張 梅 王成義

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【教管論壇】

醫(yī)院中成藥處方點(diǎn)評(píng)模式的探討

張 梅 王成義

目的 敘述我院中成藥處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容和方法，對(duì)點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行回顧和總結(jié)，以達(dá)到促進(jìn)今后工作開(kāi)展的目的。方法 結(jié)合我院中成藥處方點(diǎn)評(píng)的工作實(shí)際，逐一介紹點(diǎn)評(píng)內(nèi)容。結(jié)果 中成藥處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展和點(diǎn)評(píng)結(jié)果的干預(yù)，有利于患者安全用藥，提高了醫(yī)院合理用藥的水平。結(jié)論 中成藥處方點(diǎn)評(píng)沒(méi)有統(tǒng)一參考模式，需要臨床藥師在工作中不斷總結(jié)完善。

中成藥；處方點(diǎn)評(píng)；模式

權(quán)威調(diào)查表明，全世界大約三分之一的患者死于不合理用藥，而非疾病本身[1]。為規(guī)范處方管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，衛(wèi)生部于2007年5月1日起實(shí)施《處方管理辦法》，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，在我國(guó)首次提出了合理用藥的概念—安全、有效、經(jīng)濟(jì)[2]。合理用藥，保障患者的用藥安全是政府關(guān)注的民生問(wèn)題。隨著中藥自身優(yōu)勢(shì)的凸顯、大量的成方被應(yīng)用、藥物品種不斷增加、新劑型不斷推出及中西藥聯(lián)用的增多，中藥的合理應(yīng)用問(wèn)題備受關(guān)注。目前，中成藥臨床應(yīng)用中存在的不合理應(yīng)用問(wèn)題較多。中藥、中成藥處方點(diǎn)評(píng)無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)院參照相關(guān)法律法規(guī)及藥品說(shuō)明書(shū)自行摸索進(jìn)行[3，4]。作為中醫(yī)醫(yī)院，我們?cè)谕癸@中醫(yī)藥治療特色及優(yōu)勢(shì)的同時(shí)也注重西醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合治療的應(yīng)用和發(fā)展。我院進(jìn)行中成藥處方點(diǎn)評(píng)分析工作已有五年余，在工作中我們不斷總結(jié)完善，本文分兩部分介紹我院開(kāi)展中成藥處方評(píng)價(jià)相關(guān)內(nèi)容和方法，為醫(yī)院藥師開(kāi)展此項(xiàng)工作提供一定參考。

1 處方規(guī)范性評(píng)價(jià)

點(diǎn)評(píng)處方是否有內(nèi)容缺項(xiàng)；藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格等相關(guān)信息書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范；用法、用量書(shū)寫(xiě)是否清楚；處方臨床診斷書(shū)寫(xiě)是否全面；處方開(kāi)具藥品超最大用藥天數(shù)是否注明理由等。

2 處方用藥適宜性評(píng)價(jià)

2.1 中成藥用藥與診斷的相符性點(diǎn)評(píng) 通過(guò)前期處方點(diǎn)評(píng)我們發(fā)現(xiàn)，部分中成藥處方在開(kāi)具時(shí)不能準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)中醫(yī)診斷，而是書(shū)寫(xiě)西醫(yī)診斷或書(shū)寫(xiě)病名，這類(lèi)處方存在無(wú)證型或證型與用藥不符問(wèn)題。通過(guò)進(jìn)一步分析查找原因后我們發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)處方大多由具有西醫(yī)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師所開(kāi)具，我們意識(shí)到西醫(yī)醫(yī)師對(duì)中醫(yī)辨證施治及中醫(yī)相關(guān)理論不了解。藥師將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)并得到了醫(yī)院重視。隨后由醫(yī)院組織了西醫(yī)、西藥人員參加中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，我們稱(chēng)之為“西學(xué)中”活動(dòng)。與此同時(shí)中藥臨床藥師也通過(guò)整理，為臨床醫(yī)師整理下發(fā)了西醫(yī)診斷對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷(包括病名及證型)以及整理了常見(jiàn)中醫(yī)病名及證型供醫(yī)師們參考。通過(guò)以上整改，目前上述問(wèn)題有了很大改善。

