陳騰飛 劉清泉

淺述中醫(yī)“正氣”理論

陳騰飛 劉清泉

“正氣”最早的論述散見于《黃帝內經》,它是人體一切正常物質及其功能的總和,其在臟腑功能活動中化生,又在臟腑功能活動中消耗,處于動態(tài)平衡之中?！罢龤狻钡墓δ苤饕w現(xiàn)在抗病祛邪、自我監(jiān)控調和、適應能力、自和康復四個方面。年齡可以作為“正氣”的主要量化指標,現(xiàn)代醫(yī)學中的微觀指標如免疫細胞、免疫球蛋白、細胞凋亡基因、電解質、血小板、白蛋白、腫瘤壞死因子等皆是“正氣”功能的體現(xiàn),可以作為正氣的次要量化指標,而熱態(tài)自動分析技術和灰色系統(tǒng)預測模型作為“正氣”量化的嘗試,也有其研究價值。

正氣; 中醫(yī)理論; 理論探討

“正氣”理論是中醫(yī)學獨有的理論,“正氣”在疾病過程中起著至關重要的作用。中醫(yī)基于“正氣”理論的“扶正祛邪”治則可以很好地指導臨床,并在中西醫(yī)重癥醫(yī)學中逐漸地凸顯出其獨特的優(yōu)勢。在中國社會老齡化不斷加劇的今天,ICU中高齡患者日漸增多,使得基于“正氣”理論的“扶正祛邪”研究迫在眉睫,本文就正氣理論的相關內容進行淺述。

1 古典醫(yī)籍對于“正氣”的論述

“正氣”最早見于《黃帝內經》,《黃帝內經》中共有8篇提到了“正氣”,分別為《素問》中的《離合真邪論》《舉痛論》《四時刺逆從論》《刺法論》和《靈樞》中的《小針解》《病傳》《刺節(jié)真邪》《九針論》?！罢龤狻痹凇秱摗分谐霈F(xiàn)3次,2次見于《傷寒例》,1次見于小柴胡湯證條文(統(tǒng)編第95條)“血弱氣盡,則腠理開,與正氣相搏,結于脅下”?！罢龤狻痹凇督饏T要略》中只出現(xiàn)過1處,即《中風歷節(jié)病脈證治第五》“邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂?！薄渡褶r本草經》多處提到“氣”,但未曾提到正氣。

以上典籍中所提到的“正氣”共12處,《靈樞·刺節(jié)真邪》與《傷寒論·傷寒例》共有3處提及“正氣”,皆指四時正常的氣候,其余9處“正氣”均是籠統(tǒng)的概念,統(tǒng)指一切對人體生理健康的維持起重要作用的能量或物質。這些典籍提到“正氣”二字之處有限,也未對“正氣”做一具體定義,但對于顧護人體正氣的思想卻貫穿始終,此處不再一一引述。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對于“正氣”的發(fā)揮

隨著“正氣存內,邪不可干”(出自《素問·刺法論》,此篇雖未宋朝時偽作,但并不影響其在中醫(yī)學中的指導意義)的廣泛流傳,并由此而衍生出“扶正祛邪”的治則,廣泛地指導中醫(yī)臨床實踐活動,一些醫(yī)家開始進一步探討正氣理論,以使“正氣”的概念更加明確。

“正氣”很容易使人聯(lián)想到功能概念,但功能必有其物質基礎。魏惠芳等[1]認為“正氣”在中醫(yī)學上首先是指構成人體和維持人體生命活動的精微物質。周樂年[2]認為“正氣”是指人體一切的正常物質及其功能,若拋開物質性只談功能性,既不符合傳統(tǒng)理論中正氣的原貌,也不利于對正氣的研究。焦振廉[3]認為,“正氣”應指人體的一大類物質,氣、血、津、液、腎陰、腎陽、心陰、心陽等均屬正氣的范疇。

對于正氣的功能,焦振廉[3]認為“正氣”在臟腑功能活動中化生,又在臟腑功能活動中消耗,處于動態(tài)的平衡之中,對人體發(fā)揮推動、營養(yǎng)、滋潤、溫煦等功能,對外邪發(fā)揮抗御乃至消滅的作用。凌桂珍[4]歸納為抗病祛邪、自我監(jiān)控調和、適應能力、自和康復。

