張圓圓

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·610075）

麻黃類方在小兒肺系疾病中運用探討

張圓圓

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·610075）

目的 《傷寒論》中以麻黃為主要(或君藥或臣藥)的一系列擁有相似方藥的類方被后世醫(yī)家稱為麻黃類方，本類方在小兒肺系疾病如扁桃體炎、急性上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎、支氣管肺炎、新生兒肺炎、支氣管哮喘等中運用廣泛，至今仍廣泛指導(dǎo)兒科臨床，若合理的運用可明顯增強臨床療效，本文旨在從麻黃類代表方證分析及治法特點、原則分析以探討在小兒肺系疾病中運用的規(guī)律，以更好的指導(dǎo)兒童臨床辯證及提高療效。

傷寒論 麻黃類方 小兒肺系疾病 方證治法規(guī)律

麻黃類方包括一系列經(jīng)典方劑，包括麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、麻桂合半湯、射干麻黃湯、葛根湯等，此類方常加減運用于小兒肺系疾病，如中醫(yī)所謂發(fā)熱、咳嗽、咳喘、氣促、憋喘，西醫(yī)的扁桃體炎、急性上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎、支氣管肺炎、新生兒肺炎、支氣管哮喘等常見病情程度不一的各種小兒肺系疾病中，以下就隸屬于麻黃類方中的常用經(jīng)方在兒童肺系疾病中方證運用及治法特點、藥物配伍等相關(guān)問題進行一些探討。

1 基本方證分析及運用舉隅

1.1 麻黃湯

麻黃湯基本條文為“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之?！保?5）[1]，主要藥物為“麻黃（去節(jié)）三兩桂枝二兩甘草（炙）一兩杏仁（湯浸去皮尖）七十個”，本條主要論述了太陽傷寒，肺衛(wèi)郁閉所導(dǎo)致的喘證證治，麻黃湯本身在傷寒論中運用可見五點：第一是用于治療太陽傷寒表實證，其主癥為惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛、喘、脈浮緊，以麻黃湯發(fā)汗解表、宣肺平喘；第二是太陽陽明合病病情偏重太陽之表，其主癥在太陽傷寒表實證的基礎(chǔ)上兼有胸滿而喘的癥狀，胸滿為風(fēng)寒外束、肺氣被阻所致，尚未至陽明腑實之腹?jié)M而喘，病情偏重于太陽表證，故治療以麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘；第三是太陽病日久表實證仍在者，但仍見惡寒發(fā)熱、無汗、身疼痛、脈浮緊等太陽表實證，亦用麻黃湯發(fā)汗解表，此即所謂證不變治亦不變，并不拘于患病時日；第四是太陽表證邪郁不解致衄血者，本證為表邪郁遏，無從宣泄，上迫陽絡(luò)，因而致衄，衄后表實仍在，故用麻黃湯治其表閉，使邪有出路，衄血自止；第五是陽明表證者，此為風(fēng)寒中于陽明經(jīng)，其主癥亦見發(fā)熱惡寒無汗，其證亦為衛(wèi)閉營郁，治療以麻黃湯發(fā)汗疏通營衛(wèi)。麻黃湯為宣肺發(fā)汗之劑，其在兒童肺系病癥中運用廣泛，包括發(fā)熱、鼻炎、上吸道感染、支氣管肺炎、支氣管哮喘、急性扁桃體炎、小兒遺尿、急性結(jié)膜炎等以外感風(fēng)寒為主均可以麻黃湯為主加減治療，其組方以麻黃為君藥，又用透營達衛(wèi)的桂枝為臣藥，解肌祛風(fēng)，溫經(jīng)散寒，既可助麻黃發(fā)汗解表之力，又能使邪氣去而營衛(wèi)和；麻黃，桂枝相配，一發(fā)衛(wèi)氣之郁以開腠理，一透營分之郁以和營衛(wèi)，相須為用，以增強發(fā)汗解表之功；杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，以復(fù)肺氣之宣降，增強宣肺平喘之功為佐藥；炙甘草既能調(diào)和宣降之麻杏，又能緩和麻桂相合峻烈之性，使汗出不致過猛而傷耗正氣，是使藥而兼佐藥用，四藥合用，表寒得散，肺氣宣通，則諸證自平。