2.2 點(diǎn)評(píng)中成藥用藥是否符合辨證施治的原則 辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則。是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論辨析有關(guān)疾病的資料以確立癥候，論證其治則治法方藥并付諸實(shí)施的思維和實(shí)踐過(guò)程。中成藥品種繁多，有些名稱(chēng)相似，而實(shí)際成分、功效卻不同，主治病證也有很大的差異[5]。處方點(diǎn)評(píng)中我們發(fā)現(xiàn)部分處方診斷為感冒，同時(shí)開(kāi)具風(fēng)寒感冒顆粒及靜脈滴注清開(kāi)靈注射液，藥師認(rèn)為清開(kāi)靈為清熱解毒藥，用于風(fēng)熱感冒證型，而處方同時(shí)針對(duì)風(fēng)寒、風(fēng)熱感冒癥候的治療是錯(cuò)誤的。又如某女性患者月經(jīng)不調(diào)(濕熱瘀滯)，給予婦科養(yǎng)榮膠囊和婦樂(lè)片，婦科養(yǎng)榮膠囊補(bǔ)養(yǎng)氣血，疏肝解郁，祛瘀調(diào)經(jīng)，婦樂(lè)片清熱涼血，消腫止痛。兩藥同服，一個(gè)為補(bǔ)益，一個(gè)為清熱，合用不合理。臨床用藥過(guò)程中，我們必須熟練掌握中成藥說(shuō)明書(shū)及相關(guān)使用注意事項(xiàng)，在熟知中成藥的組分、功能主治和適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上來(lái)進(jìn)行辨證用藥，這樣才能收到滿意的療效。

2.3 點(diǎn)評(píng)中成藥用法、用量是否適宜 藥品說(shuō)明書(shū)是指導(dǎo)醫(yī)生和患者選擇藥品的主要依據(jù)，同時(shí)也是正確合理使用藥品的重要指示。但是在臨床用藥過(guò)程中超說(shuō)明書(shū)用藥并不少見(jiàn)，如超劑量、超說(shuō)明書(shū)用法。給藥劑量不足非但達(dá)不到療效，還造成藥品資源的浪費(fèi)；超劑量給藥則會(huì)給患者身體造成傷害。尤其是組方中含有藥性比較峻猛或有毒性的藥物，給藥劑量過(guò)大會(huì)造成不可挽回的后果。針對(duì)中藥的特殊性，我們?cè)谥谐伤幪幏近c(diǎn)評(píng)用法、用量是否適宜，重點(diǎn)關(guān)注兩類(lèi)藥品：①高風(fēng)險(xiǎn)中成藥。這類(lèi)藥品含有毒性飲片，如川烏、草烏、馬錢(qián)子、水蛭等，這些中藥的藥性、偏性以及潛在的毒性是比較劇烈的，在疾病治療中對(duì)患者的證型和身體狀態(tài)的選擇性較強(qiáng)，故不對(duì)證的用藥就很容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此建議對(duì)于這部分中成藥更應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)的用法用量使用。②中藥注射劑。由于采用靜脈直接給藥的方式，原則上應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)用法用量使用。

2.4 點(diǎn)評(píng)是否存在重復(fù)給藥 臨床上重復(fù)用藥不少見(jiàn)，因此是否存在重復(fù)給藥也是處方點(diǎn)評(píng)關(guān)注重點(diǎn)之一。我們從以下幾方面進(jìn)行關(guān)注：①含西藥成分的中成藥與西藥的配伍是否存在重復(fù)用藥；②中成藥聯(lián)合使用適應(yīng)證是否重復(fù)；③中成藥聯(lián)合使用組方藥味是否重復(fù)；④中成藥聯(lián)合使用是否屬于同一功效類(lèi)別；⑤中成藥聯(lián)合使用是否均含有特殊組分(毒、烈性飲片或化學(xué)藥物)。同時(shí)臨床藥師嘗試自行設(shè)計(jì)中成藥重復(fù)用藥評(píng)價(jià)量表，該量表包括的內(nèi)容有各中成藥的功能主治、中成藥組分按君臣佐使排序后的重復(fù)概率等。

