張 雪 曹澤偉

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曹澤偉教授治療腹?jié)M經(jīng)驗(yàn)

張 雪1曹澤偉2△

腹?jié)M，即腹部脹滿，多伴有腹痛，可以出現(xiàn)在許多疾病里，一般病程長(zhǎng)，病情時(shí)輕時(shí)重，虛實(shí)夾雜，以虛為主，遇寒、情緒波動(dòng)后易反復(fù)發(fā)作，難以治愈。成無(wú)己《傷寒明衛(wèi)生論》謂：“腹?jié)M者，俗謂之肚脹是也”，病變?cè)谄⑽?，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“臟寒生滿病”，脾陽(yáng)虛不能運(yùn)化水濕，寒濕內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，治宜溫運(yùn)脾陽(yáng)，斡旋氣機(jī)，燥濕消滿。

腹?jié)M；寒濕內(nèi)生；溫運(yùn)脾陽(yáng)；斡旋氣機(jī)

腹?jié)M是指以腹部脹滿為主要特征的臨床癥狀[1]，同時(shí)多伴有頻頻噯氣、腹脹痛、排便困難等癥狀，《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，腹?jié)M病變?cè)谄ⅲ幤㈥?yáng)不足，運(yùn)化失司，脾虛生濕，寒氣內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，揆度失常，導(dǎo)致清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中氣機(jī)阻滯而發(fā)為腹脹滿，治宜溫運(yùn)脾陽(yáng)，斡旋氣機(jī)，燥濕消滿。

曹澤偉教授是天津市南開(kāi)醫(yī)院消化內(nèi)科主任，天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，擔(dān)任天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消化分會(huì)副主任委員，天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)常委，天津西醫(yī)消化分會(huì)顧問(wèn)，天津中西醫(yī)結(jié)合消化分會(huì)委員。從醫(yī)30余年來(lái)在消化病領(lǐng)域造詣?lì)H深，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，得曹師諄諄教誨，現(xiàn)將曹師治療腹?jié)M的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 腹?jié)M之辨

1.1 虛實(shí)之辨 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》有“百病生，皆有虛實(shí)”之說(shuō)，故辨腹?jié)M須辨清虛實(shí)，虛者理中類，實(shí)者承氣類，虛實(shí)夾雜厚樸生姜半夏甘草人參湯?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第 2 條云：病者腹?jié)M，按之不痛為虛；痛者為實(shí)。[2]曹師認(rèn)為腹?jié)M時(shí)減，喜溫喜按，得溫得按則減者，乃脾陽(yáng)不足，中焦虛寒，葉天士曰：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)”，故當(dāng)以溫藥治之，治以理中湯類溫中助陽(yáng)，張仲景謂“理中者，理中焦”，理中湯組方切合脾之多虛、多濕、多寒之病機(jī)[3]，方中干姜溫脾陽(yáng)，祛寒邪，人參補(bǔ)氣健脾，白術(shù)健脾燥濕，甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥，使脾陽(yáng)重振，脾胃健運(yùn)；腹?jié)M不減，按之疼痛，減不足言，當(dāng)須下之。臨床中這類大便不通導(dǎo)致腹?jié)M的患者，多數(shù)是由于長(zhǎng)期貪涼喜冷，損傷脾陽(yáng)，陰寒內(nèi)盛，寒積中阻導(dǎo)致，故曹師在臨床中多選用溫脾湯攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，附子、干姜大辛大熱溫陽(yáng)散寒，大黃瀉下寒積，芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)，助大黃瀉下攻積，人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥，全方補(bǔ)虛不滯邪，瀉實(shí)不傷正，逐寒雖用辛熱，蕩積又用苦寒，寒熱并用[4]，使寒邪去，積滯行，腹脹消，脾陽(yáng)復(fù)?；颊叱０橛懈雇?，輕者予瀉下通便，溫陽(yáng)散寒后癥狀可緩解，腹痛重者，加白芍緩急止痛，枳殼行氣祛瘀，久病入絡(luò)，腹痛甚者，加失笑散活血祛瘀，散結(jié)止痛；《傷寒論· 辨太陽(yáng)病脈證并治》第66條云：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”本證屬脾虛運(yùn)輸無(wú)權(quán)，痰濕內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，使氣機(jī)郁滯，出現(xiàn)以上午輕，下午重，腹脹發(fā)作時(shí)不喜溫按之虛實(shí)夾雜腹?jié)M，治法若單用補(bǔ)益，則有助濕增滿之弊；單用行氣消脹，又恐更傷脾氣，其滿難消，故宜消補(bǔ)兼施[5]，用以厚樸生姜半夏甘草人參湯，人參、甘草補(bǔ)中,厚樸苦溫能降,生姜辛溫能散,半夏降逆開(kāi)結(jié)[6]，健脾益氣，寬中除滿，消補(bǔ)兼施，腹?jié)M自除[7]。曹師常言凡遇病機(jī)為脾虛氣滯，虛實(shí)夾雜者，只要本方加減得宜，用之得當(dāng)，都能收到滿意的療效。

