裴玉芳　王孌　周晶　周娜

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·綜述與講座·

供應(yīng)室物品包裝材料及阻菌性能的研究進(jìn)展

裴玉芳王孌周晶周娜

消毒供應(yīng)室是醫(yī)院預(yù)防與控制感染管理的重要部門。滅菌過程中，無菌物品的包裝是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，其主要用于臨床診療物品滅菌前的包裝，避免物品經(jīng)過滅菌后在無菌存放和傳遞過程中受到細(xì)菌的污染，使滅菌物品到打開包裝使用時(shí)都能夠保持無菌狀態(tài)。良好的包裝材料能夠有效抵御微生物的入侵，并保持滅菌后物品的無菌狀態(tài)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和消毒滅菌技術(shù)的發(fā)展，消毒供應(yīng)室中滅菌包裝材料的種類也日漸豐富，不同種類的滅菌包裝材料在使用成本和技術(shù)等方面都有較大差異。為了盡可能降低醫(yī)院感染率和成本，合理正確的選擇并科學(xué)的應(yīng)用包裝材料是每個(gè)醫(yī)院供應(yīng)室值得關(guān)注的問題。本文基于此針對(duì)醫(yī)院供應(yīng)室滅菌物品的包裝材料種類及各類的阻菌效果、成本、優(yōu)缺點(diǎn)等研究現(xiàn)狀做出綜述，目的是總結(jié)醫(yī)院供應(yīng)室滅菌物品包裝材料的相關(guān)資料和發(fā)展動(dòng)向，為供應(yīng)室合理的選擇包裝材料、改革包裝技術(shù)提供理論支持，也將為臨床的實(shí)際工作提供有力保證和節(jié)省成本的依據(jù)。

消毒供應(yīng)室；滅菌；包裝材料；阻菌性能

消毒供應(yīng)室是承擔(dān)醫(yī)院各科室所有重復(fù)使用診療護(hù)理器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應(yīng)的部門。手術(shù)器械、侵入性醫(yī)療器械、敷料以及無菌物品的包裝和滅菌效果關(guān)系到醫(yī)療安全，是醫(yī)院預(yù)防與控制感染管理的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療器械、敷料和無菌物品從無菌程序結(jié)束到給患者應(yīng)用的時(shí)段中，物品的包裝對(duì)于其保持無菌狀態(tài)有著非常關(guān)鍵的意義。近年來滅菌技術(shù)飛速發(fā)展，無菌物品的包裝材料也向多元化轉(zhuǎn)變，對(duì)各種包裝材料的相關(guān)性能和阻菌效果的正確認(rèn)識(shí)，可以更好的節(jié)省成本，提高滅菌效果，延長(zhǎng)保質(zhì)期，為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量保駕護(hù)航。筆者對(duì)關(guān)于無菌物品包裝材料的文獻(xiàn)綜合分析如下。

1　滅菌物品包裝材料要求和種類

1.1滅菌物品包裝材料要求滅菌包裝材料要符合國(guó)家衛(wèi)生部2009年發(fā)布的針對(duì)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心所做出的WS310.1-2009的要求，還要符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ISO11607[1]中關(guān)于包裝材料、無菌屏障系統(tǒng)要求和成型、密封、裝配過程驗(yàn)證的要求[2]。對(duì)于包裝材料的特性，我們規(guī)定它既要便于滅菌過程，也就是有利于空氣和滅菌介質(zhì)(蒸汽)穿透，同時(shí)包裝內(nèi)的空氣和殘留物能夠順利排出，又要在放置、運(yùn)輸過程中有嚴(yán)密可靠的屏障功能，比如生物屏障功能、防滲透功能和防水功能[3]。除此之外，包裝材料還要有抗摩擦、抗張力、抗撕扯的功能，以防無菌物品在滅菌后再次受到污染[4]。

1.2種類滅菌物品包裝材料主要分為一次性包裝材料和可重復(fù)性使用包裝材料兩類[5]，前者包括紙塑包裝袋、醫(yī)用皺紋紙、無紡布；后者包括硬質(zhì)容器和純棉布類。

2　各種滅菌物品包裝材料特性

2.1一次性包裝材料

2.1.1紙塑包裝袋：紙塑袋是由醫(yī)學(xué)級(jí)紙和高分子聚酯-聚丙烯透明塑料薄膜熱合處理而成的專用包裝袋[6]。適用于醫(yī)院中小件、單件和使用頻率較低的器械的包裝。包裝方法是將待滅菌的器械和物品放入紙塑袋，用醫(yī)用封口機(jī)熱壓封住開口，要求密封寬度不少于6 mm，袋內(nèi)物品距離封口處不少于2.5 cm[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)目前應(yīng)用的紙塑包裝袋主要來自于美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、芬蘭進(jìn)口的，少數(shù)是國(guó)內(nèi)生產(chǎn)[8-10]。

