蔡容燕　吳少皎　李淑妮

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·護(hù)理研究·

鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒呼吸衰竭中的應(yīng)用及護(hù)理

蔡容燕吳少皎李淑妮

目的對(duì)比常頻機(jī)械通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣配合護(hù)理干預(yù)在治療新生兒呼吸衰竭的臨床效果。方法選取新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的新生兒呼吸衰竭患兒60例，患兒隨機(jī)分為觀察組31例和對(duì)照組29例。觀察組予鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣配合護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組患兒給予常頻機(jī)械通氣配合護(hù)理干預(yù)。觀察對(duì)治療前以及治療后2 d內(nèi)X線胸片檢查并評(píng)分、觀察患兒3 d存活率、2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、上機(jī)時(shí)間、肺出血的發(fā)生率。結(jié)果2組患兒用藥前及用藥后2 d內(nèi)后X線胸片評(píng)分均呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)，觀察組于治療后24 h下降明顯，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患兒3 d內(nèi)存活率：觀察組患兒存活率93.5%，高于對(duì)照組82.76%(P>0.05)。上機(jī)之后治療組的PCO2小于對(duì)照組(P>0.05)，PO2大于對(duì)照組(P<0.05)，pH值小于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺出血發(fā)生率以及上機(jī)時(shí)間均小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論常頻機(jī)械通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣配合護(hù)理干預(yù)均可有效的治療新生兒的呼吸衰竭，減少呼吸道的出現(xiàn)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣配合護(hù)理干預(yù)的短期療效更佳。

鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣；新生兒呼吸衰竭；常頻機(jī)械通氣；護(hù)理

呼吸衰竭是指由呼吸器官的病變、呼吸中樞引起的肺部氣體交換異常，引起機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留的一種呼吸性的生理功能障礙綜合征。該病嚴(yán)重威脅患者生命，尤其是新生兒的呼吸衰竭，該病是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中的危重急癥，是發(fā)展成兒童慢性肺疾病的主要原因，同時(shí)急性發(fā)作會(huì)使呼吸窘迫癥狀呈進(jìn)行性的加重，極易引起缺氧而出現(xiàn)死亡[1]。近年來，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣和常頻機(jī)械通氣已成新生兒科重要的治療方法，兩種方法均適用于患有急性肺炎、肺出血、I型和II型呼吸衰竭，休克和心力衰竭及低氧血癥等疾病的早產(chǎn)兒、嬰幼兒、新生兒、兒童，可以極大降低早產(chǎn)兒在治療后再次插管的幾率，在我國(guó)兩項(xiàng)治療方

式已經(jīng)在各大醫(yī)院NICU廣泛使用，是新生兒呼吸衰竭兩種最常用的機(jī)械通氣方式[2,3]。通過多年的臨床實(shí)踐，我們觀察在新生兒呼吸衰竭的治療過程中護(hù)理干預(yù)起著非常重要的作用，通過采用鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣配合護(hù)理干預(yù)可顯著改善患者的相關(guān)臨床癥狀，為探討鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣結(jié)合護(hù)理干預(yù)在新生兒呼吸衰竭中的臨床效果，本研究通過對(duì)比應(yīng)用常頻機(jī)械通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣結(jié)合護(hù)理干預(yù)的治療方式，觀察兩種治療方法的療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年1月至2015年10月NICU進(jìn)行監(jiān)控治療的患兒60例，患兒隨機(jī)分為觀察組31例和對(duì)照組29例。其中男28例，女32例；胎齡(33.6±0.9)周，出生時(shí)體重(1 896±342)g。所有患兒均診斷為新生兒呼吸衰竭。納入患者均表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，達(dá)到機(jī)械通氣的臨床適應(yīng)證，沒有禁忌證。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]對(duì)新生兒呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒，出生后24 h內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，明顯的進(jìn)行性加重的呼氣性呼吸困難，有呼吸間斷性暫停，有三凹征的臨床表現(xiàn)。胸片特點(diǎn)表現(xiàn)為肺部的渾濁、透明度減低、肺紋理增粗、肺部邊緣毛糙、有毛玻璃樣的改變、支氣管充氣。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重先天畸形的新生兒，重大臟器的嚴(yán)重疾病，如先天性心臟病、先天性腎功能不全等重大疾病。

