朱忠才 夏春陽 鄭雅芳

（黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院·哈爾濱　150036）

解郁化瘀法治療久治不愈的三叉神經(jīng)痛的臨床體會(huì)

朱忠才 夏春陽 鄭雅芳

（黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院·哈爾濱150036）

久治不愈的三叉神經(jīng)痛大部分病例是由于病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而成。從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)上可以看出顏面部為肝膽經(jīng)脈循行之處，足少陽膽經(jīng)在頭面部的循行部位，相當(dāng)于三叉神經(jīng)第一，第二，第三支分布區(qū)域，足少陽膽經(jīng)受邪可以引起三叉神經(jīng)疼痛。故面痛之病，主要責(zé)之于肝膽功能疏泄失常，病久絡(luò)脈瘀阻而成。氣滯血瘀病機(jī)不解，病情反復(fù)發(fā)作。對(duì)久治不愈者，根據(jù)上述之機(jī)理采用解郁化瘀法從肝膽經(jīng)論治，解郁使肝膽氣機(jī)條暢，氣行則血行；化瘀使肝膽脈絡(luò)疏通，血行則氣暢。氣血運(yùn)行正常，疼痛易于祛除。

久治不愈的三叉神經(jīng)痛解郁化瘀法足少陽膽經(jīng)

三叉神經(jīng)痛是一種病因尚未完全明了的神經(jīng)疾患，其特征是在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)歷時(shí)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘的陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作的劇痛為特征的周圍神經(jīng)疾病，疼痛可由口腔或顏面的任何刺激誘發(fā)，是口腔頜面部較難治的疾病之一。屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”、“面痛”、“頭風(fēng)”病范疇。久治不愈的三叉神經(jīng)痛大部分病例是由于初次治療未能盡愈，或治療后又反復(fù)發(fā)作而成。在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)理論上，顏面部為肝膽經(jīng)脈循行之處。面痛主要由于肝膽疏泄失常，病久入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻而形成。如情志不暢，肝氣郁結(jié)；氣滯日久，瘀血停駐；或久病體虛，精血虧損等均可導(dǎo)致“不通則痛”的病理變化。臨床中西醫(yī)治療方法雖多，但療效不持久，致使病情遷延不愈，患者深感痛苦。筆者臨床二十余年，應(yīng)用盧芳教授的方法治療三叉神經(jīng)痛[1]，效速，可治愈的病例過半。對(duì)久治不愈者，從實(shí)踐中偶得：采用解郁化瘀法從肝膽經(jīng)論治，療效確切，現(xiàn)將偶得經(jīng)驗(yàn)的病例錄出，以供同道參考。

1　案三叉神經(jīng)痛合并膽囊炎

何某，女，47歲，2009年06月21日初診。該患者因三叉神經(jīng)痛于兩年前在我處治療，當(dāng)時(shí)應(yīng)用盧芳教授的方法，以風(fēng)火型三叉神經(jīng)痛治療而愈。今年復(fù)發(fā)，自行服用羊角沖劑，卡馬西平，甲鈷胺等。治療10余日未效。繼續(xù)在當(dāng)?shù)刭?gòu)買兩年前于我處開據(jù)的處方服用一周，亦未見效。即來我處，辯證先后治療20余日，病情有所減輕后，多次辯證調(diào)方，病情再無進(jìn)展，窮無他法。因患者近日膽區(qū)疼痛較重，影響進(jìn)食，經(jīng)超聲檢查診為膽囊炎，轉(zhuǎn)而治療膽囊炎，辯證為肝郁血瘀，膽胃失和。治宜解郁化瘀，利膽和胃。藥用：柴胡6g，桔梗9g，枳殼9g，桃仁9g，紅花6g，赤芍15g，白芍30g，牛膝6g，當(dāng)歸20g，雞內(nèi)金6g，半夏12g，竹茹15g，郁金20g，梔子15g，夏枯草20g。服藥5劑，疼痛減半，續(xù)10劑疼痛基本消失。同時(shí)，三叉神經(jīng)的疼痛也未再發(fā)作。共加減服用20劑，膽囊炎，三叉神經(jīng)痛均愈，隨訪一年未再發(fā)作。按：三叉神經(jīng)痛是常見的難治性疾病，鎮(zhèn)痛藥雖能速效，但只是控制一時(shí)疼痛的病情。五志過極，肝郁化火，風(fēng)火炎上，干犯頭面部經(jīng)脈，痛久入絡(luò)，引發(fā)本病。治療從肝膽經(jīng)入手，采用疏肝解郁，活血化瘀，通絡(luò)和胃之法。肝氣得舒，經(jīng)絡(luò)得通，一法兩病均愈。從此病例想到，三叉神經(jīng)痛的治療要考慮肝膽的問題。肝氣郁結(jié)，絡(luò)瘀不通可能是疼痛的主因。

