃芪治療郁病頗有體會，加以整理，介紹如下。

郁病多因情志所傷而致，故屬于情志病范疇。郁病與肝密切相關(guān)，并涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)，是郁病的主要病機；七情過用，情志失調(diào)是導致郁病的重要病因。因此臨床治療，一般都以理氣開郁、調(diào)暢氣機、移情易性為法。但郁病有虛實之分，實者如肝郁氣滯，虛者如心脾兩虛，而虛實夾雜者尤為多見，如肝郁脾虛、腎虛肝郁等，故補法的合理運用在郁病的治療中也不可忽視。王老認為，郁病多為慢性病，病情遷延日久，虛實夾雜，故臨床診治不能只辨現(xiàn)證，而應從其病之發(fā)生發(fā)展過程來詳辨之，以明病之虛實標本，是因郁致虛，抑或因虛致郁。因郁致虛者，如木郁乘土之肝郁脾虛證，此乃先病肝郁之實，而后兼見脾虛之象。但王老在臨床中常見平素氣虛體弱、性格內(nèi)向者，往往無明顯誘因而發(fā)郁病，因而認為氣虛也可致郁。因此王老在臨床治療因虛致郁的郁病時，重用黃芪補肝氣，以增強疏泄條達之功，佐以養(yǎng)血柔肝、行氣活血之品，共奏益氣養(yǎng)肝，行氣解郁之效。

1　關(guān)于“肝氣虛”

1.1《內(nèi)經(jīng)》在理論上確立了“肝氣虛”的存在

因某些原因在中醫(yī)院校相關(guān)教材中未載“肝氣虛證”，故當今人們對“肝氣虛”的認識不足[1]，其實《內(nèi)經(jīng)》中早就有很多關(guān)于“肝氣虛”的論述。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的記載，肝氣在生理上，隨著年老而有漸衰的變化，如“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”（《靈樞·天年》）、“七八，肝氣衰，筋不能動”（《素問·上古天真論篇》）等；在病理上，肝氣變化有虛實兩端，如“肝氣虛則恐，實則怒”（《靈樞·本神》）等。對肝氣虛的見癥，除“肝氣虛則恐”外，還有如“虛則目無所見,耳無所聞”（《素問·臟氣法時論》）、“肝氣虛則夢菌香生草,得其時則夢伏樹下不敢起”（《素問·方盛衰論》）等。肝在五行為木而主生升，其肝氣的疏泄猶如木之條達?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩谡撃具\的作用時，明確指出有太過、不及、平氣之別。其平氣曰“敷和”，敷布肝木平和之氣；其太過曰“發(fā)生”，木氣盛而生發(fā)太過；其不及曰“委和”，肝木敷和之氣委屈少用?！叭伺c天地相應”是中醫(yī)學的整體觀念，故肝氣與木氣相應，也應有肝氣盛、肝氣虛的太過、不及變化。肝氣虛，如木氣之“委和”，其疏泄調(diào)達氣機的功能減弱，影響體內(nèi)諸氣的調(diào)和而易郁滯。

1.2后世醫(yī)家在臨床中總結(jié)出“肝氣虛”的方證

《內(nèi)經(jīng)》以降，歷代醫(yī)家在臨床上對肝氣虛的認識進一步深化。繼《諸病源候論》在《內(nèi)經(jīng)》基礎上，對其證候進行歸納外，在臨床還總結(jié)出很多治療肝氣虛的方藥，如《千金方》補肝湯、補肝散；《外臺秘要》調(diào)肝散；《太平圣惠方》防風散、白茯苓散；《圣濟總錄》蓽菝丸；《血證論》桂甘龍牡湯；《薛氏醫(yī)案》補肝散；《醫(yī)學衷中參西錄》升肝舒郁湯等。尤其是張錫純對肝氣虛證論之更詳，并總結(jié)出重用黃芪治療肝氣虛的經(jīng)驗。當代名醫(yī)秦伯未在《謙齋醫(yī)學講稿》“論肝病”中，也肯定了肝氣虛證的客觀存在，明確指出：“從整個肝臟生理來說，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱為體陰而用陽。故肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強的，應該包括氣血陰陽在內(nèi)，即肝血虛、肝陰虛、肝氣虛、肝陽虛四種”。