相對(duì)于棉布、硬質(zhì)容器包裝材料來說，紙塑包裝有其特有的優(yōu)勢(shì)：①可視性：紙塑包裝一面是塑料膜，一面是紙，通過塑料膜可以看到袋內(nèi)的器械，紙的一側(cè)可以使蒸汽等滅菌介質(zhì)順利進(jìn)入。②阻菌能力強(qiáng)：國(guó)產(chǎn)紙塑包裝保存期可以達(dá)到3、6個(gè)月，進(jìn)口紙塑袋長(zhǎng)達(dá)6、12個(gè)月[11,12]。③成本節(jié)約：長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月甚至1年的有效期，大大減少了對(duì)器械反復(fù)進(jìn)行清洗和滅菌所造成的消耗，減少回收、發(fā)放以及維護(hù)的人力成本，即使單次包裝，紙塑包裝也顯示其節(jié)約成本的優(yōu)勢(shì)，趙文穎等[13]研究對(duì)比了紙塑包裝袋和棉布包裝的單日成本消耗，結(jié)果顯示紙塑包裝的成本是262.6元，而棉布包裝為438.5元，紙塑包裝比棉布包裝的成本低40.11%。④節(jié)約化信息管理：應(yīng)用電腦制表對(duì)無菌物品進(jìn)行信息化管理，對(duì)于使用紙塑包裝袋較多的科室(口腔科、手術(shù)室)來說，便于查對(duì)和交接，減少手觸摸次數(shù)，以防交叉感染[8]。紙塑包裝缺點(diǎn)：紙塑袋上化學(xué)指示點(diǎn)少，封口處裂開，包裝袋被銳器刺破以及濕包的出現(xiàn)。對(duì)于以上缺點(diǎn)應(yīng)采取的措施[14-16]是：①建議生產(chǎn)廠家能否在原有基礎(chǔ)上增加化學(xué)指示點(diǎn)或內(nèi)放指示卡，以便準(zhǔn)確判斷滅菌效果。②選擇紙塑包裝袋規(guī)格要與待包裝的物品大小匹配，封口前盡量排出袋內(nèi)空氣，袋內(nèi)物品距離封口處3～5 cm，密封口寬度1～2 cm，以保證封口嚴(yán)密，在封口時(shí)使用的封口機(jī)溫度要調(diào)試到185℃左右，溫度過高或過低均會(huì)造成封口的裂開。③對(duì)于穿刺針頭，建議將針頭別在折疊成三四層的紗布上火用硅膠管套上針頭，對(duì)于其他銳器(剪刀等)要用紗布包好，防止銳器刺破包裝袋造成污染。④存放間溫度、濕度都要控制在規(guī)定范圍內(nèi)，無菌紙塑包裝袋放在距離地面20 cm、墻壁5 cm，房頂50 cm的無菌壁櫥里。

2.1.2醫(yī)用皺紋紙:醫(yī)用皺紋紙是由木漿植物纖維蒸扎擠壓形成，纖維縱橫交錯(cuò)，多層疊加，形成致密彎曲多空的結(jié)構(gòu)，可有效阻止細(xì)菌進(jìn)入。主要用于手術(shù)器械、各種治療包器械、無菌洞巾以及覆蓋物的消毒滅菌[3]。與紙塑袋一樣，我國(guó)目前使用的皺紋紙主要是美國(guó)、法國(guó)進(jìn)口，部分是國(guó)內(nèi)生產(chǎn)[17,18]。