2　案三叉神經(jīng)痛風(fēng)火型

韓某某，女，69歲，于2014年03月28日初診?；颊咴V近18年來反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)顏面抽掣樣劇痛，大笑及觸摸加重。持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，病情嚴(yán)重時(shí)波及右眼窩，曾在省級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診為“三叉神經(jīng)痛”，給予鎮(zhèn)痛藥物及封閉治療，效果不理想。后建議行神經(jīng)切斷治療，未進(jìn)行。近1個(gè)月來，病情加重，每日發(fā)作十余次，甚至洗漱、吹風(fēng)時(shí)均可誘發(fā)。今經(jīng)介紹來我院就診?？淘\：表情痛苦，神情緊張，左側(cè)顏面部因疼痛發(fā)作時(shí)反復(fù)揉搓，疼痛部位皮膚粗糙，散在有血痂，眶周暗黑，舌質(zhì)紫暗，舌苔黃，脈沉緊。診斷為三叉神經(jīng)痛。證屬血瘀內(nèi)熱型。治以活血化瘀，疏風(fēng)邪熱。藥用：川芎50g，石膏60g，菊花15g，水牛角25g，膽南星10g，蔓荊子45g，薄荷15g，柴胡6g，地龍15g，僵蠶15g，蜈蚣3條，全蝎5g，姜黃20g，每日1劑，水沖服。7劑后疼痛略有緩解，停藥一天后病情復(fù)發(fā)，并且出現(xiàn)胃部不適，伴有惡心、欲吐反應(yīng)。04月27日，二診，細(xì)查病情，患者自述年輕時(shí)經(jīng)常遇事易激動(dòng)，現(xiàn)今情緒能自行控制，但晨起口苦、口干，脅肋部不適伴有隱痛。轉(zhuǎn)從解郁化瘀，清熱瀉火法治療，方藥：柴胡9g，桔梗12g，枳殼9g，桃仁10g，紅花6g，赤芍20g，白芍30g，牛膝6g，當(dāng)歸10g，雞內(nèi)金10g，清半夏9g，竹茹25g，川楝子12g，甘草6g，龍膽草9g，黃芩20g，梔子20g，夏枯草10g，石膏60g，陳皮9g，l0劑后疼痛明顯緩解，未出現(xiàn)胃部不適反應(yīng)。三診，上方改川楝子為6g，再服15劑，以鞏固療效。隨訪1年余，未再出現(xiàn)發(fā)作。按：三叉神經(jīng)痛屬中醫(yī)“頭風(fēng)”范疇，好發(fā)于中老年人。肝膽?zhàn)鰷?，絡(luò)脈不通，雖從血瘀內(nèi)熱論治，并加全蝎、蜈蚣等蟲類搜逐之品，以加強(qiáng)息風(fēng)止痛，通絡(luò)止痛之力。但終因肝氣不舒，絡(luò)阻不通而罔效。轉(zhuǎn)從解郁化瘀，清熱瀉火之法，方見“柳暗花明”之效。