1.4治療方法所有同意入組的新生兒病例均入院后安排進(jìn)入NICU進(jìn)行治療和觀察，所有患兒均給予靜脈營(yíng)養(yǎng)、維持機(jī)體內(nèi)的酸堿平衡，積極預(yù)防感染及抗感染治療，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥處理，該研究沒有脫落病例。對(duì)照組患兒在此基礎(chǔ)上給予常頻機(jī)械通氣。采用呼吸機(jī)(Drager生產(chǎn)的Babgjog8000Plus)，初始參數(shù)為：吸氧的峰壓為16～25 cm H2O，吸氧的濃度為60%～100%，呼氣末壓為4～6 cm H2O，呼吸頻率為40～60次/min，并根據(jù)具體的血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)進(jìn)行參數(shù)的調(diào)整，直至最后撤出呼吸機(jī)。觀察組患兒給予和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣，氣體流量控制在 4×呼吸頻率×潮氣量(5～8 L)。具體為采用塞式持續(xù)氣道正壓通氣儀(嘉美科技生產(chǎn)的CPAP-B)，初始參數(shù)為：呼氣末壓力為4～6 cm H2O，氧濃度為34%～51%，根據(jù)新生兒血?dú)夥治龊团R床表現(xiàn)，逐漸下調(diào)參數(shù)為2～3 cm H2O，氧濃度為21%～34%，直至最后撤出呼吸機(jī)。

1.5護(hù)理干預(yù)2組患者均給予護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患兒的年齡、體重選擇合適的硅膠鼻塞，使用透明敷料妥善固定，防止漏氣及脫落，固定前使用水膠體敷料保護(hù)皮膚，防止皮膚破損。有效的保持壓力是治療成功的關(guān)鍵，根據(jù)患兒的年齡、體重選擇適當(dāng)?shù)闹委熢O(shè)備，煩躁啼哭的患兒適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，對(duì)于在張口呼吸的新生兒可在口腔處覆蓋鹽水紗布，降低漏氣；密切觀測(cè)機(jī)械的各項(xiàng)指標(biāo)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，注意有無警報(bào)，迅速檢查原因；保持新生兒氣道的通暢，定時(shí)的清理鼻腔，排痰、預(yù)防繼發(fā)性感染，維持氣道黏膜的正常防御功能；呼吸衰竭的新生兒盡量避免經(jīng)口進(jìn)食，以防嗆咳，可以通過經(jīng)管道喂養(yǎng)，或通過靜脈營(yíng)養(yǎng)以保證患兒的熱量供應(yīng)；注意保暖，根據(jù)患者的體溫調(diào)整暖箱的溫度；做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防交叉感染，并積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證適當(dāng)?shù)膲毫?，避免壓力過高引起的氣胸，必要時(shí)給予胃腸減壓。另外2組患者給予以下護(hù)理干預(yù)：(1)基礎(chǔ)護(hù)理：因患兒常伴有神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能存在缺陷，神經(jīng)系統(tǒng)損傷，應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)其體溫的變化情況，對(duì)患兒的保暖，避免體溫出現(xiàn)較大的波動(dòng)，必要時(shí)置于暖箱中?？刹捎梦腹芑蛘哽o脈營(yíng)養(yǎng)病情較重而無法正常吸吮的患兒。(2)認(rèn)知護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)與患兒家屬積極地溝通，面對(duì)家屬的焦慮、緊張等情緒，根據(jù)不同家屬的具體情況講解疾病相關(guān)知識(shí)，最大限度地配合治療和護(hù)理，從而取得其信任。與家屬建立良好的關(guān)系，鼓勵(lì)其參與到康復(fù)計(jì)劃的制定中，使其認(rèn)識(shí)到自身在疾病治療中的作用，以積極地心態(tài)面對(duì)疾病。(3)觸覺刺激：護(hù)理人員應(yīng)每天對(duì)患兒進(jìn)行全身皮膚按摩，注意按摩前應(yīng)洗凈雙手、涂潤(rùn)膚油并溫暖后再進(jìn)行，以手指、指尖按摩、手心等面積較小的部位，通過全手掌以順時(shí)針方向按摩胸腹部和背部，以環(huán)形按摩四肢。(4)并發(fā)癥護(hù)理：常見的并發(fā)癥主要包括頭顱血腫、顱內(nèi)出血以及吸入綜合征等。護(hù)理應(yīng)盡可能減少對(duì)合并有顱內(nèi)出血患兒的刺激?；純簯?yīng)減少噪聲、抬高頭部，保持絕對(duì)的靜臥。對(duì)血腫的情況密切觀察，對(duì)于有頭顱血腫的患兒應(yīng)盡可能避免患處受壓，定時(shí)翻身和拍背，吸入綜合征的患兒應(yīng)注意保持氣道的持續(xù)通暢，患兒痰量較多時(shí)可給予體位引流、霧化吸入。注意保持臍部、臀部等皮膚的清潔干燥，對(duì)患兒口腔的護(hù)理，保持病房?jī)?nèi)的通風(fēng)、清潔和光照以預(yù)防感染。