與棉布包裝相比，醫(yī)用皺紋紙有以下優(yōu)勢(shì)：皺紋紙纖維交錯(cuò)，形成的致密含有彎曲多孔排列的結(jié)構(gòu)能夠使高壓蒸汽、環(huán)氧乙烷等介質(zhì)滲透進(jìn)包裝內(nèi)，以100%的穿透率[19,20]，達(dá)到很好的滅菌目的。由于皺紋紙多孔的特殊結(jié)構(gòu)，微孔的孔徑不大于29 μm，是阻隔細(xì)菌進(jìn)入包裝內(nèi)的良好屏障，Arjo Wiggins公司對(duì)醫(yī)用皺紋紙做了細(xì)菌透過率的研究，結(jié)果顯示細(xì)菌滲透過濾高達(dá)98%，國(guó)內(nèi)學(xué)者也對(duì)全棉布和醫(yī)用皺紋紙細(xì)菌滲透過濾進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，前者滲透過濾只有8%～30%，而后者高達(dá)98%[21]，以上均體現(xiàn)出醫(yī)用皺紋紙較好的阻菌作用，可以使無菌包得到較長(zhǎng)時(shí)間的保存而不受污染。衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范規(guī)定一次性紙袋包裝有效期僅為1個(gè)月，而醫(yī)用皺紋紙包裝則長(zhǎng)達(dá)180 d[22]，也有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于滅菌后的醫(yī)用皺紋紙包裝，其儲(chǔ)存期30～210 d，而全棉布7～14 d[9,23]，以上說明醫(yī)用皺紋紙具有較長(zhǎng)的保存期，減少由于有效時(shí)間短造成過期包而增加再滅菌的工作量。對(duì)于其成本消費(fèi)方面，有學(xué)者做過相關(guān)研究，結(jié)果顯示醫(yī)用皺紋紙明顯低于全棉布，究其原因是醫(yī)用皺紋紙作為一次性的包裝省掉了清洗費(fèi)，由于保存期長(zhǎng)，可以減少器械清洗、滅菌的次數(shù)，較少運(yùn)輸、清洗、包裝的工作量和成本[24,25]。除此之外，醫(yī)用皺紋紙的紙質(zhì)比較柔軟，使用起來方便，且用后可以進(jìn)行無害化的處理，比較環(huán)保。皺紋紙以其出眾的阻菌效果，較長(zhǎng)的保存期，經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)勢(shì)，已被越來越多的醫(yī)院所應(yīng)用。

醫(yī)用皺紋紙包裝與其他類包裝材料相比，也有一些缺點(diǎn)：物理耐受能力較差，容易刺穿和撕裂，較大器材的包裝不適合應(yīng)用皺紋紙[21,26]。再有，醫(yī)用皺紋紙只適合預(yù)真空蒸汽滅菌法和環(huán)氧乙烷滅菌法，不適合下排氣蒸汽滅菌[27]。

2.1.3醫(yī)用無紡布:醫(yī)用包裝無紡布是一種由耐高溫聚烯烴纖維以及其他添加材料經(jīng)過高溫等多道工序制備而成。紡粘-熔噴-紡粘(SMS)無紡布是最常見的。是一種阻水和阻菌能力強(qiáng)，機(jī)械強(qiáng)度好、柔軟、微粒產(chǎn)生少的新型的合成材料。在臨床中廣泛應(yīng)用。

相比于全棉布，無紡布包裝有以下優(yōu)點(diǎn)：①便于滅菌蒸汽穿透，也有利于氣體排出，能夠達(dá)到很強(qiáng)的滅菌效果。②無紡布孔徑偏小，有很好的微生物屏障功能[28]。范旭暢等[29,30]用14種規(guī)格的醫(yī)用無紡布做阻菌試驗(yàn)，結(jié)果顯示，包層多和重量大的無紡布的阻菌效果較好。③醫(yī)用包裝無紡布在消毒滅菌后保存時(shí)間長(zhǎng)，在24℃溫度，70%濕度環(huán)境下，保質(zhì)期6個(gè)月[31]。王鵬遠(yuǎn)等[32]研究也發(fā)現(xiàn)，雙層無紡布包裝在滅菌后，冬春季節(jié)215 d，夏秋季節(jié)120 d。④與全棉布、皺紋紙和紙塑包裝相比，其消耗成本最低[25,33]。因?yàn)獒t(yī)用無紡布節(jié)省清洗、燙熨、清點(diǎn)、交接、運(yùn)輸、廢水處理等隱形成本消耗，減少棉塵脫落污染環(huán)境、物品所造成的人力和物力的成本消耗，減少過期包和器械的損耗，從而供應(yīng)室人員工作量得到減輕[34]。除此之外，醫(yī)用無紡布還具有阻燃、無毒性、無靜電的特點(diǎn)，由于具有疏水特性可以保護(hù)包裝材料免受液體浸潤(rùn)。

醫(yī)用無紡布也有一些缺點(diǎn)[35]：由于有時(shí)滅菌裝鍋不合理，使得滅菌包和鍋壁接觸造成融化。或是在器械裝包之前有就留有水分、滅菌柜蒸汽濕度大、烘干時(shí)間短、滅菌物品隨意擺放使得容器有積水所造成的濕包現(xiàn)象。再有就是工作人員在操作中對(duì)無紡布外層施加力度過大和取放方法不對(duì)所造成的物品破損。在工作過程中應(yīng)該對(duì)相應(yīng)的問題加以預(yù)防和避免。

2.2可重復(fù)性包裝材料

2.2.1硬質(zhì)容器:硬質(zhì)容器是不銹鋼或鋁合金，有可密封和可拆卸的容器蓋。容器底部和蓋子應(yīng)布滿小孔，既發(fā)揮微生物屏障功能，又有利于滅菌劑的進(jìn)入以及冷凝水、環(huán)氧乙烷等有毒滅菌劑的排出，待滅菌的物品放置在容器內(nèi)的網(wǎng)架。楊喜群等[36]報(bào)告了一種國(guó)外引進(jìn)的新型滅菌包裝材料-密閉式硬質(zhì)容器盒，有操作簡(jiǎn)單、提高滅菌效果和延長(zhǎng)儲(chǔ)存時(shí)長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。