1.3“肝氣虛”臨床被忽視的原因探析

“肝氣虛”雖然在《內(nèi)經(jīng)》中早已確立，后世醫(yī)家也曾作為肝病的證候之一進行論治，但時至今日肝氣虛證已名存實亡。特別是此證未納入到中醫(yī)院校相關(guān)教材的肝病辨證體系中，以致使后學者誤認為諸臟之氣皆有虛實，惟肝氣只實無虛。陳家旭在1994年曾撰文[1]，探討了忽視肝氣虛證的原因，從肝臟的生理、病理及辨證和治療四方面進行了分析。在肝臟的生理方面，肝者風木之臟，以動為用，主生升，主疏泄，性喜條達而惡抑郁，故認為“往往在強調(diào)肝氣為用的生理特性時，忽視了肝氣不足的一面”。在肝的病理方面，因肝氣易郁易亢，故肝病多氣有余之實證，過分強調(diào)肝病多實少虛、多瀉少補，因而忽視了肝氣虛的存在。在辨證方面，肝氣虛證易被肝氣郁證所覆蓋、被脾氣虛證所淹沒，又易與肝陽虛證相混淆，故診斷較難，在肝氣多實少虛的思維定勢下，很容易將其忽略。在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》雖然制定了“虛則補之”的治療原則，但具體到肝病的治療，因片面理解了“木郁達之”的含義，對肝郁不舒不論虛實，一律運用疏泄之法，故也忽略了肝氣虛的存在。

1.4“肝氣虛”的臨床特點

《諸病源候論》將“肝氣虛”的臨床特點進行了歸納，曰：“肝氣不足，則目不明，而脅拘急筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將撲之”。這是基于《內(nèi)經(jīng)》基礎上的歸納。肝的生理特點是體陰而用陽，以氣血言之，血為陰而氣為陽，其肝體為陰，指陰血養(yǎng)肝；肝用為陽，指陽氣為用。此外，生升不及可見大氣下陷，“罷極”失司，可見筋弱無力等，據(jù)此可對肝氣虛進行辨證。陳家旭曾歸納總結(jié)了肝氣虛證的診斷要點[1]，錄此以供臨床參考：（1）具備氣虛見癥，如神疲乏力、氣短或懶言，舌胖或有齒痕，脈虛無力等。（2）情緒及思維活動的改變，如抑郁寡歡或煩躁不安，思維遲鈍、多夢善恐等。（3）肝之經(jīng)脈所部部位出現(xiàn)不適，如胸脅滿悶，喜引太息、少腹墜脹等。（4）女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。在本證診斷中，強調(diào)情志內(nèi)傷的致病因素和情志異常的外在表現(xiàn)，其發(fā)病特點以女性、中年居多，并應與肝氣郁結(jié)、脾氣虛、肝郁脾虛證等相鑒別。

2　關(guān)于黃芪補肝氣

黃芪性溫味甘，為補氣之要藥。其主要功效為補氣健脾、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利尿消腫、托毒生肌[2]?！侗静輩R言》曰：“黃芪，補肺健脾，衛(wèi)實斂汗，驅(qū)風運毒之藥也?！币蚺R床多用于治療肺氣虛、脾氣虛證，強調(diào)其補肺健脾的作用，故一般都認為黃芪歸肺、脾經(jīng)。黃芪的藥用歷史悠久，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就將其列為“上品”而稱其“補虛”，《本草綱目》也載其“為補者之長”，《藥性歌括四百味》則概括其作用為“氣虛莫少”，并未將黃芪視為補肺氣、脾氣的專藥?！侗静莘暝穭t明確指出黃芪“能補五臟諸虛”，故臨床運用除補肺氣、脾氣外，也可用于補心氣、補腎氣、補肝氣。

關(guān)于黃芪補肝氣，張錫純論之最詳?！夺t(yī)學衷中參西錄·黃芪解》曰：“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，以補肝原有同氣相求之妙用。愚自臨床以來，凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之覆杯即見效驗，彼謂肝虛無補法者，原非見道之言也[3]”。論中并附有若干驗案以證之。

3　重用黃芪治郁病

3.1郁病與肝氣虛

郁，指壅遏不通、郁結(jié)不舒的狀態(tài)，故曰：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也?！薄秲?nèi)經(jīng)》有木、火、土、金、水“五郁”之論；元·朱丹溪創(chuàng)立氣、血、痰、熱、濕、食“六郁”之說，此皆從病因病機而論。郁病，則是一個疾病的概念，又稱郁證。明·虞摶《醫(yī)學正傳》首先以“郁證”作為病名，包括情志、外邪、飲食等因素所致之郁。明之后則逐漸把情志之郁作為郁病的主要內(nèi)容，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端。”可見郁病有廣義狹義之分，《醫(yī)學正傳》所論郁病為廣義之郁，而狹義郁病則專指情志之郁。明代以后的醫(yī)籍中所記載的郁病，多指情志之郁而言，如葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》中所載，皆為情志之郁的狹義郁病，至今所言之郁病也如是。

肝主疏泄，調(diào)達氣機，與情志的調(diào)節(jié)密切相關(guān)，因此情志之郁多責之于肝郁不舒。疏泄功能為肝之用，肝用正常則氣機調(diào)達，情志舒暢；肝用失常則氣機郁結(jié)，情志不暢。肝用失常所致肝郁有虛實兩端，實者因情志過度超越肝的正常疏泄功能，肝失疏泄而致郁；虛者則因肝氣虛肝用不足，疏泄乏力而致郁，此為因虛致郁，本虛標實之證，不可與肝氣郁結(jié)之實證及因郁致虛的肝郁脾虛證混淆。因此郁病的臨床辨證，不可忽視肝氣虛。