茲舉一例以麻黃湯為主治療小兒發(fā)熱咳嗽病案：[2]

何某，女，5歲，門診號0775594。1984年08月01日初診，患兒發(fā)熱一天，無汗，惡寒，微有咳嗽，時有腹痛惡心，嘔吐二次，鼻衄一次，頭暈，食欲不振，二便正常。時雖盛夏中伏，氣溫達32℃以上，患兒卻身著夾衣，聽診檢查時可見皮膚毫毛直豎，陣陣寒戰(zhàn)，舌苔薄白，脈浮數(shù)，體溫：35.2℃，白細胞2.4*10^9/L，中性比80%，淋巴比18%，辨證太陽傷寒表實，治則：發(fā)汗解表，用麻黃湯。處方：麻黃、桂枝、杏仁、甘草各8克。二劑，水煎服。3日復(fù)診：服藥二次，有微汗出，當(dāng)日午后熱退。案中以麻黃湯開達郁閉之寒邪，恢復(fù)肺氣正常的宣發(fā)肅降之功，則發(fā)熱、惡寒、無汗、咳嗽諸癥速退。

1.2 麻杏石甘湯

麻杏石甘湯條文為“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”（63）[3]及“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”（162），其藥物組成為“麻黃（去節(jié)）四兩杏仁（去皮尖）五十枚甘草（炙）二兩石膏（綿裹，碎）半斤”，病機為邪熱壅肺，氣逆不降所致喘證。太陽病，經(jīng)發(fā)汗或下后，邪氣內(nèi)傳，出現(xiàn)汗出、喘、發(fā)熱等邪熱壅肺的癥狀，可以用麻黃杏仁甘草石膏湯，宣散解表，兼清里熱。本證邪氣內(nèi)傳，陽郁化熱，迫津外泄則汗出；熱邪迫肺，肺氣宣肅不利，則喘。汗出同時，反映了邪熱有外越的趨勢，故重點宣散陽郁，即內(nèi)經(jīng)“火郁發(fā)之”的意思，兼清里熱，使郁熱邪氣，透達于外，消減于內(nèi)。從疾病的發(fā)展過程來看，本證處于太陽病向陽明病的過渡階段，即大青龍湯證轉(zhuǎn)麻杏甘石湯證再轉(zhuǎn)白虎湯證的過程，在這里的可以看見肺病的兩個出口，也是兩個趨勢，可以外走皮毛，從太陽而解，也可以入內(nèi)從陽明而解。方中麻黃配杏仁，一宣一降恢復(fù)調(diào)節(jié)氣機，恢復(fù)肺氣升降；麻黃配石膏，麻黃走太陽而性宣散，石膏走陽明而性涼降，二者相合有，使邪熱清化于體內(nèi)，透達于體外。甘草一味，安胃和中，調(diào)和諸藥。藥味不多，卻足見經(jīng)方之美。實際臨床中可根據(jù)熱與閉程度的不同調(diào)整麻黃石膏用藥比例，以達到開郁泄熱之功。本方為治療小兒肺系疾病的常用方，小兒體質(zhì)易化火化熱，外感寒邪后常呈現(xiàn)出表寒內(nèi)熱之象，諸如咳嗽、肺炎、哮喘均可以此方為基礎(chǔ)化裁而取得良好的效果。有報道用此方治療納入西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)肺炎并符合表寒肺熱的兒童80例均取得良好的療效，并與單純西藥治療組有慢性的療效差異。[4]

