劉小發(fā) 劉建平 杜艷茹 白海燕 毛宇湘

李佃貴從濁毒論治慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生

劉小發(fā) 劉建平 杜艷茹 白海燕 毛宇湘

本文介紹了李佃貴教授對慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的治療經(jīng)驗,在傳統(tǒng)中醫(yī)對本病認識的基礎(chǔ)上,李佃貴教授提出濁毒內(nèi)蘊是本病的重要病機之一。臨床上既重視辨癥與辨證的有機結(jié)合,將本病復雜的臨床表現(xiàn)歸納為痛、脹、痞滿、寒、呆、噯、燒、瀉、秘九癥,并分證論治,又重視宏觀和微觀的結(jié)合,參考胃鏡、病理等,運用現(xiàn)代中藥藥理成果綜合論治。

慢性萎縮性胃炎; 腸上皮化生; 名醫(yī)經(jīng)驗; 李佃貴

慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜上皮和腺體萎縮,數(shù)目減少,胃黏膜變薄,黏膜基層增厚為主癥的消化系統(tǒng)疾病;腸上皮化生是指胃黏膜上皮轉(zhuǎn)變?yōu)楹信羶?nèi)特細胞或杯狀細胞的小腸或大腸黏膜上皮組織,腸上皮化生是胃黏膜損傷的一種指標,也是慢性萎縮性胃炎的重要上皮變化[1],慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生被普遍認為是一種胃癌前病變,所以日益受到人們的重視,李佃貴教授認為慢性萎縮性胃炎及其癌前病變應從濁毒論治。濁毒多由脾胃運化失司,水液代謝失常,聚濕生濁,遷延日久而成。脾胃為后天之本,氣血生化之源,而飲食不節(jié)(不潔),或情志不舒,皆可導致脾胃運化水谷之功能失司,水反為濕,谷反為滯,濕滯日久則生濁邪,葉天士謂“濕久濁凝”,濁邪日久不解而生濁毒,濁毒不唯傷胃陰,更阻胃絡(luò),導致胃體失于濡養(yǎng),胃腺萎縮,并在此基礎(chǔ)上變生惡病。慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的主要病理改變?yōu)?胃黏膜由桔紅色變?yōu)樯n白色;黏膜變薄,血管顯露;腺體廣泛萎縮破壞,出現(xiàn)腸上皮或假幽門腺化生的還可見黏膜顆粒狀隆起,皺壁粗大[2]。這些病理變化,也在一定程

度上驗證了以上所述的發(fā)病機理。

1 辨癥和辨證相結(jié)合

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的一大特色,但是李教授認為對慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的治療,既要重視辨證,又要重視辨癥。本病臨床表現(xiàn)復雜多樣,根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,李佃貴教授總結(jié)出了慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的九個主要臨床癥狀,即痛、脹、痞滿、寒、呆、噯、燒、瀉、秘,九癥可單獨出現(xiàn),也可幾癥同時出現(xiàn)。每個癥的病機各不相同,或氣滯、或血瘀、或濁毒內(nèi)蘊、或胃陰虧虛。對于就診患者,首先要明確其主證,然后再辨證論治其主證,方能標本兼治,效如桴鼓。

1.1 痛癥

李教授認為痛之產(chǎn)生,不外二因,一為不通,二為不榮,不通者,或氣滯,或血瘀,或濁毒內(nèi)蘊;《內(nèi)經(jīng)》曰:“木郁之發(fā),民病胃脘當心而痛?！痹t(yī)家危亦林在《世醫(yī)得效方·大方脈雜醫(yī)科》中認為“憂氣、喜氣、驚氣、怒氣”皆可致“心腹刺痛,不能飲食”[3]。葉天士云“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”,不榮者多為胃陰虧虛?！杜R證指南醫(yī)案》提出此病多因“胃汁之枯”“平昔液衰”致病,亦有用藥不當耗傷胃津而致胃脘痛者[4]。氣滯之痛,多為脹痛,牽及胸脅,遇怒痛甚,治以自擬二胡湯為主,藥物包括柴胡、延胡索、白術(shù)、白芍、青皮、陳皮等;血瘀之痛,痛處多固定,如針刺刀割,夜晚明顯,治以失笑散和丹參飲為主;另外李教授在多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,創(chuàng)造性地提出濁毒的概念,并認為濁毒內(nèi)蘊是慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的主要因素之一,濁毒多是由于脾胃運化水濕功能失調(diào),濕濁聚積中焦日久化熱所成,常夾痰夾瘀,病勢纏綿,濁毒內(nèi)蘊,胃脘疼痛,常伴嘈雜灼熱,大便不爽,治以自擬化濁解毒湯,藥用茵陳、黃連、蒲公英、藿香、黃芩等。胃陰不足,不榮則痛,多為隱痛,饑不欲食,舌紅少津,方用自擬養(yǎng)陰消萎湯,藥用沙參、麥冬、石斛、天花粉、白芍、玄參等藥物。

