袁有才 問(wèn)莉娜 曹 旸 趙 歡 張效科 伍文彬 王 飛

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糖尿病認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)病因病機(jī)研究進(jìn)展

袁有才1問(wèn)莉娜2曹 旸2趙 歡2張效科1伍文彬3王 飛3

糖尿病認(rèn)知功能障礙是糖尿病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，近年來(lái)隨著發(fā)病率逐漸增高，受到臨床重視?，F(xiàn)從糖尿病認(rèn)知功能障礙的命名、中醫(yī)病因、病機(jī)、中醫(yī)診治的臨床分型等方面進(jìn)行綜述，總結(jié)在糖尿病陰虛燥熱病機(jī)基礎(chǔ)上，合并瘀血、痰濁、毒等病理因素致病，通過(guò)分析總結(jié)糖尿病認(rèn)知功能障礙的臨床研究現(xiàn)狀，展望未來(lái)研究方向。

糖尿病認(rèn)知功能障礙；病因病機(jī)；綜述

糖尿病認(rèn)知功能障礙指由糖尿病引起主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶、反應(yīng)、語(yǔ)言、行為等能力下降的病癥。中醫(yī)文獻(xiàn)中有相關(guān)癥狀記載，如《圣濟(jì)總錄》中已有“消渴日久，健忘怔忡”，《蘭室秘藏》有“消渴久則，上下齒皆麻……四肢凄弱……喜怒善忘”等糖尿病認(rèn)知損害的癥狀記載，但在中醫(yī)古籍中沒(méi)有相應(yīng)的病名，根據(jù)其善忘、呆鈍少言、倦怠嗜臥等臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“呆癥”的范疇[1]，也有歸入“健忘”[2]范疇。但其有明確的消渴病因，異于其他呆證的發(fā)生原因，故有“消渴病兼證呆癥”[3]一詞應(yīng)用。實(shí)際應(yīng)用中“消渴呆病”可能更能反映該病發(fā)生的中醫(yī)病因病機(jī)過(guò)程?，F(xiàn)代臨床中糖尿病已經(jīng)為醫(yī)療界及民眾普遍接受理解，糖尿病相關(guān)認(rèn)知功能障礙更利于社會(huì)理解及學(xué)術(shù)交流，可形成共識(shí)直接采用，在病名的基礎(chǔ)上中醫(yī)辨證治療，發(fā)揮特色。

1 糖尿病認(rèn)知功能障礙的病因

糖尿病認(rèn)知功能障礙是糖尿病的慢性并發(fā)癥，中醫(yī)認(rèn)為是消渴病的延續(xù)，故其病因病機(jī)與消渴有共同之處，亦有特殊之處?！端貑?wèn)·奇病論》最早記載消渴病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)理的不同，又有消中、肺消、膈消、消渴等不同名稱或亞型的記載。一般認(rèn)為飲食不節(jié)、勞欲過(guò)度、情志失調(diào)、先天稟賦均與消渴發(fā)生密切相關(guān)[4]?！鹅`樞·五變》記載:“五臟皆柔弱者，善病消癉”，明確提出稟賦不足是消渴的高危因素?！端貑?wèn)·奇病論》曰:“此人必?cái)?shù)食甘美而厚肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為消渴病本為“膏粱之疾”“肥美之所發(fā)”?！毒霸廊珪?shū)》亦云:“消渴病，其為病從之肇端，皆膏梁肥甘之變……皆肥貴人病之”，指出飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘均可損傷脾胃，引發(fā)消渴。另外，情志失調(diào)亦可引發(fā)消渴，《臨證指南醫(yī)案·三消》指出“心境愁郁，內(nèi)火自然，乃消證大病”。現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，人們生活壓力加大，容易引起情志失調(diào)，也是近年來(lái)消渴發(fā)病率上升的主要原因之一。 勞欲過(guò)度傷人正氣引發(fā)疾病，《外臺(tái)秘要·消渴消中》講“房室過(guò)度，致令腎氣虛耗故也……下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”，即勞欲過(guò)度可引發(fā)消渴。糖尿病認(rèn)知功能障礙發(fā)病病因與上述因素有關(guān)，但也有自己特點(diǎn)，一為久病，消渴日久可發(fā)生消渴呆??；二為病情復(fù)雜，應(yīng)用現(xiàn)代中西醫(yī)方法病情控制不良；三為合并癥多，常合并中風(fēng)、胸痹等病變。