3　案三叉神經(jīng)痛肝郁胃熱證

張某，女，58歲，2012年04月21日診。右側(cè)面部陣發(fā)性燒痛伴牙痛反復(fù)發(fā)作5年余，一周前疼痛再次發(fā)作，自行服用去痛片，卡馬西平片，黃連上清丸，疼痛未見緩解反而加重，故來我院門診治療?？淘\：一周前因家庭瑣事引發(fā)右側(cè)面部呈電擊樣陣發(fā)性疼痛，持續(xù)兩到三秒不等，伴急躁易怒，口苦口粘膩，小便短少而黃，便秘，心情抑郁時(shí)加重。查體：面部紅赤、暗紅相間，牙齦紅腫，舌暗紅、苔黃膩，脈滑略數(shù)。診為三叉神經(jīng)痛，證屬肝胃郁熱，久病入絡(luò)。治以解郁化瘀，清瀉濕熱。方用柴胡6g，桔梗9g，枳殼9g，牛膝10g，桃仁12g，紅花9g，當(dāng)歸20g，赤芍15g，白芍30g，石膏60g，竹茹20g，干姜3g，黃連6g，黃芩15g，佩蘭10g，清半夏6g，龍膽草9g，梔子15g，玫瑰花9g，合歡皮20g。每日1劑，上方水煎450ml，日分3次服。每服150ml。藥后兩劑疼痛開始緩解，七劑盡，已基本不痛。加減服用20余劑而病告痊愈，隨訪2年未復(fù)發(fā)。按：本病主要由于情志不暢致肝氣郁結(jié)，肝郁化火，經(jīng)絡(luò)閉阻，脈絡(luò)失養(yǎng)所致，同時(shí)肝郁化火克伐脾土，脾虛痰濕不能運(yùn)化，進(jìn)一步阻遏氣機(jī)。治以解郁化瘀，清瀉濕熱。濕熱清，瘀滯通，絡(luò)脈不痛。

4　案三叉神經(jīng)痛伴體虛便秘

王某某，男，66歲，農(nóng)民。2013年l0月09日診。自述：15年前無明顯誘因出現(xiàn)右顴骨及鼻梁處不定時(shí)疼痛，未予重視，病情時(shí)而自行緩解。兩年后病情加重，經(jīng)當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院檢查診斷為“三叉神經(jīng)痛”，口服卡馬西平片，同時(shí)給予封閉治療，病情得以控制。自2012年始，病情逐漸加重，疼痛次數(shù)增多，疼痛程度加重，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，卡馬西平用量逐漸加大?，F(xiàn)癥見：形體消瘦，精神欠佳，右鼻唇溝變淺，口角略有歪斜，口唇周圍紫紅，納差，大便干燥，五、六天1次，小便量小、色赤，睡眠多夢(mèng)，舌薄白、苔滑膩，脈沉細(xì)。辯證為肝郁化火，氣虛絡(luò)瘀。治療解郁化瘀通下，益氣通絡(luò)止痛。方藥：柴胡9g，桔梗12g，枳殼9g，牛膝6g，桃仁15g，紅花6g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，白芍30g，山楂20g，半夏12g，竹茹20g，青皮10g，川楝子9g，延胡索10g，甘草3g，黃芩10g，佩蘭10g，大黃10g，芒硝（沖）6g，太子參20g，白術(shù)30g。每日1劑，上方水煎450ml，日分3次服。每服150ml。服用1劑后，腹痛，瀉下較多大便，7劑后，疼痛明顯緩解。上方依癥狀加減治療40余天，病獲痊愈，追訪至今身安體泰，疼痛未再?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)能參加各種體力活動(dòng)。按：本病屬于“面痛”范疇，其病位在肝膽，肝郁日久，氣滯不通，不通則痛；病久纏綿，勞累過度，氣血虛弱，經(jīng)脈凝滯不通，久之由經(jīng)入絡(luò)，郁久而絡(luò)脈失用，則見患側(cè)面部疼痛，陣發(fā)性劇痛如針刺，且纏綿難愈?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“…壯火食氣…”即里熱有消耗人體正氣的作用。消耗正氣亦會(huì)影響陽氣，故應(yīng)清泄里熱，清即意喻著補(bǔ)。故治以解郁化瘀通下，益氣通絡(luò)止痛入手，如此取得滿意的療效。