1.2 陽(yáng)明、太陰之別 脾胃居中焦，傳化精微以灌四旁，為后天之本，氣血生化之源，脾屬太陰，為卑濫之濕土，喜溫燥而惡寒濕，胃乃陽(yáng)明，主受納、腐熟水谷，喜潤(rùn)而惡燥，脾胃表里相因、陰陽(yáng)相合、升降相依、燥濕相濟(jì),共同完成飲食物的受納、消化、吸收、輸布過(guò)程。“脾胃內(nèi)傷，百病乃傷”，故辨腹?jié)M需辨脾胃。

太陰病、陽(yáng)明病均可出現(xiàn)腹?jié)M，兩者截然不同，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》有“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”之說(shuō)，熱結(jié)于里，胃氣不通，或燥熱之邪與腸中糟粕相搏結(jié)而成燥屎，阻塞腸道，影響腑氣不通降而致腹?jié)M[1]，此為陽(yáng)明腹?jié)M，病變?cè)谖?，?shí)熱當(dāng)下?！秱摗吩斒龅母?jié)M多為“虛則太陰”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“臟寒生滿病”，太陰為病，寒濕內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)，故產(chǎn)生腹?jié)M，病變?cè)谄ⅲ摵?dāng)溫。臨床多以脾土虛寒為見(jiàn)，曹師認(rèn)為陽(yáng)虛生寒，脾虛生濕，阻滯氣機(jī)，患者腹脹滿，食少便溏，喜溫喜按，畏寒怕冷，舌質(zhì)胖大有齒痕，舌苔白滑，脈細(xì)弱，治以溫運(yùn)脾陽(yáng)。

1.3 氣機(jī)失調(diào) 脾胃居中焦而通上下,執(zhí)中央而灌四旁,統(tǒng)五臟而和陰陽(yáng),是人體氣機(jī)升降的樞紐。脾主運(yùn)化，宜升則健，升者，水谷之精氣；胃主受納、腐熟水谷，宜降則和，降者，飲食之糟粕。脾胃為臟腑氣機(jī)升降的軸心，脾胃氣機(jī)升降共同完成整個(gè)機(jī)體的新陳代謝。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄， 濁氣在上，則生脹?！辈軒熣J(rèn)為當(dāng)飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)或外感時(shí)邪時(shí)，影響脾胃氣機(jī)，清陽(yáng)下陷而不能上升，濁氣上逆而不能下降，清濁反常，則生脹。腹脹者，脾胃虛弱，胃失通降，胃腸氣滯，壅滯為病，治宜通降胃氣，藥用生姜、半夏、陳皮、厚樸等?！爸T氣者，皆屬于肺”，肺氣肅降，有助胃氣之降，故和胃降逆需配宣肺肅肺之杏仁、桔梗、枇杷葉、紫蘇葉，使脾胃升清降濁機(jī)能得以恢復(fù)，中焦樞機(jī)自能運(yùn)轉(zhuǎn)，否則“肺金清肅之令不行,升降之機(jī)亦窒”[8]。

曹師強(qiáng)調(diào)脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，斡旋氣機(jī)，受制于肝氣的調(diào)節(jié)，肝氣的條達(dá)，助胃受納腐熟而下降濁陽(yáng)之氣?！端貑?wèn)·寶命全形論》中“土得木而達(dá)”，亦強(qiáng)調(diào)了肝在調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)中的重要作用?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“肝木宜疏，胃府宜降；肝木肆橫,胃土必傷；胃土久傷，肝木愈橫。治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃”。 若肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，胃氣壅滯，出現(xiàn)腹脹滿時(shí)，宜疏肝和胃，治以柴胡、白芍、枳實(shí)、香附、川楝子、玫瑰花等，肝體陰而用陽(yáng)，在疏肝和胃同時(shí)需配以柔藥養(yǎng)肝,如白芍、沙參、生地黃等滋陰疏肝，以平衡肝之陰陽(yáng)，使肝氣舒暢條達(dá)，脾胃升降有序。

