徐雙 李赟 韓小紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院冠心胸血管麻醉科，江蘇 南京 210006)

術(shù)中壓力性損傷評(píng)估量表的研究進(jìn)展

徐雙 李赟 韓小紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院冠心胸血管麻醉科，江蘇 南京 210006)

壓力性損傷； 壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表； 心血管病手術(shù)

Pressure injuries； Risk assessment scale of pressure injuries； Cardiovascular surgery

壓力性損傷(Pressure injuries，PI)是指骨粗隆處的皮膚和(或)皮下組織在壓力、剪切力和(或)摩擦力的單獨(dú)或共同作用下產(chǎn)生的局限性損傷[1]。但一直以來，壓力性損傷都被稱為壓瘡(Pressure ulcer)，直至2012年澳大利亞傷口處理協(xié)會(huì)、新西蘭傷口處理協(xié)會(huì)、香港造口治療師協(xié)會(huì)和新加坡傷口愈合協(xié)會(huì)聯(lián)合修訂了“環(huán)太平洋地區(qū)壓力性損傷的預(yù)防和處理指南”才將壓瘡修訂為壓力性損傷。壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡。它是指任何組織因長期受壓而導(dǎo)致的皮膚及深部組織的損傷，病理學(xué)顯示為皮膚軟組織缺血、缺氧及壞死[2]。從定義可以看出，壓瘡強(qiáng)調(diào)的是壓力的作用，而壓力性損傷則側(cè)重于多種力的共同作用；同時(shí)壓力性損傷強(qiáng)調(diào)了好發(fā)部位，有助于護(hù)士對(duì)壓力性損傷容易發(fā)生的部位進(jìn)行重點(diǎn)觀察；壓力性損傷也明確了其性質(zhì)屬于局限性損傷，有助于和其他彌漫性病變進(jìn)行區(qū)分，它的概念比壓瘡的定義更加全面完善。一旦發(fā)生壓力性損傷，不僅會(huì)延長患者的住院時(shí)間，影響患者的生活質(zhì)量，增加感染機(jī)會(huì)，危及患者生命，同時(shí)也會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，激化醫(yī)患之間的矛盾，給社會(huì)的衛(wèi)生保健帶了巨大的問題。那么如何預(yù)防壓力性損傷，一直是護(hù)理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而對(duì)形成壓力性損傷的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，是預(yù)防壓力性損傷的主要阻礙。自20世紀(jì)60年代開始，各國專家就開始研制出了各種壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，受到醫(yī)務(wù)人員越來越多的關(guān)注以及應(yīng)用。筆者就將對(duì)壓力性損傷的研究現(xiàn)狀及壓力性損傷評(píng)估表的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 國內(nèi)外壓力性損傷研究的現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀 來自比利時(shí)的一項(xiàng)研究[3]發(fā)現(xiàn)，不管是在醫(yī)院、養(yǎng)老院還是社區(qū)，壓力性損傷都已經(jīng)成為了一個(gè)威脅健康的嚴(yán)重問題。Kottner等[4]研究了德國從2001-2007年225所醫(yī)院的四萬多例患者的壓力性損傷發(fā)生率，結(jié)果顯示七年的平均發(fā)生率為10.2%。瑞典關(guān)于大學(xué)醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的研究[5]表明，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的幾率是2.7%和2.0%。在英國壓力性損傷的現(xiàn)患率也不容樂觀，Shahin等[6]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的壓力性損傷現(xiàn)患率進(jìn)行了連續(xù)五年的調(diào)研，結(jié)果顯示現(xiàn)患率為30%。綜上所述，雖然不同國家地區(qū)的壓力性損傷的發(fā)生率和現(xiàn)患率結(jié)果有差別，不同系統(tǒng)病患之間也存在差異性，但不管怎樣，問題依舊存在，每個(gè)國家都面臨著預(yù)防壓力性損傷這一巨大的挑戰(zhàn)。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 縱觀國內(nèi)的文獻(xiàn)，還沒有大規(guī)模的調(diào)研，但現(xiàn)行的一些研究還是能夠說明壓力性損傷的一些問題。2011年，徐玲等[7]對(duì)我國多所醫(yī)療場(chǎng)所進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示住院壓力性損傷發(fā)生率為0.628%，現(xiàn)患率為1.577%；ICU的現(xiàn)患率最高，達(dá)到了11.916%。而且發(fā)生壓力性損傷的范圍很廣，內(nèi)、外、婦、兒、急診科以及重癥醫(yī)學(xué)科等醫(yī)院的主要組成科室都存在發(fā)生壓力性損傷的巨大風(fēng)險(xiǎn)。重癥監(jiān)護(hù)室患者也因循環(huán)障礙、姿勢(shì)固定、營養(yǎng)不良、貧血、水腫、應(yīng)用血管活性藥物，與意識(shí)不清、焦慮、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮膚的摩擦和剪切力作用等而很容易發(fā)生壓力性損傷[8]。劉娟等[9]的研究表明，1 819例急診病人中，有99例124處壓力性損傷，發(fā)生率為5.4%。所以，我們面臨的壓力性損傷問題很嚴(yán)峻。