1.2 脹癥

李教授認為脹癥之因,不外有二,一者肝氣郁結(jié),憂思郁悶,情志不暢,致肝失疏泄,胃失和降,發(fā)為脹滿,情志不遂多為誘因,脹滿多牽及胸脅,脈多見弦象。治以疏肝理氣,和胃消脹,多以柴胡舒肝散為主方加減;二者濁毒瘀阻,濁毒內(nèi)蘊,夾痰夾瘀,中焦氣機不暢發(fā)為脹滿,多夜間加重,怕冷,面色暗滯,治以化濁解毒,行瘀消脹,藥選茵陳、黃連、川芎、延胡索、三七粉、丹參、全蝎等。

1.3 痞滿癥

張景岳謂“痞者,痞塞不開之謂;滿者,脹滿不行之謂。蓋滿則近脹,而痞則不必脹也”[5],將痞滿分開論述,并各分虛實論治。李教授臨床亦將兩者分開論治,痞者多因脾胃虛弱,濕濁中阻,致脾胃升降失司,治當攻補兼施,但是李佃貴教授臨床上不喜用人參、黨參等純滋補之品,認為“脾少真虛,多為濕困”,故恐滋膩礙脾、中焦壅滯脹滿,反助病邪。而喜白術(shù)、蒼術(shù)合用,正如張志聰《本草崇原》云:“凡欲補脾,則用白術(shù);凡欲運脾,則用蒼術(shù);欲補運相兼,則相兼而用。”[6]常以白術(shù)、茯苓、砂仁、紫豆蔻等健脾扶正,石菖蒲、茵陳、黃連、藿香、佩蘭、半夏等芳香化濁,燥濕消痞;而滿之為癥,多為脾虛中焦氣機不暢,治以健脾行氣為主,藥用白術(shù)、半夏、枳實、川厚樸等。

1.4 寒癥

萎縮性胃炎伴腸上皮化生的患者多胃部畏寒,甚至全身畏寒,此時尤應當辨別是真寒還是假寒,真寒者,蓋因日久脾腎陽虛,不能溫煦,多精神萎靡,小便清長,苔多白膩,脈多遲緩,切診腹部,皮溫偏涼,假寒者,精神狀況尚可,多大便黏膩,小便黃赤,苔多黃膩,脈多弦滑有力,皮溫多正?；蚱珶?《素間·六元紀大論》云:“動復則靜,陽極反陰?！崩罱淌谥^真正的脾腎陽虛臨床少見,多為濕熱濁毒內(nèi)蘊,阻遏氣機,陽氣不能覆布而出現(xiàn)的假寒證,此時若妄投溫補,常常加重病情,并以暖氣管道為例,濁毒即管道中之污垢,非鍋爐不燒,而是污垢積塞,管道不同所致。所以用芳香苦寒之藥化濁、燥濕、解毒才是治本之法,常用大量苦寒之藥,藥用藿香、佩蘭、茵陳、黃連化濁解毒,全蝎、蜈蚣走竄性強,以通經(jīng)絡(luò)而使陽氣得以覆布,如患者畏寒較為明顯,則可稍加干姜、肉桂等反佐。需要指出的是寒因寒用必須以黯紅或紅色舌,黃膩或黃厚膩舌苔,脈象多弦滑為用藥依據(jù)。

