李麗杰 邢艷紅 初曉芳 韓梅

(遼寧省大連市中心醫(yī)院內分泌病房，遼寧 大連 116031)

722實時動態(tài)血糖監(jiān)測中的護理問題及分析

李麗杰 邢艷紅 初曉芳 韓梅

(遼寧省大連市中心醫(yī)院內分泌病房，遼寧 大連 116031)

目的 探討722實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在糖尿病患者臨床應用中的護理問題。方法 對2012年4月-2015年11月在大連市中心醫(yī)院內分泌病房行722實時動態(tài)血糖監(jiān)測的181例糖尿病患者進行回顧性分析，了解在探頭植入、初始化、監(jiān)測過程中的護理問題。 結果 181例病例中，1例皮下出血，1例探頭于監(jiān)測56 h脫落，2例敷貼過敏，1例漏輸血糖值出現(xiàn)3 h的斷圖，1例出現(xiàn)BAD SENSOR，1例出現(xiàn)LOST SENSOR，2例提示CAL ERROR，2例出現(xiàn)LOW TRANSMTR；181例糖尿病患者的監(jiān)測時間為(76±5.5)h。結論 722實時動態(tài)血糖監(jiān)測因為是實時監(jiān)測，且是英文界面，在皮下植入及應用中操作不當或護理不到位易出現(xiàn)報警、斷圖等問題，合理地應對措施及護理是動態(tài)血糖監(jiān)測順利完成的保證。

糖尿病； 實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)； 護理問題

Diabetes； Real-time dynamic blood glucose monitoring system; Nursing problems

糖尿病是常見病、多發(fā)病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，2005-2015年中國由于糖尿病及相關心血管疾病導致的經(jīng)濟損失達5 577億美元[2],因此良好的血糖控制對糖尿病的治療非常重要。實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(Guardian?RT CGMS)將實時動態(tài)血糖檢測、持續(xù)皮下胰島素泵輸注與糖尿病綜合管理軟件整合在了一起，成為全球第1個“3C”[動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)、持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)和(Carelink)]整合系統(tǒng)，能夠快速、精準、安全地達到血糖控制目標[3]。大連市中心醫(yī)院內分泌病房自2012年引進美敦力722實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)至2015年11月，共進行722實時動態(tài)血糖監(jiān)測181例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月-2015年11月在大連市中心醫(yī)院內分泌病房接受722實時動態(tài)血糖監(jiān)測的糖尿病(DM)患者181例，均符合2006年世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的糖尿病的診斷標準，其中2型糖尿病(T2DM)患者155例，1型糖尿病(T1DM)患者14例，妊娠糖尿病1例，糖尿病合并妊娠1例，胰島素瘤10例；男53例，女128例，平均年齡(45.8±5.6)歲；監(jiān)測過程中同時接受胰島素治療的有76例。

1.2 原理與方法

1.2.1 原理 Guardian?RT CGMS由葡萄糖感應探頭、發(fā)送器(MiniLink TM REAL-Time)、動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)信息記錄器、動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)信息提取器、分析軟件組成，監(jiān)測器每10 s通過傳感器從探頭接受1次電信號，每天可監(jiān)測288個血糖值。Guardian?RT CGMS能實時顯示每5 min和每20 min的血糖值，能顯示3 h和24 h的血糖曲線圖，并隨時可進行曲線回顧。

1.2.2 方法 由專科工作三年以上的責任護士為患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測探頭的植入。本組中除1例糖尿病合并妊娠及1例患兒植入臀部、1例妊娠糖尿病植入大腿外側外，其余病例均植入腹部。植入時，患者取平臥位，一般選擇臍兩側腹部作為穿刺部位，并避開胰島素注射部位7.5 cm以上，避開經(jīng)?；顒蛹案共磕Σ敛课?，安裝探頭于助針器上，用0.2%的碘伏消毒皮膚后用75%酒精脫碘兩次待干，一手繃緊皮膚，囑患者挺腹，根據(jù)患者皮膚脂肪厚度選擇45°～60°進針，按動助針器開關，快速刺入，取出探頭的內針芯，將探頭在皮下浸潤15～20 min，進行探頭設置。初始化后，輸入指尖血糖進行校準，每日輸入4次血糖值于機器內。