3 微觀視角下的“正氣”實質探討

中醫(yī)的“正氣存內,邪不可干”論述,使臨床醫(yī)生很容易聯(lián)想到“正氣”與“免疫”的相關性。張雪峰[5]從產生的物質基礎、生理與病理表現(xiàn)、后天的調養(yǎng)作用三方面,論述了中醫(yī)“正氣”與西醫(yī)“免疫”的相關性,其認為“正氣”與生俱來的部分相當于“非特異性免疫”,“正氣”的后天補養(yǎng)部分相當于“特異性免疫”,而“正氣”的物質基礎相當于免疫學中的吞噬細胞、淋巴細胞、溶菌酶、抗體、補體、屏障結構等;“正氣”虛弱和“免疫功能”的低下或缺陷,都表現(xiàn)為對疾病的易感性;而扶正的中藥對于免疫功能往往有調節(jié)作用?！懊庖吖δ堋敝荒荏w現(xiàn)“正氣”的抗邪功能,而對正氣的自我監(jiān)控調和能力、適應能力、自和康復能力并沒有體現(xiàn)。所以,有學者[1]認為“正氣”理論囊括了西醫(yī)學里的“免疫”概念,更重要的是,正氣也是構成人體和維持人體生命活動的精微物質。

有的學者對于“正氣”理論的西醫(yī)學內涵又做了進一步研究,李慶生等[6]認為,微生態(tài)平衡(表現(xiàn)為菌群密集度均衡、菌群多樣性明顯、優(yōu)勢菌以有益菌為主)以及在病原微生物的刺激下免疫系統(tǒng)正常的應答反應能力及其所表達的功能是構成“正氣”的重要因素。莊欣[7]研究認為野生型P53基因、基因修復酶(poly ADP-ribose polymerase,PARP)等參與的細胞凋亡過程,反映中醫(yī)學中“正氣”調節(jié)機體生理活動、抗御、清除外邪、修復組織損傷的功能,說明細胞凋亡是中醫(yī)正氣作用的重要體現(xiàn)。胡明華[8]認為鈣離子既能夠通過維持骨骼、生殖、血脈循環(huán)的功能來實現(xiàn)臟腑功能的協(xié)調,又能通過免疫系統(tǒng)來調節(jié)機體的抗病能力,這些正是反映了“正氣”協(xié)調臟腑功能和“正氣存內,邪不可干”的體現(xiàn),所以鈣為正氣的物質基礎之一,是維持正氣功能的必需品,補鈣可以扶正氣。羅伯托·剛薩雷斯等[9]認為將中醫(yī)學中的“正氣”相當于西醫(yī)的神經—內分泌—免疫網絡系統(tǒng)是有局限性的,正氣的功能和強度是個人性的、依年齡而變化,其列舉了循環(huán)、生殖、細胞凋亡、人體周期節(jié)律等10個方面,認為都屬于正氣范疇,而腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)、C反應蛋白(C-reactionprotein,CRP)等具體的物質可以作為量化正氣的一部分指標。

4 關于“正氣”量化指標的探討

“正氣”理論作為中醫(yī)學獨特的理論,在臨床疾病治療尤其是重癥治療中有極大的指導意義,“正氣”理論是亟待深入研究的理論。研究“正氣”理論的首要問題是對比不同“正氣”水平的患者的臨床特征差異和疾病的預后,若要進行此研究,“正氣”的量化問題是不容回避的。

上文在談到“正氣”的中西醫(yī)結合研究時提到過的微觀指標,如免疫指標(補體C3、C4,T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+等)、野生型P53基因、PARP、Ca2+、TNF-α、IL-6、CRP等,這些指標都與正氣相關。還有一些實驗室指標,上文未提及,但已有臨床研究證實與“正氣”具有相關性,如有研究[10]顯示,血小板(blood platelet,PLT)、血小板平均容積(mean platelet volume,MPV)及血小板分布寬度(mean platelet distribution width,PDW)和危重病人的預后具有明顯相關性,即PLT越少、MPV越大、PDW越大提示病情越重,預后越差,反之,預后越好。有研究[11]顯示血清白蛋白(albumin,ALB)高水平組與低水平組的老年慢性心力衰竭患者預后具有統(tǒng)計學差異,ALB低水平組的死亡率更高。