1.5 呆癥

呆者,即納呆,或謂“胃納呆滯”,指患者不欲飲食或進食后有飽滯之感,甚則厭食,是一種臨床常見的脾胃病癥狀。呆癥的出現(xiàn)大致有三種:一為飲食不節(jié),宿食停滯,癥見納呆腹脹,噯腐吞酸,

舌苔厚膩,脈弦,治以消食導滯,調(diào)和脾胃,藥用枳實、大黃、白術(shù)、雞內(nèi)金等;二為情志所傷,肝郁反胃,癥見納呆噯氣,善太息,脈象多弦治以疏肝理氣開胃,藥用香附、青皮、柴胡、香櫞、佛手等;三為濕濁困阻,癥見納呆口黏,身重倦怠,治以化濁運脾,順氣寬中,藥用陳皮、半夏、茯苓、佩蘭、砂仁、紫豆蔻等。

1.6 噯癥

李教授認為噯氣當從以下三個方面論治:一是氣機郁滯,胃氣上逆,發(fā)為噯氣,隋·巢元方《諸病源候論·噫噯候》云:“谷不消,則脹滿而氣逆,所以為噫而吞酸?！盵7]《類證治裁》云:“肝木性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆,為噯、為脹、為嘔吐、為暴怒脅痛、為胸滿不食、為飧食泄……皆肝氣橫決也?！盵8]治以順氣解郁,和胃降逆,藥用旋覆花、代赭石、木香、烏藥、半夏、紫蘇梗等。二是痰火濁毒犯胃,胃失和降,《丹溪心法·噯氣》認為噯氣是因“胃中有痰火”。多伴見口臭煩渴,脘腹?jié)M悶等,治以化濁解毒,和胃降逆,藥用茵陳、黃連、藿香、紫蘇葉、陳皮、竹茹等。三是心火上炎,《素問·宣明五氣篇》云“五氣所病,心為噫”,多伴見心煩、失眠、尿赤等癥,心火上炎,母病及子,治以開心氣、清心火,藥用石菖蒲、遠志、郁金等。

1.7 燒癥

燒即燒心,又名“嘈心”“嘈雜”,即患者感到胸骨后或胃脘部燒灼感,李教授認為臨床上此癥的出現(xiàn)大約有三端:一為飲食不節(jié),痰火熱盛為患,《壽世保元·嘈雜》云:“夫胃為水谷之海,無物不受。若夫濕面魚腥、水果生冷,以及烹飪不調(diào),黏滑難化等物,恣食無節(jié),朝傷暮損,而成清痰稠飲,滯于中宮,故為嘈雜噯氣吞酸痞滿。甚則為翻胃膈噎?！瓕嵦祷鹬疄榛家??！盵9]熱盛者或胃火過盛,多伴見牙齦腫痛,便干溲赤,治以清熱解毒,方用石膏、黃連、梔子等?；驗闈岫咀栉?多伴口黏肢困,大便黏膩不爽,治以化濁解毒。藥用藿香、佩蘭、薏苡仁、砂仁、紫豆蔻、滑石、茵陳、黃連等;二為肝火犯胃,《周慎齋醫(yī)學全書》曰:“嘈雜,是脾虛肝火得以乘聚也?！盵10]多以丹梔逍遙為主方加減治療;三為陰血不足,《景岳全書·雜癥謨·嘈雜》“……又有誤用消伐等藥,以致脾胃虧損,血少嘈雜,中虛則煩雜不饑,脾弱則食不運化,此宜專養(yǎng)脾胃……”[5]陰虛所致的燒心,多隱隱灼痛,似饑而不食,心煩少寐,舌質(zhì)少津,治以滋陰潤胃,藥用百合、烏藥、沙參、麥冬、五味子、烏梅等。