2 病案舉隅

患者，男，45歲，2015年10月13日初診。腹脹滿1年余，腹部怕涼，遇寒后加重，得溫始舒，手腳不溫，矢氣后緩解，伴面色萎黃，乏力氣短，不欲飲食，伴腰酸無(wú)力，入睡困難，常年便秘，每4～5天排一次大便，?？诜诙谷祝娇膳疟?，排干硬便，此次已經(jīng)4天未解大便，舌淡苔白邊有齒痕，脈沉細(xì)。證屬脾腎陽(yáng)虛，溫運(yùn)無(wú)權(quán)，治以溫潤(rùn)通便。處方：生白術(shù)25 g，白芍25 g，干姜6 g，附子(先煎)9 g，生大黃(后下)5 g，黨參15 g，當(dāng)歸10 g，芒硝(沖服)5 g，肉蓯蓉10 g，枳殼10 g，厚樸15 g，木香(后下)10 g，炙甘草10 g，麻子仁10 g，3劑，水煎服，日1劑。服藥1劑后，排少許干硬球便，第二天又解一次大便，開(kāi)始為硬便，后為成形軟便，自覺(jué)腹脹減輕，腹中溫暖，食欲增加。二診原方去大黃，加黃芪20 g，生姜12 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，續(xù)服10劑后，偶有腹脹滿，手腳溫暖，每1～2天排一次軟便，乏力腰酸減輕，去芒硝、生白術(shù)、白芍、厚樸，加炒白術(shù)20 g，酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神10 g，服藥12劑后，癥狀消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：曹師認(rèn)為患者屬脾陽(yáng)虛弱，久病及腎，溫運(yùn)無(wú)權(quán)，寒凝氣滯，出現(xiàn)腹脹不適，腹部怕涼，腰酸無(wú)力，大腸傳導(dǎo)失司，排便困難，氣血化生不足，出現(xiàn)乏力氣短，治以附子、干姜、黨參、甘草溫中散寒，補(bǔ)氣健脾，枳殼、厚樸、木香行氣消脹，大黃、芒硝瀉下寒積，生白術(shù)長(zhǎng)于健脾通便，25 g以上白芍能養(yǎng)陰血、達(dá)到潤(rùn)腸通便之功，當(dāng)歸、肉蓯蓉養(yǎng)血補(bǔ)腎、麻子仁潤(rùn)腸通便，全方標(biāo)本兼顧，寓溫補(bǔ)于攻下之中，寓通于補(bǔ)之中，溫陽(yáng)祛寒 、攻補(bǔ)兼施，達(dá)到大便通暢，腹脹消失。

3 討論

腹?jié)M證可以出現(xiàn)在許多疾病里，一般病程長(zhǎng)，病情時(shí)輕時(shí)重，遇寒、情緒波動(dòng)后易反復(fù)發(fā)作，難以治愈。辨證需首辨虛實(shí)，再辨寒熱，在臟腑上有脾胃之別，“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”。臨床上有一部分學(xué)者認(rèn)為腹?jié)M為氣滯所致，一味得予理氣、行氣的藥物治療后，療效卻不顯著，究其原因臨床上腹脹大多本虛標(biāo)實(shí)，氣滯為標(biāo)，陽(yáng)虛為本。《諸病源候論·腹脹候》里說(shuō)：“腹脹者，由陽(yáng)氣外虛，陰氣內(nèi)積也。陽(yáng)氣外虛受風(fēng)冷邪氣，風(fēng)冷，陰氣也。冷積于臟腑之間不散，與脾氣相壅，虛則脹，故腹?jié)M而氣微喘”。

曹師認(rèn)為患者由于嗜食生冷寒涼、不注意保暖，日久太陰脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失司，脾虛生濕，寒氣內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，感受寒濕、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)后，出現(xiàn)腹?jié)M不適、腹部怕涼、手足不溫等，多為虛性腹?jié)M或者虛實(shí)夾雜以虛為主的腹?jié)M，治以溫運(yùn)脾陽(yáng)，斡旋氣機(jī)，燥濕消滿，同時(shí)在理氣行氣的耗氣過(guò)程中，時(shí)刻注重補(bǔ)氣。

[1] 項(xiàng)紅.淺談《傷寒論》中的腹?jié)M辨證[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥, 2002,13(7):414-415.

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[3] 祁琪,朱紅梅. 從脾胃為樞看理中湯的臨床運(yùn)用[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(3):294-295.

[4] 徐敬才,李安源.略談千金溫脾湯及其臨床應(yīng)用[J].陜西中醫(yī),1982,3(5):5-7.

[5] 黃增強(qiáng).探析厚樸生姜半夏甘草人參湯的臨床運(yùn)用[J].中外醫(yī)療,2008,27(29):71.

[6] 潘國(guó)棟.淺談仲景治腹?jié)M[J].四川中醫(yī),1994(5):15-16.

[7] 李風(fēng)華.《傷寒論》腹?jié)M證治八法探析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(6):239-240.

[8] 趙榮萊.脾胃升降與功能性胃腸病[J].北京中醫(yī),2007,26(2):90-92.

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院碩士研究生2015級(jí)(天津 300193)；2.天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南開(kāi)醫(yī)院消化內(nèi)科(天津 300193)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.014

1003-8914(2016)-24-3567-02

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2016-07-04)