5　討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，《靈樞·經(jīng)脈篇》說：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸行手少陽之前至肩上，卻交出手三陽之后，入缺盆，其之者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。其之者，別銳眥，下大迎，合手少陽……下加頰車，下頸，合缺盆……”足少陽膽經(jīng)在頭面部的循行部位，相當(dāng)于三叉神經(jīng)第一，第二，第三支分布區(qū)域。足少陽膽經(jīng)受邪可以引起三叉神經(jīng)疼痛。肝膽互為表里，膽氣不舒，必將引起肝氣郁滯。五志過極，肝郁化火，風(fēng)火炎上，干犯頭面部經(jīng)脈，引發(fā)本病。同時(shí)，肝郁犯脾，脾失運(yùn)化生痰，或七情郁火，釀成痰火氣逆，上竄經(jīng)絡(luò)，閉阻不通，也可引發(fā)疼痛。正如《丹溪心法》所云：“頭痛多由于痰，痛甚者火也”。

三叉神經(jīng)痛多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是由于外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，內(nèi)有氣滯、血瘀、痰阻之患。筆者臨床多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，久治不愈的三叉神經(jīng)痛基本病機(jī)多為肝膽的氣郁及血瘀，外感之邪僅是誘因。七情內(nèi)傷，肝郁日久，氣失條達(dá)，氣滯則血行不利，血行遲緩而形成血瘀，甚則阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻不通。此時(shí)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯為發(fā)病的主要環(huán)節(jié)；肝郁化火克伐脾土，痰濕阻遏氣機(jī)，影響肝膽的疏泄之機(jī)；病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而成氣郁血瘀之病癥。追本溯源，脾虛乃肝郁所乘，郁久又絡(luò)阻不通，加之勞倦，飲食等諸多因素，使癥候虛實(shí)夾雜，病情纏綿難愈，疾病成瘀成虛?！捌鹩谟簦贸绅?，反復(fù)發(fā)作體變虛”，由此導(dǎo)致肝膽經(jīng)脈不通而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。

臨床上西醫(yī)治療以止痛、鎮(zhèn)靜為主，服用苯妥英鈉，卡馬西平，安定，輔助以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)；無水酒精封閉；手術(shù)切斷神經(jīng)等。初期效果尚好，反復(fù)發(fā)作后，病情遷延，效果變差；中醫(yī)治療本病，多從疏風(fēng)泄熱，溫經(jīng)散寒，活血化瘀，佐以通絡(luò)止痛之法。大部分病例確實(shí)能收到一定的效果，但病久治不愈者，氣血耗傷，經(jīng)絡(luò)不通，淤血內(nèi)駐。針對(duì)此病機(jī)，按“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，我們以疏肝解郁，活血化瘀為治療大法從肝膽經(jīng)論治。解郁化瘀湯方由四逆散、桃紅四物湯和溫膽湯化裁，四逆散透邪解郁，疏肝理脾，行氣寬胸，使得氣機(jī)條暢，清升濁降，病邪易于消散；桃紅四物湯旨在活血化瘀，通利經(jīng)絡(luò)，令血?dú)庹{(diào)和而疼痛自止；溫膽湯理氣化痰，清膽和胃，使痰熱得清，逆氣得降，中氣和順而有利于肝膽的疏泄。肝郁在理氣，瘀祛絡(luò)自通。全方共具解郁疏肝，化瘀通絡(luò)止痛之功。本方有澄本清源之意，由于藥證相符，切中病機(jī)，臨床應(yīng)用每獲良效。以此法加減治療久治不愈的三叉神經(jīng)痛，臨床每獲良效。且此法執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，便于臨床掌握應(yīng)用。

[1]盧芳.三叉神經(jīng)痛與中醫(yī)療法[M].黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1987：72-80.

（2016-03-01收稿）