1.8 瀉癥

瀉癥的出現(xiàn),不外有三端,一是食滯腸胃,《素問·痹論》:“飲食自倍,腸胃乃傷?！卑橐妵喐趟?瀉下糞便臭如敗卵,舌苔垢濁或厚膩,治以消食導滯,藥用神曲、山楂、萊菔子、雞內(nèi)金、半夏、茯苓、陳皮等;二是濕熱下注,《素問·太陰陽明論》“濕勝則濡泄”,《素問·至真要大論》“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”,伴見瀉下急迫,或瀉而不爽,肛門灼熱等,治以清熱燥濕,條暢氣機,藥用葛根、黃芩、黃連、白頭翁、芍藥、敗醬草等;三是脾胃虛弱,巢元方《諸病源候論》“腹內(nèi)腸鳴而泄利,此由脾胃氣虛冷故也”,《景岳全書》“泄瀉之本,無不由于脾胃”“飲食不節(jié),起居不時,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污下降而瀉利作矣”[5]。泄瀉多是由于脾胃氣虛,陰寒內(nèi)盛,水谷不得運化,清濁混雜而下,而發(fā)生腸鳴、泄瀉?；蚱⑻撉尻柌簧?發(fā)為泄瀉,伴見完谷不化,遷延反復,神疲倦怠等,治以健脾益氣,升陽止瀉,藥用人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮子肉、茯苓、薏苡仁、砂仁等。日久脾虛及腎,脾腎兩虛,則見五更瀉,治以四神丸加減。

1.9 秘癥

秘癥有虛實,實者或因氣機郁滯,《癥因脈治·大便秘結(jié)論》提出:“諸氣怫郁,則氣壅大腸,而大便乃結(jié)。”[11]或因火熱內(nèi)結(jié),劉完素謂:“陽氣怫郁”則“結(jié)滯壅塞而氣不通暢,所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也”,致腸腑氣結(jié),發(fā)為便秘,治以順氣導滯或清熱瀉火,藥用川厚樸、枳實、大黃、檳榔、蘆薈等;或肝氣不舒,葉天士《臨證指南醫(yī)案》中載有“多郁多怒,諸氣皆閉,腸胃不司流通”[4],治當通氣降氣,厚樸三物湯加減治療。虛者或因氣虛推動無力,或以液虧而舟不能行,竇材《扁鵲心書·便閉》云:“老人氣虛,及婦人產(chǎn)后血少,致津液不行,不得通流,故大便常結(jié)。”[12]補氣通便,藥用黃芪、白術(shù)等,養(yǎng)陰通便,藥用當歸、瓜蔞、火麻仁、柏子仁、郁李仁、肉蓯蓉等。

2 宏觀與微觀相結(jié)合

所謂宏觀,即指傳統(tǒng)意義上的望聞問切,微觀即是指借助現(xiàn)代的高科技儀器所獲取的信息。臨

床上,李教授既反對一味照搬西醫(yī)西藥、“唯西為上”的做法,也反對置現(xiàn)代高科技于罔聞,操古方以治今病的所謂“純中醫(yī)”,認為當代中醫(yī)正確的做法應該是“衷中參西”“中體西用”。要善于借鑒現(xiàn)代一些先進的醫(yī)療器械,并指出胃鏡、病理其實都是望診的延伸。除了對患者進行傳統(tǒng)意義上的望聞問切,還應該參考胃鏡、病理等,方能更準確地抓住疾病的本質(zhì),取得滿意療效。

本病從宏觀的外在表現(xiàn)而言,既有胃脘隱痛、痞脹、舌苔黃膩、舌下脈絡(luò)瘀紫增粗或迂曲、脈弦等血瘀氣滯痰凝之癥,又有面色無華、形瘦神疲、短氣乏力等脾胃氣虛之狀。而結(jié)合微觀辨證,胃鏡下可見胃黏膜蒼灰色,且色調(diào)不均勻,大片蒼白區(qū),組織缺血缺氧,進而胃黏膜層萎縮變薄,恰似中醫(yī)學所謂“痿者萎也”,氣血不足,胃絡(luò)失養(yǎng),萎弱不榮,當為脾胃氣虛之象;胃黏膜變薄后血管隱現(xiàn),胃固有腺體明顯萎縮,甚至消失的同時,又可見胃黏膜充血水腫,以及在萎縮黏膜上并發(fā)胃小凹上皮細胞增生,導致局部黏膜層反而變厚,呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀凸起的萎縮性胃炎形成,這又與痰濕濁毒瘀血內(nèi)阻的中醫(yī)病機相吻合,如此便會對疾病的本質(zhì)有更準確的把握。并且有研究發(fā)現(xiàn)各證型的內(nèi)鏡下胃黏膜各有特點,脾胃虛寒型胃黏膜相可見:胃黏膜紅白相間,以白為主,絲狀血管可見;也有相當部分胃黏膜紅白相間,以紅為主,或花斑樣改變,為散在均勻的小紅點,且有黏膜水腫,以胃小彎明顯。肝胃不和型胃黏膜相可見:胃黏膜明顯萎縮,紅白相間,線狀發(fā)紅或小片狀改變,常呈斑樣充血,線狀充血可常見于黏液斑,局部或大片發(fā)紅,可見小丘疹狀隆起,頂部有臍狀凹陷。胃陰虧虛型胃黏膜相可見:胃黏膜多呈灰暗色,深淺不一,萎縮范圍可以是彌漫的,也可以是局限的,皺壁變細或消失,胃液分泌量少,呈龜裂樣改變,黏膜表面粗糙不平,可透見黏膜小血管網(wǎng)[13]。