2 術(shù)中壓力性損傷

2012年，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)患者安全監(jiān)控系統(tǒng)(MPSMS)對(duì)兩年內(nèi)的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示全美住院患者的院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為4.5%[10]，而Mike Primiano等[11]的研究中報(bào)道術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率高達(dá)4.7%～66%。而國內(nèi)的相關(guān)回顧性分析表明，術(shù)中的低血壓引起組織灌注不足的患者更容易發(fā)生壓力性損傷。綜合性醫(yī)院的院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為3%～14%，而23%的院內(nèi)壓瘡與手術(shù)有關(guān)[12]。目前，預(yù)防外科手術(shù)中的急性壓力性損傷也是學(xué)者們的研究熱點(diǎn)。由于患者在手術(shù)過程中受到各種特異性因素的限制，比如手術(shù)時(shí)間、制動(dòng)、低灌注、感覺障礙等，無法緩解局部組織的受力，所以外科手術(shù)患者是壓力性損傷的高危人群。

3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在臨床預(yù)防壓力性損傷中的重要性

壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表是用于評(píng)估個(gè)體發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的工具，是壓力性損傷預(yù)防程序的重要組成部分，它能幫助臨床工作者更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)病人發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)，比臨床經(jīng)驗(yàn)判斷更可信[2]。應(yīng)用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷患者的狀況進(jìn)行客觀評(píng)估是預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的關(guān)鍵步驟。最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，應(yīng)用壓力性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，并配合相應(yīng)的預(yù)防措施，能降低60%的壓力性損傷發(fā)生率[13]。從另外一個(gè)方面看，它也能篩選出壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)小的患者，避免給與過度預(yù)防，從而節(jié)約醫(yī)療資源。一系列風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的建立，具有很深刻的臨床意義，它們?yōu)轭A(yù)防壓力性損傷的臨床護(hù)理措施提供更加科學(xué)的理論依據(jù)，一定程度上減少術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，為改善患者的預(yù)后，減少治療費(fèi)用起到至關(guān)重要的作用。

4 常用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的特點(diǎn)及局限性

我們已經(jīng)從各種研究中了解到壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的重要性，它對(duì)壓力性損傷的預(yù)防意義重大，是預(yù)防壓損的最關(guān)鍵的步驟之一?，F(xiàn)如今經(jīng)過臨床的實(shí)踐驗(yàn)證，在人們更加深入了解了壓力性損傷發(fā)生的機(jī)制后，我們已經(jīng)有多種成熟的量表可以使用。使用范圍比較廣的有西方國家設(shè)計(jì)的Braden、Norton和Waterlow’s這幾種量表[14]。

Braden評(píng)分是在總結(jié)了大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以壓力性損傷發(fā)生的因素為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來建立的一個(gè)評(píng)估表。它對(duì)6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，包括了感覺、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、摩擦力以及剪切力。每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素采取3～4個(gè)等級(jí)的評(píng)分法。得分范圍為6～23分，得分越高，說明壓力性損傷發(fā)生的可能性越低。這個(gè)表格對(duì)每個(gè)項(xiàng)目分值有具體的文字描述，保證了較高的內(nèi)部信度[15]。但是，它也有自己的局限性。He等[17]在2012年對(duì)Braden量表是否可以單獨(dú)使用于手術(shù)患者這個(gè)問題進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示Braden評(píng)分不能單獨(dú)用于術(shù)中患者的壓力性損傷評(píng)估。