以上這些微觀指標與人體“正氣”水平都存在相關性,但用其中的某個或某幾個指標來作為“正氣”的量化指標值都是不合理的。比如以ALB為例,如果ALB水平低代表正氣水平低,那么輸注人血白蛋白后ALB水平可升高至正常水平,但人體的“正氣”并不會因此而完全恢復,有研究顯示老年慢性心衰患者提前予以補充人血白蛋白提升ALB水平并不能改善預后[11]。再如兩名健康人,一個強壯而另一個身體虛弱惡風易感冒、活動強度低,從中醫(yī)角度看此二人的正氣水平是有明顯差異的,但其ALB都會在正常水平,不存在明顯差異。

“正氣”量化的探索除了西醫(yī)學實驗室指標外,還有采用物理學和數(shù)學方法進行的量化。李洪娟等[12]等運用ATA技術檢測冬泳組(代表正氣強盛組)、平和質組(代表正氣水平正常組)、艾滋病(代表正氣虛弱組)組受試者督脈區(qū)、任脈區(qū)、腎區(qū)等部位的紅外熱圖,結果發(fā)現(xiàn)不同正氣強弱三組人群熱圖具有規(guī)律可循,從而發(fā)現(xiàn)此技術可以將人體正氣強弱進行量化。周霞等[13]采用灰色系統(tǒng)理論,通過臨床883例病例的觀察總結,采用臨床所得數(shù)據建立灰色預測數(shù)學模型,結果發(fā)現(xiàn)此模型可用于預測人體正氣變化研究,預測準確率達90%以上。

5 以“年齡”量化正氣的可行性探討

不同年齡段人體生理機能的差異最早在《黃帝內經》中已經論述,主要見于《素問·上古天真論》和《靈樞·天年》,這可看做最早的年齡與“正氣”相關性的論述。在急診危重癥的一些病情評分如急性生理慢性健康評分、急性胰腺炎的Ranson評分等,年齡作為獨立影響因素占有重要地位。但中醫(yī)界真正以年齡作為“正氣”的量化指標來研究正氣差異所導致的臨床結局差異研究并不多見,反而是西醫(yī)同道們逐漸意識到年齡與疾病的預后具有相關性,并進行了同種疾病不同年齡段的預后差異研究。有研究[14]顯示顱腦損傷程度相同的患者,老年患者的死亡率及病殘率高于年輕患者,而且于傷后72小時～2周更易死亡,年齡對預后的作用是連續(xù)的而且無閾值;原發(fā)性肝癌患者低齡組(≤53歲)的肝臟儲備情況較高齡組患者(＞53歲)好,行肝癌切除術后低齡組患者的5年累積生存率為55.43%,而高齡組患者的5年累積生存率為48.31%(P=0.026),年齡是影響原發(fā)性肝癌肝切除術后患者生存情況的危險因素[15];老年急性心肌梗死患者心血管并存癥多,病情復雜,充血性心力衰竭發(fā)生率高,住院期間病死率增高[16];在接受急診PCI(冠狀動脈介入術)治療急性ST段抬高心肌梗死的患者,不良心血管事件的發(fā)生率隨年齡增長而增高[17];年齡＞55歲組的壞死型急性胰腺炎的比率與Blamey指標的積分均高于＜55歲組[18];但西醫(yī)學沒有“正氣”理論,所以不會從年齡與正氣的相關性去探討研究結果。