2.5 點(diǎn)評(píng)是否超療程用藥 “是藥三分毒”，這句話也適用于中成藥。某些中成藥含有鉛、砷、汞等重金屬以及馬兜鈴酸等，這些成分短時(shí)間內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生中毒癥狀，但如果長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生體內(nèi)蓄積作用，當(dāng)蓄積到一定程度會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生毒副作用，因此中成藥的使用要嚴(yán)格控制適宜的療程，不能長(zhǎng)期服用。也就是說(shuō)點(diǎn)評(píng)中藥處方是否有超療程使用，對(duì)于安全合理使用中成藥有很重要的意義。由于目前中成藥說(shuō)明書(shū)內(nèi)容還需完善，如其中對(duì)治療疾病的療程僅有部分藥品說(shuō)明書(shū)中有明確規(guī)定，因此藥師點(diǎn)評(píng)是否超療程用藥僅限于藥品說(shuō)明書(shū)有規(guī)定療程的藥品。其次我們自行規(guī)定對(duì)于一般性病毒感冒口服抗病毒藥物不超一周。

2.6 點(diǎn)評(píng)特殊人群用藥 老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存在潛在的不良反應(yīng)或用藥安全隱患，對(duì)于該類(lèi)患者點(diǎn)評(píng)過(guò)程中高度關(guān)注。如老年、兒童以及肝、腎功能不全患者，我們關(guān)注用藥劑量是否合理；關(guān)注孕婦所用藥品是否安全，中成藥組分中是否含有禁用藥和慎用藥。禁用藥如劇毒藥，或藥性作用峻猛，或墮胎作用較強(qiáng)的中藥，例如雄黃、斑蝥、麝香等。慎用藥則主要是一些活血化瘀藥、行氣導(dǎo)滯藥、攻下藥和溫里藥，例如紅花、大黃、附子等。其次中成藥說(shuō)明書(shū)中標(biāo)注孕婦注意事項(xiàng)的在處方開(kāi)具中是否遵守。

另外，我們也開(kāi)展超常處方點(diǎn)評(píng)，主要關(guān)注點(diǎn)是大處方，其次我們也在嘗試中西藥聯(lián)合使用合理性評(píng)價(jià)。中成藥處方點(diǎn)評(píng)無(wú)統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)，給藥師點(diǎn)評(píng)帶來(lái)一定困難，因此需要我們?cè)诠ぷ髦胁粩嗫偨Y(jié)、探索。

[1] 唐鏡波.我國(guó)不合理用藥的現(xiàn)狀及對(duì)策[J].中華兒科雜志，2002，40(8)：449-450.

[2] 吳永佩，顏青.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》釋義與藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥房,2010, 21(38)：3553-3557.

[3] 周永梅，房德敏，高穎. 醫(yī)院中成藥處方合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的探討[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012,32(4):307-309.

[4] 王宇光，李紅燕，孔祥文. 基于處方點(diǎn)評(píng)的中成藥臨床合理用藥關(guān)鍵要素探討[J]. 中國(guó)藥房,2014, 25(11)：970-972.

[5] 孟菲，李學(xué)林. 中成藥說(shuō)明書(shū)中功能主治項(xiàng)表述方法的探討[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志,2015,27(1)：111-112.

Discussion on the Prescription Comment Mode of Proprietary Chinese Medicine in Hospital

ZHANG Mei WANG Chengyi

(Department of Pharmacy, Yuxi Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yunnan Province, Yuxi 653100, China)

Objective Through accounting comment on the content and method of proprietary Chinese medicine prescription in hospital, to review and comment on work summary, to achieve the purpose of promoting the future work. Methods Combined with proprietary Chinese medicine prescription comment on the work reality, comments on content were introduced. Result Work of proprietary Chinese medicine prescription reviews and comments on the results of intervention is beneficial to patient safety, and improve the level of the hospital’s rational drug use. Conclusion The proprietary Chinese medicine prescription comment has no uniform reference mode, and needs clinical pharmacist to summarize and consummate constantly in the work.

Proprietary Chinese medicine; Prescription comment; Mode

云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部(玉溪 653100)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.064

1003-8914(2016)-24-3678-02

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2016-06-08)