3.2重用黃芪治療郁病的方劑組成及加減運用

重用黃芪治療郁病的方劑，以王老自擬“丹芪散”為主，佐以舒肝理氣之品組成。丹芪散是王老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)而成，方中重用黃芪50g為君，輔以丹參30g，佐以法半夏15g，曾作為院內(nèi)協(xié)定處方制成散劑供臨床應用。黃芪益氣，“為補者之長”（《本草綱目》）；丹參活血養(yǎng)血，“其功大類當歸、地黃、芎?、芍藥”（《本草綱目》）；半夏辛開散結(jié)，佐制重劑黃芪壅滯之弊。三藥相伍益氣活血，具有補而不滯之妙。因黃芪“能補五臟諸虛”（《本草逢原》），凡五臟因氣虛而血行不暢者，皆可用之。丹芪散加減用于肝氣虛之郁病的治療，更有新意。

3.4醫(yī)案舉偶

王某，女，52歲，2014年01月09日初診。

病人因“情緒低落反復發(fā)作3年，伴脅痛、恐懼8日”就診，病史：平素內(nèi)向，不喜言語。既往3年來每至10月份即感心境低落，周身疲乏，興趣減退，超聲各項檢查無異常。歲值更年，閉經(jīng)3年。病人8天前因精神刺激后出現(xiàn)抑郁、恐懼，伴脅肋隱痛為求中醫(yī)治療來診?，F(xiàn)癥：抑郁、恐懼、身疲乏力，脅肋隱痛，身體消瘦，食少納呆，胃脘疼痛，咽部不適。查體：血壓：130/80mmHg，舌淡紅白苔，脈稍沉弦。心理CT：抑郁、焦慮障礙96.8%；抑郁自評量表（SDS）：53（中度抑郁）；焦慮自評量表(SAS)：50（中度焦慮）。王老四診合參，從“肝氣虛則恐，實則怒”論治，治法：益氣解郁、疏肝寧心以養(yǎng)心安神，補肝氣之法，方用丹芪散加味：黃芪50g，丹參30g，半夏15g，白芍35g，甘草10g，元胡25g，柴胡15g,枳殼25g，生龍牡各40g，麥冬15g，焦三仙各15g，黃芩15g，熟地30g，枸杞20g，山芋20g，川楝子15g，香附20g，郁金15g，茯神20g。七劑，每日一劑，水煎服，分兩次服。二診：患者自訴精神癥狀有所改善，食納增，仍胃脘痛，但程度減輕，無其他不適。囑其繼服中藥以鞏固治療。

按語：本案例中黃芪用量至50g，主要考慮患者歲值更年，周身氣血不足，加之病程日久，肝氣虛而無力調(diào)達，進而出現(xiàn)疲乏無力、抑郁善恐之狀。故重用黃芪補益肝氣，黃芪性溫主升，雖為補氣之要藥，但與疏肝理氣藥配伍，不但不會滯礙氣機，反能增強肝氣疏泄的功能，從而調(diào)暢氣機，通達氣血。

4　體會

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活壓力的增加，郁病的發(fā)病率屢增不減。現(xiàn)代醫(yī)學將其歸屬于抑郁癥、神經(jīng)癥、強迫癥等的范疇。在中醫(yī)臨床治療中，多以“肝不可補”、“肝無補法”等理論為指導，采取“木郁達之”的疏泄，調(diào)達之法，認為疏肝理氣解郁療效頗佳，咸有補氣舒肝解郁之理念。如：張克運教授對于郁病治療的見解中提到重在疏肝理氣，佐以健脾[4]。王克勤教授擅長治療疑難雜癥，認為郁病應從整體觀來辨證論治，其應有虛實之分。并根據(jù)“久病多虛”的理論，及《靈樞·經(jīng)脈》中記載“肝所生病者……虛則補之”及“五臟六腑皆有補法”，提出以補肝氣為主治療郁病的基本治法。王克勤教授提倡辨病不可拘于古方及書本，應辨證的、靈活的看待疾病的發(fā)展過程。故將大劑量黃芪用于郁病虛證，特別是肝氣虛癥候的治療。現(xiàn)將思路提供于此，供各位同道參考。

[1]陳家旭.忽視肝氣虛證若干原因的探討[J].中醫(yī)研究，1994，9(7)：6-8.

[2]仝小林.仝小林黃芪重劑應用探究[N].中國中醫(yī)藥報，2010,28(12):05.

[3]張錫純．醫(yī)學衷中參西錄[M]．石家莊：河北人民出版社，1974，266.

[4]于月娟.楊俊紅.張運克.張運克教授治療郁病的經(jīng)驗[J].2014，29(3)：460-461.

（2016-01-15收稿）