1.3 小青龍湯

小青龍湯條文為“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”（40）與“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯己渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”（41），[5]病機為“外有表邪、內(nèi)有水飲”，簡稱“外寒內(nèi)飲”，在肺系疾病的治療中，痰飲作為病理產(chǎn)物或是內(nèi)生邪氣的治療，是肺系疾病治療的重要環(huán)節(jié)，小青龍湯即針對肺中飲邪，外散內(nèi)溫兼消，本方由麻黃、桂枝、芍藥、炙甘草、干姜、細辛、半夏、五味子組成，麻桂從太陽以散表邪；細辛入少陰而行里水，干姜溫中暖肺，五味子、芍藥合用溫斂肺氣，芍藥尚可通利水邪，化上中下二焦之飲，半夏降上逆之氣而化痰飲，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。八藥同用“使無形之邪氣，從肌膚出，有形之水飲從水道出，邪氣水飲并五廓淸矣”[6]小兒脾肺常不足，易生痰生濕，?？砂轱嬓巴７危员痉綖榛A(chǔ)臨床運用于小兒痰喘類疾病可取得較好的療效。

茲舉一例蒲輔周以小青龍湯為主加減治療小兒咳喘醫(yī)案[7]：馮某，女，6歲，因腺病毒肺炎住院三周，發(fā)熱，咳嗽氣喘，發(fā)憋，面青白，下利，肺部啰音較多，舌淡苔灰黑，脈滑數(shù)。辨證屬內(nèi)飲兼感外寒，治療宜宣肺，處方麻黃五分，干姜三分，細辛三分，五味子打十枚，法半夏一錢，桂枝五分，生石膏二錢，炙甘草五分，杏仁十枚，白芍五分，大棗二枚煎水毫升，分三次溫服。復(fù)診時小兒身微熱，面紅潤，喉間有痰，胃口好些，大便次數(shù)己減少，舌淡苔灰黑已減，脈滑微數(shù)，治以調(diào)理脾胃，理肺化痰，處方法半夏一錢，橘紅八分，炙甘草五分，紫苑八分，五味子10枚，細辛三分，蘇子炒一錢，前胡五分，生姜3片，大棗5枚。三診熱退，喘憋減，精神轉(zhuǎn)佳，食納好，脈緩，舌淡苔減，繼服前方而愈。本案合乎小青龍湯病機，故飲邪一除，肺氣通暢而咳喘自平。

1.4 麻黃附子細辛湯

麻黃附子細辛湯條文為“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”（301），[8]此用于治療太少兩感證，其病機為腎陽虛基礎(chǔ)上復(fù)感風(fēng)寒而發(fā)病，以溫經(jīng)發(fā)表為主要治法。本方以麻黃開腠理，細辛散浮熱并交通太少兩經(jīng)，以附子以固元陽，附子與麻黃并用，寒邪散而陽不亡，脈沉而能發(fā)汗，起助陽祛邪之妙用。有報道用本方為基礎(chǔ)加減治療納入西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘患兒52例總有效率達96.2%，較單純西藥治療對照組疾病發(fā)作次數(shù)及癥狀消失時間均較明顯減少和提高。[9]

2 麻黃類方治療小兒肺病治法、配伍特點

關(guān)于疾病的總體治療原則，《素問·至真要大論》云“寒者熱之，熱者寒之…堅者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之”[10]。關(guān)于肺病治則，《內(nèi)經(jīng)》論述了五味補瀉治肺的原則，如《素問·臟氣法時論》“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”[11]，“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”。[12]《難經(jīng)·六十九難》“虛者補其母，實者瀉其子”[13]，《難經(jīng)·十四難》“損其肺者，益其氣”[14]，論述了虛實異治的原則，并強調(diào)肺虛病當(dāng)以補益肺氣為先?！峨y經(jīng)·四十九》“形寒飲冷則傷肺”，[15]《靈樞·邪氣臟腑病形》“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”[16]，《素問·咳論》“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳”。[17]

仲景遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，制定的諸多方劑均體現(xiàn)了內(nèi)經(jīng)對肺系疾病治療的法則，麻黃類方尤其如此，其中貫穿了以下幾個治法特點：