臨床上患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃黏膜灰白伴糜爛,有新鮮出血點加苦參、蒲公英、仙鶴草、三七粉清熱燥濕、涼血止血;伴膽汁反流加白及、蒲公英、紫蘇梗;輕度腸上皮化生、不典型增生者用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮;中度腸上皮化生和不典型增生屬中度者用黃藥子、白英;不完全型大腸上皮化生和重度不典型增生或疑為癌變者藥用三棱、皂角刺、王不留行,甚或用全蝎、蜈蚣、虻蟲等蟲類藥防癌抗癌;幽門螺桿菌陽性予苦參、蒲公英、白花蛇舌草抑菌。病程日久,久病入絡(luò)加用全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥;胃黏膜灰白、黏膜變薄、分泌物減少,固有腺體減少,可加當歸、丹參、川芎、紅花活血止痛,改善黏膜血供。真性無酸者,可加烏梅、五味子、石斛等。胃腸鋇餐造影胃張力低下,蠕動緩慢,加枳實、厚樸、瓜蔞、炒萊菔子等。

總之,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生,病機復雜,多虛實夾雜,癥狀變化多端,臨床上既要辨清主癥,又要辨準主證;既要以中醫(yī)理論為指導遣方用藥,又要結(jié)合現(xiàn)代儀器以更好地認清疾病本質(zhì),運用中藥現(xiàn)代藥理研究成果增強療效。另外本病多病程較長,患者思想壓力較大,多有焦慮、煩躁等不良情緒,要予以合理疏導,配合藥物治療,方能取得滿意療效。

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Discussion of treating chronic atrophic gastritis with intestinal metaplasia based on Zhuodu theory by LI Dian-gui

LIU Xiao-fa,LIU Jian-ping,DU Yan-ru,et al. Department of Spleen and Stomach Diseases,Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shijiazhuang 050011,China

MAO Yu-xiang,E-mail:maoyuxiang88@sohu.com

This article introduces the clinical experience of Professor LI Dian-gui treating chronic atrophic gastritis(CAG)with intestinal metaplasia.Professor LI suggests that internal stasis of turbidity and toxicity is one of the main causes of CAG with intestinal metaplasia,based on traditional Chinese medicine (TCM)understanding of the disease.He combines symptom differentiation and syndrome differentiation in clinical practice,and concludes nine symptoms from the complicated clinical presentations of the disease: pain,flatulence,distention and fullness,coldness,loss of appetite,belching,heartburn,diarrhea,and constipation,then adapts different treatments according to different syndromes,combining macroscope and microscope,taking the results of gastroscopy and pathological examinations into consideration,using modern TCM pharmacological achievements for treatment.

Chronic atrophic gastritis; Intestinal metaplasia; Doctor’s experience; LI Dian-gui

R573.3+2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.004

2016-05-13)

(本文編輯:禹佳)

河北省中醫(yī)藥管理局資助課題(2015091)

050011 石家莊,河北省中醫(yī)院脾胃病科

劉小發(fā)(1980-),碩士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)治療胃癌前病變。E-mail:dsds80@126.com

毛宇湘(1962-),碩士,主任醫(yī)師,教授。研究方向:中醫(yī)治療消化系統(tǒng)癌前病變。E-mail:dsds80@126.com