1.6臨床胸片療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組患兒在機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣后2 d內(nèi)多次進(jìn)行拍片觀察，觀察組患兒在機(jī)械通氣前及應(yīng)用聯(lián)合藥物治療后2 d內(nèi)多次進(jìn)行胸部X線的檢查，按照以下4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：Ⅰ級(jí)為下肺葉出現(xiàn)細(xì)的顆粒陰影，記1分；Ⅱ級(jí)為在肺內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)點(diǎn)狀的陰影，而且具有分布均勻的特點(diǎn)，可見肺野不清晰，有毛玻璃樣的改變，支氣管充氣癥狀較重，記2分；Ⅲ級(jí)為肺內(nèi)的顆粒陰影增多，面積變大，肺紋理增粗，肺部邊緣毛糙，支氣管的充氣現(xiàn)象嚴(yán)重，面積更大，同時(shí)可看到心臟及膈面的模糊陰影，記3分；Ⅳ級(jí)為肺部的嚴(yán)重渾濁，肺野開始表現(xiàn)出白肺現(xiàn)象，支氣管充氣面積占3/4以上，且有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，心臟邊界無法識(shí)別，記4分[5]。

2　結(jié)果

2.12組新生兒X線胸片評(píng)分改變情況比較2組患兒用藥前及用藥后2 d內(nèi)后X線胸片評(píng)分均呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)，二者不同時(shí)點(diǎn)比較，觀察組于治療后24 h胸片評(píng)分明顯下降，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后6 h、48 h，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組胸片評(píng)分略低于對(duì)照組。見表1。

表1　患兒X線胸片評(píng)分改變比較情況　分，±s

2.22組新生兒3 d內(nèi)存活率比較通過3 d的早期存活率觀察以初步判定療效，結(jié)果顯示，觀察組患兒存活29例，有2例患兒出現(xiàn)肺出血死亡，存活率為93.5%；對(duì)照組的新生兒，有24例存活，死亡原因分析：腦出血1例，嚴(yán)重?cái)⊙Y3例，肺出血1例，存活率為82.76%，觀察組的存活率優(yōu)于對(duì)照組，但兩者相比較，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.32組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較觀察組與對(duì)照組上機(jī)前血?dú)夥治霰容^無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，上機(jī)之后治療組的PCO2小于對(duì)照組(P>0.05)，PO2高于對(duì)照組(P<0.05)，pH值小于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2　患兒治療效果比較　例

表3　2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較　±s

2.42組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、上機(jī)時(shí)間、肺出血發(fā)生率觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺出血發(fā)生率以及上機(jī)時(shí)間均小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、上機(jī)時(shí)間、肺出血發(fā)生率

3　討論

新生兒呼吸衰竭是最常見的新生兒危重癥之一，發(fā)病率在占新生兒的12%左右。不足月的新生兒發(fā)病率更高。由于多種因素導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)缺乏，同時(shí)患兒的肺部結(jié)構(gòu)發(fā)育也不完善，臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、皮膚青紫、出現(xiàn)三凹征等，是威脅生命的主要病因[6]。改善通氣和換氣功能是救治新生兒呼吸衰竭的主要方法，目的是為了保持患者能夠有效的呼吸，促進(jìn)通氣的的通暢，起到輔助呼吸的治療作用[7,8]。鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣是一種輔助通氣的方式，主要原理是在吸氧的同時(shí)通過持續(xù)的氣流產(chǎn)生氣道正壓，促使病變部位的肺泡保持開放狀態(tài)，減少功能性殘氣量的增加，回避了呼吸使肺泡早期的閉合，擴(kuò)大了氧交換面積，減少肺泡液體的滲出，可治療肺不張和肺內(nèi)分流的作用，從而改善換氣功能，從而提高了氧合能力[9]。已有研究發(fā)現(xiàn)，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣可以明顯提高肺通氣功能和換氣功能，提高氧飽和度和潮氣量，通氣量的提高使得病死率極大降低[10]；研究還發(fā)現(xiàn)其在增加胸腹部呼吸的協(xié)調(diào)性方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)，新生兒呼吸的有效性增強(qiáng)，可以減少氣管插管以及操作過程中相關(guān)病發(fā)癥的發(fā)生，效果顯著[11]。另外，護(hù)理干預(yù)在新生兒呼吸衰竭的治療中也發(fā)揮著重要的作用，通過密切的觀測(cè)病情的變化，起到預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)患者出現(xiàn)的危急癥狀做出及時(shí)的處理。