2.1 以祛邪為手段，注重肺臟輕靈及氣機的暢通。

小兒肺為嬌臟，其位最高，主宣發(fā)及肅降，肺氣的宣通是肺臟維持生理功能的必備條件，故肺氣易始終保持暢達平衡的狀態(tài)，邪氣外襲，阻斷肺氣通達狀態(tài)，使氣機內(nèi)閉，氣郁則生痰濁淤熱，陰陽失調(diào)，則逆而表現(xiàn)為咳、為嗽、為喘等病態(tài)。麻黃類方中任意一方目的均是調(diào)整氣機，開達郁閉之氣機，恢復(fù)正常升降，以麻黃為主，開宣肺閉，配合如桂枝、細辛等藥物通暢陽氣，恢復(fù)其“主治節(jié)”功能。

2.2 調(diào)氣機注重宣降平衡。

小兒肺氣始充，肌膚稚嫩，為藩籬之所，肺氣向外周的宣發(fā)布散運動，將衛(wèi)氣敷布至全身體表，從而起到“溫分肉、肺腠理、司開合”作用。肺宣發(fā)衛(wèi)氣，常通過玄府驅(qū)邪外出，為“宣肺氣”，假外邪侵襲皮毛，則令汗孔閉塞，衛(wèi)氣郁滯，影響肺臟，導(dǎo)致肺氣不宣，而出現(xiàn)無汗，惡寒發(fā)熱，咳嗽氣喘等癥狀，肺生理以清肅下行為順，然又須宣發(fā)肺氣，發(fā)汗疏表以祛邪，使肺衛(wèi)之氣機通暢外布，其生理趨向為向外向下。故麻黃類方中常以麻黃開宣，同時兼配伍杏仁、五味子、芍藥等內(nèi)收藥物使氣機下降，令肺宣降功能回調(diào)正常。

2.3 注重痰淤等病理產(chǎn)物的清除，以保元氣、陽氣為貴。

小兒脾肺常不足，又因貪食恣食而易損傷脾肺，易成痰、食、淤，以上病理產(chǎn)物又常為病因進一步阻礙肺氣正常的布散宣降，《傷寒論》治肺原則中有一點必須注意，及相當(dāng)注重從相關(guān)臟腑入手對肺病進行調(diào)治，然在肺與心、肝、脾、腎四臟關(guān)系之中，尤重視肺與脾胃之間的關(guān)系，正如東垣所述“脾胃一傷，百病由生”，仲景在辨治肺系疾病過程中，驅(qū)邪不忘顧護脾胃，因脾胃為后天之本，直接關(guān)系著人體正氣的強弱，決定著病變的轉(zhuǎn)歸，若脾胃被傷，不僅影響病變轉(zhuǎn)歸，且母病及子，于肺不利，這亦是治未病思想的具體體現(xiàn)。在麻黃類方中不乏峻汗辛烈祛邪之劑，如麻黃湯、小青龍湯、大青龍湯等，但多以大棗、芍藥、五味子、生姜等藥固護胃氣，固護后天，正所謂培土生金，為貫穿這一理念的佐證。