2 結果

1例患者由于長期飲酒，凝血功能障礙，探頭植入后有出血，棉球壓迫仍不能止血，與醫(yī)生溝通后終止檢測。1例男性患者因腹部汗毛較多且較長，劇烈活動后敷貼松脫，于檢測56 h探頭脫落。2例患者3M敷貼過敏,更換其它敷貼后過敏減輕。1例患者由于睡前漏輸一次血糖值，在凌晨3∶00-4∶00時機器報警，未通知護士，測空腹血糖時發(fā)現(xiàn)有3 h的斷圖現(xiàn)象。1例患者出現(xiàn)有問題的探頭(BAD SENSOR)，消除報警后再未出現(xiàn)此情況。1例患者出現(xiàn)丟失探頭(LOST SENSOR)，因為患者去衛(wèi)生間忘記隨身攜帶動態(tài)所致，清除報警后，開啟查找丟失的探頭(FIND LOST SENSOR)后找到丟失探頭。2例患者植入當日提示校準錯誤(CAL ERROR)。2例患者均有3～5 h斷圖現(xiàn)象,其中1例消除報警后，重新輸入血糖值，而后血糖圖連續(xù)；另1例患者腎病綜合征腹部水腫嚴重，反復出現(xiàn)CAL ERROR，與醫(yī)生及廠家溝通后終止監(jiān)測。2例患者發(fā)送器電量低(LOW TRANSMTR)，及時將發(fā)送器充電。72 h后有15例繼續(xù)延長69～72 h實時動態(tài)血糖監(jiān)測時間，4例延長48～53 h，2例延長24～26 h，722實時動態(tài)血糖監(jiān)測的監(jiān)測時間：平均(76±5.5)h，但在延長監(jiān)測時間的患者中有15例測指尖血糖與動態(tài)上顯示的血糖值差距在20%以上，提示722實時動態(tài)延長監(jiān)測時間后效果不理想。

3 原因分析

3.1 護士原因

3.1.1 評估不到位 護士未仔細詢問患者的用藥史、過敏史、飲酒史、皮膚狀況、身體情況、疾病特點、是否水腫等易出現(xiàn)皮膚過敏、局部紅腫、探頭報警；選擇的注射部位不當、敷貼過小，或固定不牢及注針過淺等易致探頭脫落。

3.1.2 患者及家屬宣教不到位 (1)向患者講解安裝動態(tài)血糖儀之后不可取代指尖血糖監(jiān)測，每天至少還需輸入四次指尖血糖進行校正，以取得準確有效的監(jiān)測結果。(2)指導患者出現(xiàn)報警提醒等異常情況及時與醫(yī)護人員溝通。(3)監(jiān)測期間不能接觸強磁場，如X線、CT、MRI檢查，不要接近電視、無線電、高壓等設施，以防干擾。(4)血糖儀測的是指尖血的血糖濃度，而探頭測的是組織間液的葡萄糖濃度，生理延遲和血糖儀誤差會引起血糖儀測的指尖血與實時動態(tài)上顯示的血糖值不一致，并非實時動態(tài)不準，應耐心對患者做好宣教與解釋。(5)教會患者掌握儀器保養(yǎng)的基本方法，告知患者佩戴時出現(xiàn)“嘀嘀”報警聲時及時通知醫(yī)護人員，解除報警，并查找原因，因為每發(fā)生一次報警就會丟失一次數(shù)據(jù)，會影響數(shù)據(jù)分析的準確性。

3.1.3 護士不熟悉722實時動態(tài)的管理與要求 (1)動態(tài)的探頭應在0～4 ℃的冰箱內貯存，以保證血糖監(jiān)測的準確性。先從冰箱取出的探頭在室溫放置15～30 min，以恢復探頭葡萄糖氧化酶的活性。探頭有效期短，不宜貯存過多，在安裝前應核對檢查。(2)探頭植入時間不合適：廠家建議植入時間選擇上午或14∶00前，本組患者一般于上午11∶00以前植入，并指導患者2 h以后進食，以避免血糖的快速波動，但有個別患者因不在院，或者醫(yī)生下醫(yī)囑較晚等原因，未在合適時間植入，導致信號弱。(3)初始化時的參數(shù)設置不當：根據(jù)患者的年齡、病情等特點，與醫(yī)生進行溝通，設定患者的高、低血糖報警值，糖尿病患者的低血糖下限一般設為3.9 mmol/L，高血糖上限一般設為22.2 mmol/L，胰島素瘤低血糖報警值設置為3.0 mmol/L(正常人低血糖值為3.9 mmol/L)，高血糖報警設置為13.0 mmol/L；對于年齡>65歲者，把低血糖報警值設置為4.2 mmol/L(年齡大，低血糖反映遲鈍)，高血糖報警值設置為16.7 mmol/L；妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠患者的低血糖下限一般設為3.9 mmol/L，高血糖上限一般設為13.9 mmol/L。參數(shù)設置不當，易出現(xiàn)高、低血糖報警。

3.1.4 護士責任心不強，未按時輸入血糖值 護士應嚴格掌握血糖輸入時間：儀器初始化后2 h需進行輸值，再次輸值時間隔6 h,以后每次輸值間隔時間不超過12 h[4]，夜間及節(jié)假日護士易漏輸血糖值。

3.1.5 護士交班不嚴格 夜間及節(jié)假日交接時，交接不細致，未查看722實時動態(tài)的使用時間、信號、血糖變化、有無斷圖、報警等。

3.1.6 護士對新設備、新機器的使用掌握欠缺 有年輕護士將回顧式動態(tài)與722實時動態(tài)混淆，將餐后血糖輸入動態(tài)內，導致報警。722實時每日輸入4次血糖值，以三餐前及睡前為佳，因這幾個點血糖波動較小，出現(xiàn)“血糖校準錯誤”報警的概率低。

3.2 患者原因

3.2.1 患者依從性差 與患者的年齡、性格、宗教信仰、民族習慣、文化程度、環(huán)境等因素有關，認識不到監(jiān)測的重要性，未做好活動事件的相關記錄與配合。