我們通過對(duì)納入NICU的呼吸衰竭新生兒進(jìn)行3 d 臨床監(jiān)測(cè)觀察，通過胸部X線變化和新生兒的死亡率初步得出，兩組患兒用藥前及用藥后2 d內(nèi)后X線胸片評(píng)分均呈逐漸下降趨勢(shì)，且觀察組于治療后24 h 較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，盡管二者治療后6 h、48 h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組胸片評(píng)分仍略低于對(duì)照組。結(jié)果表明常頻機(jī)械通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣結(jié)合護(hù)理干預(yù)的方法均改善了新生兒肺的通氣和換氣功能，提高呼吸的有效率，后者在24 h內(nèi)作用效果優(yōu)于前者，但48 h后二者效果相當(dāng)。通過3 d的早期存活率觀察以初步判定療效，結(jié)果顯示，觀察組患兒存活29例，有2例患兒出現(xiàn)肺出血死亡，存活率為93.5%；對(duì)照組的新生兒，有24例存活，死亡原因分析：腦出血1例，嚴(yán)重?cái)⊙Y3例，肺出血1例，存活率為82.76%，觀察組的存活率優(yōu)于對(duì)照組，但兩者相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣結(jié)合護(hù)理干預(yù)可能更適用于新生兒呼吸衰竭，然而尚需擴(kuò)大樣品量進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究所納入的所有患兒均為早產(chǎn)兒，胎齡均在30～34周，達(dá)到新生兒呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)接受分組治療。觀察組采用的是國(guó)際上標(biāo)準(zhǔn)治療方式鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣結(jié)合護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組采用常頻機(jī)械通氣方式結(jié)合護(hù)理干預(yù)，兩種通氣方式相比，鼻塞式持續(xù)氣道通氣克服了氣管插管，保持了氣道的完成性，減少了創(chuàng)傷性，氣道防御機(jī)制破壞大大減少，感染相對(duì)減少，同時(shí)還增加了新生患兒的舒適度，從而改善肺泡的氣體交換，提高了治療效果[12]。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用不同通氣方式結(jié)合護(hù)理干預(yù)治療新生患兒呼吸衰竭，在上機(jī)之前2組新生兒的氧飽和度PO2、二氧化碳飽和度PCO2、pH值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，上機(jī)后2組的以上各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯的改善，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于常頻機(jī)械通氣的方法氣管插管后下呼吸道通氣導(dǎo)管直接與外界相連，通氣阻力與鼻塞式通氣起到正壓通氣相比較小[13,14]，因此氣體交換快，觀察組PCO2小于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，PO2大于對(duì)照組，pH值小與對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。氣體導(dǎo)管對(duì)新生患兒的刺激較大，容易出現(xiàn)煩躁導(dǎo)致的過度通氣[15]，觀察組肺出血發(fā)生率低于對(duì)照組，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率要低于對(duì)照組，究其原因主要是由于常頻機(jī)械通氣，下呼吸道與外界形同，病原體容易到達(dá)肺部，反復(fù)的吸痰也容易將病原體帶入肺部中；而且呼吸道的防御功能遭到破壞，因此容易造成肺部的感染。

綜上所述，通過兩種不同的通氣方法結(jié)合護(hù)理干預(yù)對(duì)新生兒呼吸衰竭的治療發(fā)現(xiàn)，常頻機(jī)械通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣均可有效的治療新生兒的呼吸衰竭，減少呼吸道的出現(xiàn)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

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