其次，治療小兒肺系疾病麻黃類方中常見選用的藥味可歸納為以下諸味：桂枝、麻黃、半夏、干姜、杏仁、石膏、細辛、五味子、炙甘草、芍藥、百合、黃芪、栝樓根、附子、升麻等，其藥物如麻黃具散寒宣肺，通陽化滯利水之功，桂枝則辛溫和衛(wèi)，溫通經(jīng)脈、半夏化痰燥濕生發(fā)少陽，干姜溫中散寒，守衛(wèi)中焦，杏仁下氣平喘，石膏清透郁熱、細辛溫肺納氣，五味子平喘益腎，炙甘草溫補心脾之陽等，不同藥物間相互配伍不同，產(chǎn)生不同的功效，如麻黃味苦辛性溫，入肺與膀胱經(jīng)，善開腠理，具有發(fā)汗解表，宣肺平喘，麻黃與石膏相配以解表清里，用治風(fēng)水咳喘，如越婢湯及麻杏石甘湯；麻黃與厚樸相配以宣肺泄?jié)M，用治咳喘而胸滿，如厚樸麻黃湯；麻黃與白術(shù)相配以發(fā)散寒濕，用于寒濕在表之痹癥咳嗽，如麻黃加術(shù)湯；麻黃與薏苡仁相配以清宣溫化、發(fā)散風(fēng)濕，用于風(fēng)濕在表之痹癥咳嗽，如麻杏薏甘湯；麻黃配桂枝以通陽散寒，如治療表實寒證之麻黃湯。對于治療小兒肺系疾病所需的藥物劑量比例關(guān)系上，以麻黃與石膏、桂枝為例，小兒體質(zhì)稚陰稚陽，易虛易實，外邪一旦犯表，衛(wèi)氣一閉即可迅速傳變化熱，例如治療寒邪羈，未明顯傳里化熱之于表傷寒表實證（麻黃湯），其中麻黃：桂枝為3：2，而治表寒肺熱之麻杏石甘湯，其麻黃石膏劑量為1：2，而在另一治療外寒郁熱之大青龍湯中麻黃石膏劑量則約等于1：1.5，麻黃的用量數(shù)及比例相應(yīng)提高，提示大青龍湯病機中肺氣被外邪郁遏的程度較麻杏石甘湯加重，由此可見，劑量之間的關(guān)系比例是根據(jù)肺氣外閉程度及肺熱的程度不同而靈活的調(diào)整劑量，是與病機所契合的。

若臨床醫(yī)生能將麻黃類方在小兒肺系疾病中靈活運用，并同時結(jié)合學(xué)習(xí)后世溫病學(xué)派用藥清輕靈動，注重保陰增液及衛(wèi)氣營血階段特性的理論，將兩者異同有機融會貫通，必將有效的提高臨床療效。

[1] 張仲景.《傷寒論.辨太陽病脈證病治》在(據(jù)明萬歷二十七年(1599年)己亥趙開美翻刻宋版影印).北京：中醫(yī)古籍出版社,1997/6

[2] 李鳳林、劉廣芳.麻黃湯治療小兒發(fā)熱一六七例療效觀察.新中醫(yī)雜志，1985/8

[3] 張仲景.《傷寒論.辨太陽病脈證病治》在(據(jù)明萬歷二十七年(1599年)己亥趙開美翻刻宋版影印).北京：中醫(yī)古籍出版社,1997/6

[4] 都姣嬌.麻杏石甘湯加減治療小兒肺炎的療效觀察.中醫(yī)藥學(xué)報(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京100039)

[5] 張仲景.《傷寒論.辨太陽病脈證病治下篇》在(據(jù)明萬歷二十七年(1599年)己亥趙開美翻刻宋版影印).北京：中醫(yī)古籍出版社,1997/6

[6] 陳修園.長沙方歌括.上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社.2006：12

[7] 蒲輔周.蒲輔周醫(yī)案.人民衛(wèi)生出版社.2008

[8] 張仲景.《傷寒論.辨少陰病脈證病治》在(據(jù)明萬歷二十七年(1599年)己亥趙開美翻刻宋版影印).北京：中醫(yī)古籍出版社,1997/6

[9] 李曉艷.麻黃附子細辛湯加減療法在小兒支氣管哮喘治療中的應(yīng)用價值分析.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理雜志.2002

[10] 田代華(整理).黃帝內(nèi)經(jīng)素問.北京人民衛(wèi)生出版社,2005：21

[11] 田代華(整理).黃帝內(nèi)經(jīng)素問.北京人民衛(wèi)生出版社,2005：21

[12] 田代華(整理).黃帝內(nèi)經(jīng)素問.北京人民衛(wèi)生出版社,2005：21

[13] 秦越人(編撰).難經(jīng).北京科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1999：23

[14] 秦越人(編撰).難經(jīng).北京科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1999：23

[15] 秦越人(編撰).難經(jīng).北京科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1999：23

[16] 田代華(整理).靈樞經(jīng).北京人民衛(wèi)生出版社,2005：75

[17] 田代華(整理).黃帝內(nèi)經(jīng)素問.北京人民衛(wèi)生出版社,2005：21

（2016-08-08 收稿）