在醫(yī)用包裝材料中，硬質(zhì)容器優(yōu)勢(shì)較多[37-40]：①其耐用性和長(zhǎng)期性價(jià)比高，在器械保護(hù)和細(xì)菌阻隔方面有長(zhǎng)足進(jìn)步。②它的密封和過濾裝置提供了穩(wěn)定的阻菌屏障，無菌有效期大于6個(gè)月，使過期包數(shù)量明顯下降，確?；颊呓】蛋踩＂凼强芍貜?fù)利用的材料，其使用壽命達(dá)15～20年，能夠減低包裝材料成本。④硬質(zhì)容器的質(zhì)地結(jié)實(shí)，比較耐用，能夠抵御外力的沖擊，在運(yùn)輸和儲(chǔ)存中有效防止器械受到損傷。

硬質(zhì)容器在使用中也出現(xiàn)一些問題：硬質(zhì)容器原料是鋁合金或是不銹鋼，容器質(zhì)量較大，這就會(huì)造成在搬運(yùn)過程中方法不當(dāng)造成人體力學(xué)傷害。首次購(gòu)置時(shí)需要資金的支持比較多，以及在重復(fù)滅菌過程中又會(huì)產(chǎn)生運(yùn)輸、清洗、消毒、滅菌等的成本的支出。滅菌前還要仔細(xì)檢查過濾器和鎖扣系統(tǒng)。滅菌后需要延長(zhǎng)干燥時(shí)間，避免濕包現(xiàn)象[41]。小孔分布在容器上，殘留氣體能夠徹底置換，這些小孔能夠使足夠的滅菌劑穿透以及冷凝水聚集在底部不容易排出，這些都是硬質(zhì)容器存在的潛在的危險(xiǎn)。周婭穎等[42]對(duì)手術(shù)器械滅菌中易出現(xiàn)冷凝水的問題做了對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)器械擺放方式，體積大的放置上層，體積小的放置下層，滅菌真空的干燥時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，均能有效的減少滅菌后冷凝水的殘留。

2.2.2純棉布類:純棉布是由140支紗制成，是我國(guó)醫(yī)療界最常用的無菌包裝，七成的醫(yī)院還仍在使用純棉布包裝[43]。我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范對(duì)純棉布包裝做了明確規(guī)定：純棉包裝布要符合GB/TI 9633的規(guī)定，還要是非漂白織物，除去四邊外其他部分不能有縫補(bǔ)，首次使用前要高溫洗滌，脫脂去漿、脫色，并且嚴(yán)格記錄使用次數(shù)，使用次數(shù)不應(yīng)超過50次。

純棉布的優(yōu)點(diǎn)：其順應(yīng)性良好且牢固，便于清洗和使用，柔軟性能，抗張力效果好，反復(fù)多次應(yīng)用，蒸汽穿透力強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

缺點(diǎn)：阻菌屏障能力差，法國(guó)Arjo Wiggins公司對(duì)純棉布包裝布和皺紋紙進(jìn)行細(xì)菌滲透過濾實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)純棉布細(xì)菌滲透過濾僅為8%～30%。純棉布類棉線呈規(guī)則狀排列，在多次洗滌后會(huì)變得老化，孔徑變大，密度降低，最后不斷消弱純棉布微生物屏障性能[44]。此外，純棉布在使用中會(huì)釋放棉塵，其造成空氣污染，且棉布的微絨粒易攜帶細(xì)菌，極易造成醫(yī)源性感染。再有就是純棉布包裝在滅菌后的保質(zhì)期也較其他包裝材料短，近為7～14 d，由此又會(huì)導(dǎo)致成本的消耗量增高[45]。因此，純棉布不應(yīng)單獨(dú)用于無菌物品的包裝，而應(yīng)將其作為防塵罩或單純外包裝使用。

綜上所述，為了醫(yī)療器械、敷料的包裝更好的管理，保證患者的安全，供應(yīng)室滅菌物品的包裝在方法、材料性能和阻菌性能等方面都做了很大改善，但有些包裝材料仍然有其局限性，在今后的應(yīng)用中，對(duì)各種包裝要取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互結(jié)合，爭(zhēng)取使得無菌物品保存時(shí)間更長(zhǎng)，阻菌效果更好，復(fù)消率更低，醫(yī)院耗材更合理，更好的為患者健康保駕護(hù)航。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.19.040

066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院

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