Norton評(píng)分是第一個(gè)用于壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的量表，此量表的使用適用范圍一般是針對(duì)臥床老年人。它采取對(duì)5個(gè)因素進(jìn)行4個(gè)等級(jí)的評(píng)分法，其中的因素包括身體因素、精神因素、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和失禁。得分為5～20分，<14分表示有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此表格也對(duì)每個(gè)級(jí)別有文字描述。以保證量表的客觀性[18]。Pancorbo-Hidalgo等[16]研究了這個(gè)評(píng)價(jià)表的信度和效度，發(fā)現(xiàn)它具有較高的內(nèi)部信度，但特異度變動(dòng)范圍大(31%～94%)。要特別說明的是，這個(gè)量表的適用對(duì)象局限在臥床老年人，不能涵蓋所有的手術(shù)患者。所以，對(duì)于術(shù)中評(píng)價(jià)，Norton量表并不適合。

Waterlow量表的適用范圍是所有的住院患者，之后還進(jìn)行過多次的修訂。最新的修訂版細(xì)目包括性別、年齡、皮膚類型、體型、手術(shù)創(chuàng)傷、組織營養(yǎng)、藥物的使用等10個(gè)方面。每個(gè)條目都有各自的分?jǐn)?shù)和一些文字描述，根據(jù)累計(jì)得分評(píng)估壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。得分越高，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越大[19]。雖然Waterlow量表可以用于術(shù)中患者，但是有相關(guān)的文獻(xiàn)[20]表明，Waterlow量表具有較高的靈敏度(85%～100%)，但是特異度卻不理想(14%～32.9%)。

綜上所述，使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓力性損傷預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性，但每個(gè)量表都有其不足。比如說對(duì)于術(shù)中患者，每種量表都有局限，都不能同時(shí)敏感而特異地評(píng)價(jià)術(shù)中患者。

5 專科性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的發(fā)展

隨著壓力性損傷逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，它造成的各種危害也引起人們的重視，所以關(guān)于壓力性損傷預(yù)測(cè)的研究也越來越多。當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的一些壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表有局限性，不能很好地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，這就促進(jìn)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的不斷進(jìn)步。在臨床上，隨著對(duì)壓力性損傷基礎(chǔ)研究的深入，人們對(duì)不同疾病壓力性損傷發(fā)生的機(jī)制有了更深一層的了解，不僅局限在原有的一些危險(xiǎn)因素上，而是更全面、多方位地了解因?yàn)榧膊∷斐傻木哂刑禺愋缘母呶Ｒ蛩?。因此，建立針?duì)不同疾病，不同治療階段患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是近年來的發(fā)展方向。目前，關(guān)于各個(gè)?？茐毫π該p傷高危因素的調(diào)查也逐漸多起來。比如說高愛華等[21]對(duì)顱腦手術(shù)患者發(fā)生急性壓力性損傷的因素分析以及預(yù)防；勞文娟等[22]對(duì)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中壓力性損傷高危因素進(jìn)行了詳細(xì)的分析；還有其他的一些專科，如ICU、急診、神經(jīng)外科、脊柱外科等相繼開始了自身?？茐毫π該p傷高危因素的研究。同時(shí)，錢維明等[23]、魏革等[24]也開始了壓力性損傷評(píng)估表的相關(guān)研究，但是這些研究都更多地傾向于不利因素的研究，設(shè)計(jì)的量表也沒有大規(guī)模的前瞻性研究來支撐、驗(yàn)證；這些更多的是為了證明其有效性，而非特異性。由此可以看出：目前還沒有一種量表能夠適用于各年齡段、各種人群、各種治療階段，同一種表格運(yùn)用于不同人群時(shí)也有一定的差異，所以更加專科性的風(fēng)險(xiǎn)量表是必然發(fā)展趨勢(shì)。

現(xiàn)今國內(nèi)外對(duì)評(píng)估表的研究越來越深入，但對(duì)于術(shù)中急性的壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還沒有行業(yè)的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是針對(duì)麻醉要求高、手術(shù)時(shí)間長、失血量大、體溫、血壓變化大的心臟以及大血管手術(shù)，這是一個(gè)比較新的領(lǐng)域。我們應(yīng)根據(jù)心臟及大血管手術(shù)的手術(shù)特征，來尋找術(shù)中壓力性損傷的高危因素，以此來制定具有特異性的心血管外科術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更加精確的預(yù)測(cè)，為預(yù)防壓力性損傷的臨床護(hù)理措施提供科學(xué)的理論依據(jù)，減少術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，對(duì)改善患者的預(yù)后，減少治療費(fèi)用起到至關(guān)重要的作用。希望本文對(duì)心血管病患者術(shù)中壓力性損傷的研究有所貢獻(xiàn)。

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徐雙(1991-)，女，江蘇，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

韓小紅，E-mail：njhanxh2007@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.011

2016-06-06)