2 糖尿病認(rèn)知功能障礙的病機(jī)

消渴病機(jī)主要為陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標(biāo)[4]。消渴日久，可引起多臟腑損害，導(dǎo)致血行不暢、血脈瘀滯，并發(fā)癥增多。古人對(duì)糖尿病認(rèn)知功能障礙的病機(jī)研究較少，甚至無(wú)直接論述。大多遵從“呆病、健忘”病因病機(jī)。 早期詳細(xì)描述并指出“癡呆”由郁結(jié)、不遂、思慮、驚恐等漸集而成的人是張景岳，他在《景岳全書(shū)·雜證謨》中有“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動(dòng)不經(jīng)，或多汗，或善愁，其證則千奇萬(wàn)怪，無(wú)所不至，脈必或弦或數(shù)，或大或小，變易不常，此其逆氣在心或肝膽二經(jīng)，氣有不清而然?！绷硗猓愂胯I主張“痰”為主要病機(jī)，在《石室秘錄·呆病》中指出：“呆病如癡，而默默不言也，如饑而悠悠如失也……實(shí)亦胸腹之中，無(wú)非痰氣。故治呆無(wú)奇法，治痰即治呆也?！蓖跚迦蝿t主張腦髓失充是呆病發(fā)生的主要原因，《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》曰：“小兒無(wú)記性者，腦髓未滿；高年無(wú)記性者，腦髓漸空。”也有腎虛致呆論，如《醫(yī)學(xué)心悟》就指出“腎主智，腎虛則智不足。”綜合古人散在描述消渴呆病可從“腎虛、肝郁、脾虛、痰、瘀”等方面論治。