3.2.2 患者知識缺乏 護士應反復向患者強調動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)佩戴過程中的注意事項，囑患者避免大量出汗，浸水、淋浴，洗澡時注意防水，禁忌盆浴；不能接觸強磁場；監(jiān)測期間患者為了血糖能夠達標，有時減少食量或加大運動量，致使結果不客觀、真實。

3.2.3 患者心理顧慮 動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)是一項血糖監(jiān)測的高科技手段，大多數(shù)患者不了解其作用及過程而產(chǎn)生不同的心理顧慮。有13例不愿意佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測儀，表示擔心費用較高，此時護士應告知患者動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)有助于血糖在較快時間內得到良好的控制，可以減少住院時間，減少糖尿病治療的費用，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]，減輕患者經(jīng)濟負擔。本組中有4例年輕且文化程度高的患者，特別在意血糖的達標情況，過度關注機器上顯示的血糖值，情緒受血糖影響較大。

4 討論

眾多研究[6-7]認為，糖尿病的預后及慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展不僅與整體血糖控制水平密切相關，也與血糖波性動密切相關。Guardian?RT CGMS實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)每5 min自動顯示血糖值在監(jiān)測屏上，能全面客觀的反映患者各時段血糖水平，通過提供病人的血糖動態(tài)趨勢圖，在血糖快速變化時出現(xiàn)箭頭提示，當顯示“↑”或“↓”提示，表明在過去的20 min內，血糖上下波動在1.1～2.2 mmol/L，當出現(xiàn)“↑↑”或“↓↓”時，表明在過去的20 min內，血糖上下波動在2.2 mmol/L以上，可以根據(jù)血糖波動類型和趨勢提醒患者及時進餐以預防低血糖，還是追加胰島素量以降低血糖[8]。在使用初期護士由于經(jīng)驗不足、評估不到位、交班不嚴格、巡視不到位，有局部皮下出血、探頭脫落、斷圖及機器報警等事件發(fā)生。通過及時與廠家溝通，合理地宣教和處理，最終未影響監(jiān)測結果。

在護理過程中，護士應不斷加強培訓與學習，尤其應加強年輕護士的培訓與考核，掌握探頭植入的方法和技巧、英文界面的識別，提高對新機器、新設備的應用能力，使每個人都能熟悉動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的工作原理，掌握動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的操作方法、常見故障及報警的處理；護士應通過個性化教育提高患者的遵醫(yī)行為，改變不良的生活方式，提高宣教質量；根據(jù)患者不同的年齡、文化程度、接受能力、心理狀況、病程、疾病特點等給予評估與個性化的護理；對于低血糖癥、應用胰島素治療的患者，加強巡視與指導，防止低血糖事件的發(fā)生；對一些文化較低、年齡較大的患者，更應耐心指導；護士應加強責任心，各班之間嚴格交接，尤其做好床旁交接，按時檢查722實時動態(tài)的信號、監(jiān)測結果、血糖圖譜等以保證監(jiān)測結果，更真實反映患者的血糖水平。

[1] 陳灝珠，鐘南山，陸再英.內科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：733.

[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013)[J].中華糖尿病雜志，2014，7(6):447-498.

[3] 武紅，余凌飛.722實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)的使用與護理體會[J].全科護理，2012,10(11):2943-2944.

[4] 張霞，楊莉琴，龔艷，等.722實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)監(jiān)測動態(tài)血糖存在問題的護理對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，11(30)：3512-3513.

[5] 唐元英，楊玲，高冬梅，等.糖尿病患者動態(tài)血糖監(jiān)測期間的護理[J].四川醫(yī)學，2010，31(10):1567-1569.

[6] 陳名道.波動性高血糖與糖尿病并發(fā)癥[J].國際內分泌代謝雜志，2006，26(5)：312.

[7] Cerielle A，Esposito K， Piconi L ，et al.Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients [J].Diabetes，2008，57(5)：1349-1354.

[8] 周健,賈偉平.實時動態(tài)血糖監(jiān)測：準確把握與規(guī)范應用[J].中華糖尿病雜志，2013，5(1):4-6.

·循證護理實踐推薦·

臨床問題 通過干預父母以降低兒童傷害發(fā)生的最佳證據(jù)有哪些？

證據(jù)來源 Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心“證據(jù)總結”資料庫(2015)

證據(jù)描述 工業(yè)國家兒童死亡的主要原因是傷害。意外傷害也會導致大量的住院以及急診就診。多數(shù)傷害發(fā)生在家中，尤其是年齡較小的兒童。干預父母項目旨在促進父母行為，可對兒童意外傷害的發(fā)生產(chǎn)生影響。

實踐推薦·干預父母可有效降低非預期性兒童傷害，健康和社會保健提供者可考慮采納。(Geade B)

本證據(jù)來自國外循證資源，在應用該證據(jù)時，應考慮具體的臨床情境、專業(yè)判斷和患者意愿，做出本土化決策。

——摘自“復旦大學循證護理中心微信公眾號”

李麗杰(1980-)，女，遼寧鐵嶺，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.58

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.026

2016-05-26)