還有很大一部分西醫(yī)同道的關于不同年齡對疾病預后的臨床觀察研究,結果為低齡組預后較高齡組差,這些研究有乳腺癌[19-20]、大腸癌[21]等;也有各年齡組之間無統(tǒng)計學差異,這些研究有非小細胞肺癌的外科術后狀態(tài)[22]、食管賁門癌術后狀態(tài)[23]、胃癌[24]、面神經炎[25]等。從中醫(yī)學角度審視這些研究,存在兩個突出的問題:一是所選定的病種看似是一致的,但其臨床亞型和疾病的危重程度并不相同;二是“同種疾病”年齡段的劃分缺乏理論指導,導致結果無明顯差異,最能體現(xiàn)這一問題的是一項對不同年齡組甲型H1N1流感患者臨床特征及預后分析[26]的研究,其年齡分組只分為少年組(年齡≤18歲)和成人組(年齡＞18歲)。

結合以上中西醫(yī)的相關論述和各項研究結果,用年齡量化正氣是可行的,但如何具體實施還需要大樣本的研究。

6 “正氣”理論研究的展望

綜上所述,“正氣”理論起源于《黃帝內經》,并在《傷寒論》《金匱要略》《神農本草經》有所體現(xiàn),但始終未明確提出“正氣”的概念與功能。后世醫(yī)家在臨床中體會到“正氣”理論的重要性,開始對“正氣”進行研究完善。“正氣”的實質研究顯示其所涵蓋的實驗室微觀指標范圍非常廣泛,這些微觀指標可以在某個方面體現(xiàn)“正氣”水平,但某個或某幾個具體指標并不能準確地量化“正氣”水平。以年齡作為“正氣”的量化指標,在中醫(yī)經典里已有論述,而大量的臨床研究也提示了年齡作為“正氣”量化指標的可行性。所以“正氣”的量化研究可以“年齡”為主要指標,以其他實驗室指標為參考。而ATA技術和灰色系統(tǒng)預測模型作為“正氣”量化的嘗試,也有其研究價值。

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展進步,人們對于人體的“正氣”關注越來越多。以膿毒癥的研究為例,人體的正氣水平處在動態(tài)的變化之中,可以是正氣抗邪過度表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征,也可以是正氣抗邪不及表現(xiàn)為代償性抗炎癥反應綜合征,也可能是正氣由盛轉衰的中間狀態(tài)表現(xiàn)為混合性拮抗反應綜合征。急危重癥變化迅速,虛實處在動態(tài)的轉化之中,在正氣尚強盛時應以祛邪為主,正氣有衰弱跡象時,則應祛邪扶正并用,正氣虛衰則應扶正為主。經云“補瀉反則病益篤”,急危重癥狀態(tài)下補瀉的恰當與否直接關系患者的生存率。如何研制正氣的量化表,迅速準確判斷正氣的水平,并根據正氣額的水平制訂相應的治療方案,是亟待解決的問題。

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The traditional Chinese medicine theory of“vital qi”

CHEN Teng-fei,LIU Qing-quan. Beijing Chinese Medicine Hospital affiliated to Capital Medical University,Beijing 100010,China

LIU Qing-quan.,E-mail:liuqingquan2003@126.com

The earliest paper refers to vital qi was Huangdi Neijing,vital qi is the sum of normal matter and its function in human body,it is formed and consumed in Viscera function activities,which is in a dynamic balance.The function of vital qi mainly reflects in four aspects,such as resistant to eliminate pathogenic,self-monitoring,knead,ability to adapt,and recovery.Age can be used as a main quantitative index of vital qi,some microscopic indexes of modern medicine such as immune cells,immune globulin, apoptosis gene,electrolyte,platelets,albumin,tumor necrosis factor and so on,these indexes can be used as secondary quantitative index of vital qi.Heat state automatic analysis technology(ATA)and grey system forecasting model was attempted to quantified vital qi,and the models also has its research value.

Vital qi; Theory of TCM; Theoritic exploration

R22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.012

2016-04-22)

(本文編輯:董歷華)

100010 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科(陳騰飛、劉清泉);中醫(yī)感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室(陳騰飛、劉清泉)

陳騰飛(1989-),男,碩士,住院醫(yī)師。研究方向:膿毒癥、中醫(yī)急診重癥辨治體系。E-mail:824053093@qq.com

劉清泉(1965-),本科,主任醫(yī)師,教授。研究方向:膿毒癥、耐藥菌、新發(fā)傳染病防治。E-mail:liuqingquan2003@126.com