現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)識(shí)到糖尿病認(rèn)知功能障礙是糖尿病的重要并發(fā)癥，對(duì)其防治研究逐漸增多。主要從以下幾方面展開(kāi)：①毒：毒邪是現(xiàn)代臨床被認(rèn)為是糖尿病認(rèn)知功能障礙的主要致病因素之一。如王永炎院士[5]在傳統(tǒng)觀點(diǎn)“陰虛燥熱、痰瘀阻滯，以陰虛為本，痰瘀為變”的基礎(chǔ)上，提出糖尿病認(rèn)知功能障礙關(guān)鍵病機(jī)為“毒損腦絡(luò)”，認(rèn)為毒是糖尿病發(fā)展及出現(xiàn)多種并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，即“病由毒生，變由毒起”，糖尿病常因毒致殘致死，其治療根本大法為益氣養(yǎng)陰、解毒通絡(luò)。栗德林等[6]研究認(rèn)為，邪毒內(nèi)蘊(yùn)是糖尿病發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)，也是糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥的根本原因。并且施今墨先生也有從“毒”論治糖尿病的成功經(jīng)驗(yàn)[7]。王永炎等認(rèn)為“毒”為“痰、瘀、熱”內(nèi)蘊(yùn)化毒而成。岳仁宋等[8]認(rèn)為“糖毒”是引起糖尿病發(fā)生、發(fā)展的致病因素，“糖毒”隨氣機(jī)升降出入，侵害五臟六腑、四肢百骸，變證叢生，損傷腦絡(luò)可見(jiàn)中風(fēng)先兆、中風(fēng)、癡呆等病癥。李怡等[9]認(rèn)為糖毒久留，容易兼加轉(zhuǎn)化，如“瘀毒”“火毒”“痰毒”“熱毒”，相互交結(jié)，損害臟腑，最終將出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的糖尿病臨床表現(xiàn)。陸付耳等[10]提出“熱毒”消灼是糖尿病的核心機(jī)制：上灼肺津、中劫胃液、下耗腎水則三消具現(xiàn)；而且從“熱瘀為毒”分析高血糖的毒性作用，用清熱解毒的黃芩作為解毒的藥物。吳深濤等[11，12]認(rèn)為濁毒是糖尿病的始終病理因素。厚味濁膩，容易瘀滯血脈，特別是絡(luò)脈，阻塞氣機(jī)，纏綿膠著易釀毒邪。毒與濁交夾，相互助長(zhǎng)，糖尿病虛實(shí)夾雜、頑固難愈的病理變化過(guò)程，是產(chǎn)生并發(fā)癥的關(guān)鍵。趙偉[13]認(rèn)為濁毒是由于消渴臟腑功能失調(diào)，水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物聚積體內(nèi)化生而成。路志敏[14]指出由于痰、濕、瘀蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)日久，化為濁毒，損傷脈絡(luò)，形成濁毒傷絡(luò)的糖尿病認(rèn)知功能障礙的病機(jī)，并重用水蛭、白僵蠶、全蝎搜刮剔除久潛絡(luò)脈之濁毒，使絡(luò)脈通暢，臟腑氣血運(yùn)行正常?？傊岸尽币殉蔀楝F(xiàn)代中醫(yī)界對(duì)糖尿病腦病病機(jī)的重要認(rèn)識(shí)之一。在“陰虛燥熱，痰、瘀、濕、熱”基礎(chǔ)上化毒、釀毒損害腦絡(luò)以成為研究熱點(diǎn)病機(jī)[15～22]。②瘀：糖尿病病變始終存在“瘀”的病理狀態(tài)，已經(jīng)成為共識(shí)，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材在消渴病臨證備要中就有明確解釋。③脾陰虛：脾居中焦，主運(yùn)化、主升清、主肌肉，司開(kāi)闔，對(duì)氣血津液代謝有重要作用。消渴作為重要的氣血津液病變，脾是消渴病變的重要臟腑?！鹅`樞·本臟》曰：“脾脆，善病消癉”，明確指出脾臟虛弱是發(fā)生消渴的重要病因。王叔和《脈經(jīng)》中說(shuō):“脾脈實(shí)兼浮，消中脾胃虛，口干欲飲水，多食亦肌虛”。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中也明確指出:“消渴一證，古有上、中、下之分，謂其證皆起于中焦，而極于上下”，可見(jiàn)脾胃在三消的發(fā)病中占重要地位?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》認(rèn)為消渴是“甘肥貴人，則高粱之疾也”，指出飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩，耗傷脾胃，可引發(fā)消渴。吳深濤[23]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)中脾主運(yùn)化功能與西醫(yī)中胰島B細(xì)胞的分泌功能、胰島素生化效應(yīng)低下等有密切關(guān)聯(lián)。馮明清[24]提出消渴的病機(jī)是脾虛“不及游溢”精氣，脾從“相對(duì)虛”到“絕對(duì)虛”是消渴病發(fā)病的病理過(guò)程。梁淑芬[25]認(rèn)為脾虛失運(yùn)引起痰濕內(nèi)壅是脾癉形成的主因。脾陰是水谷精微所化之營(yíng)血、津液、脂膏之類，具有灌溉臟腑、營(yíng)養(yǎng)四肢百骸、補(bǔ)益腦髓的作用，是脾正常發(fā)揮其生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾陰虛有熱影響氣血津液的代謝形成消渴及消渴呆病?！峨y經(jīng)·三十四難》亦曰：“脾藏意與智?！鼻宕跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》曰“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者化而為髓，由脊髓上行入腦名曰髓?！薄＿@些論述有力的論證了脾與腦、脾與認(rèn)知的重要關(guān)系。劉錚等[26～27]認(rèn)為脾陰虛是糖尿病、癡呆、糖尿病認(rèn)知功能損害的主要病機(jī)，并應(yīng)用滋陰補(bǔ)脾方干預(yù)取得較好療效。另外，脾主濕，濕熱互蘊(yùn)，阻遏三焦水液代謝及運(yùn)行，氣化不足，津液不能上承，故渴不欲飲，濕熱困脾則清陽(yáng)不達(dá)四末，出現(xiàn)懈惰乏力，濕熱蘊(yùn)結(jié)外溢肌膚則出現(xiàn)瘙癢，臨床多種表現(xiàn)均為糖尿病并發(fā)癥，所以多位臨床醫(yī)家認(rèn)為“濕熱困脾”是糖尿病的重要病機(jī)[28，31]。這一病機(jī)延續(xù)到并發(fā)癥期，并發(fā)癥以大血管病變及微血管病變?yōu)橹?，病機(jī)以氣陰虧虛為主，瘀血、痰濁、濕熱多見(jiàn)[32]。

綜合現(xiàn)代各家研究成果，糖尿病認(rèn)知功能障礙病位在腦，涉及脾、胃、腎；病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，主要病機(jī)為陰虛燥熱、毒瘀阻絡(luò)。發(fā)病多是在稟賦基礎(chǔ)上，飲食不節(jié)，壅滯中焦，釀濕化熱蘊(yùn)毒，損傷脾胃，而出現(xiàn)多飲、多食、多尿等消渴表現(xiàn)。病久陰虛內(nèi)熱，氣血運(yùn)行失常易致血脈瘀滯，糖毒與瘀血相夾阻滯損害腦絡(luò)，則出現(xiàn)腦竅不利而認(rèn)知損害。

3 中醫(yī)對(duì)糖尿病認(rèn)知功能障礙證型的研究

糖尿病認(rèn)知功能障礙逐漸受到重視，臨床研究逐漸增多，對(duì)臨床證型分布規(guī)律有較多研究。有單中心研究了153例2型糖尿病認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行證型分析后發(fā)現(xiàn)，以精髓虧虛、痰瘀互阻證為主，由此提出其治療應(yīng)以補(bǔ)髓益智、活血化痰為主[18]。有團(tuán)隊(duì)研究113例糖尿病認(rèn)知功能障礙患者觀察證型分析，病變性質(zhì)為虛實(shí)夾雜之證，虛主要為氣虛、陰虛，實(shí)主要為血瘀、痰濁，病變主要涉及脾腎二臟，證候方面以氣陰兩虛、痰瘀阻竅證為主[22]。另一研究分析了110例糖尿病輕度認(rèn)知障礙的患者，發(fā)現(xiàn)糖尿病合并輕度認(rèn)知功能障礙的常見(jiàn)證候依次為腎虛髓虧證、脾虛濕困證、氣陰兩虛證、火熱熾盛證、氣虛血瘀證[33]。戰(zhàn)麗彬等[34]研究了121例糖尿病輕度認(rèn)知功能障礙的病人，將中醫(yī)證型歸納為5個(gè)，分別為腎虛髓減證(35.54%)、脾氣虧虛證(19.83%)、肝郁血虛證(17.36%)、痰濁阻竅證(15.70%)，瘀血阻絡(luò)證(11.57%)。并得出結(jié)論2型糖尿病輕度認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候病位在腎、脾、肝，以虛證為主。更多的散在小樣本研究糖尿病認(rèn)知功能障礙與腎精虧虛[35]有關(guān)，以腎虛髓減型及痰瘀阻竅型為多[36]。臨床對(duì)證型的研究因地理、氣候、發(fā)病時(shí)間階段不同有不同的結(jié)論。

糖尿病認(rèn)知功能障礙發(fā)病率逐年上升，逐漸受到臨床關(guān)注，但研究仍不充分，病名的確定就存在分歧，如糖尿病腦病、糖尿病認(rèn)知功能障礙、糖尿病相關(guān)認(rèn)知功能障礙、消渴呆病等，臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)更有百花齊放、百家爭(zhēng)鳴之態(tài)。以后的研究應(yīng)從流行病學(xué)做起，對(duì)所有糖尿病患者定期進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，確定發(fā)病率，記錄臨床癥狀，分析病因病機(jī)、證型，使其更具說(shuō)服力。

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1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(咸陽(yáng) 712046)；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病四科(咸陽(yáng) 712000)；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(成都 610075)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.068

1003-8914(2016)-24-3687-04

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2016-06-17)