袁鉆云 張欣選 王雅嫻

呼吸內(nèi)科住院患者護理高危風險預(yù)控制體系的構(gòu)建研究

袁鉆云 張欣選 王雅嫻

目的:構(gòu)建呼吸內(nèi)科?？谱o理高風險預(yù)控制體系，旨在降低護理不良事件發(fā)生率，規(guī)避呼吸內(nèi)科住院患者護理高危風險。方法:運用科學的風險篩查工具甄別?？聘呶２》N、高危藥品、高危意外損傷人群、高危護理技術(shù)，構(gòu)建?？莆C值，形成風險評估體系;劃定風險等級并予以相應(yīng)的風險分級管理。結(jié)果:實施2年來科室不良事件發(fā)生率由平均10例/年降為平均3例/年，護理服務(wù)滿意率由92.1%提升到97.3%，護理安全目標達標率由90.3%提升到95.2%。結(jié)論:護理高風險預(yù)控制體系能夠有效規(guī)避呼吸內(nèi)科住院患者護理高風險，實現(xiàn)患者安全管理目標。關(guān)鍵詞呼吸內(nèi)科;護理高風險;預(yù)控制

護理風險是指存在護理過程中的所有不確定的危險因素，均可能直接或間接造成患者死亡或損害和傷殘的一切不安全的事件［1］。護理風險的發(fā)生難以避免，但建立高危風險評估制度、甄別?？苹颊咦o理高危風險、實施高危風險管理，則能降低護理風險，從而降低護理不良事件發(fā)生率，保障患者安全［2］。前瞻性護理質(zhì)量管理是使患者得到安全護理、有效提高護理質(zhì)量的科學管理理念［3］。2015年我科室以前瞻性護理質(zhì)量管理為理念，運用護理高危風險評估系統(tǒng)及風險分級管理系統(tǒng)，構(gòu)建了呼吸內(nèi)科住院患者護理高危風險預(yù)控制體系，有效規(guī)避住院患者護理高風險，降低不良事件發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 構(gòu)建過程

呼吸系統(tǒng)疾病以老年患者居多，老年患者耐受性差、病情變化快而不易察覺，因此呼吸內(nèi)科的護理工作存在較高的風險［4］。甄別護理工作中的高危風險，即對存在的和潛在的各種護理風險進行系統(tǒng)歸類，并分析產(chǎn)生風險事件的過程，是護理風險管理的關(guān)鍵。我科室回顧性總結(jié)、分析、梳理以往護理不良事件發(fā)生的規(guī)律及在不良事件發(fā)生前觀測到的可能性的前兆，設(shè)計了“呼吸內(nèi)科住院患者護理高危風險篩查表”，并對篩查結(jié)果進行分級，施行風險分級管理，形成了系統(tǒng)、科學、實用、有效的護理高危風險預(yù)控制體系。

1.1 護理高危風險評估系統(tǒng)構(gòu)建護理高危風險評估系統(tǒng)由“呼吸內(nèi)科住院患者護理高危風險篩查表”及風險分級標準構(gòu)成。篩查表包括高危病種、高危意外損傷人群、高危藥品使用、高危護理技術(shù)實施、?？莆C值5個評估項目，其中高危病種、高危意外損傷人群在入院后24 h內(nèi)完成首次評估，病情變化時隨時評估;高危藥品使用、高危護理技術(shù)實施、?？莆C值在患者治療、護理、病情變化時隨時評估。篩查表以簡化表格形式替代護士觀察結(jié)果的大量描述，評估護士只需在陽性評估結(jié)果前打“√”即可。經(jīng)過反復(fù)的臨床實踐研究，我們將護理高風險篩查結(jié)果進行等級劃分以便更好的進行預(yù)控制:護理高風險Ⅰ預(yù)警(評估結(jié)果1項陽性);護理高風險Ⅱ預(yù)警(評估結(jié)果2～3項陽性);護理高風險Ⅲ預(yù)警(評估結(jié)果4項及以上陽性，如出現(xiàn)危機值評估陽性立即進入Ⅲ預(yù)警)。

1.1.1 運用二八定律，甄別呼吸內(nèi)科常見高危病種、高危藥品二八定律也叫巴萊多定律，是由意大利經(jīng)濟學家巴萊多提出。二八定律認為任何一組事物中最重要部分只占整體的20%，其余80%盡管占多數(shù)卻是次要的［5］。結(jié)合科室實際工作情況，利用“頭腦風暴法”詳盡列出呼吸內(nèi)科常見高危病種、高危藥品，采用Likert 4級計分法(4=非常高危，3=高危，2=一般高危，1=非高危)，邀請東莞市10名呼吸內(nèi)科診療專家，10名呼吸內(nèi)科護理專家對每項高危病種及高危藥品進行打分。累計每項得分結(jié)果，并按從高分到低分順序依次排列，根據(jù)二八定律最終確定呼吸內(nèi)科常見高危病種為:(1)引起大咯血的呼吸系統(tǒng)疾病或檢查?；颊咴\斷為支氣管擴張、肺結(jié)核、支氣管腫瘤、肺栓塞，且咯血≥100 ml/d、支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢術(shù)后24 h內(nèi)。(2)常見引起肺的呼吸功能障礙的呼吸系統(tǒng)疾病。重癥肺炎如H1N1、急性呼吸窘迫綜合征、肺性腦病、慢性阻塞性肺疾病、氣胸、胸腔積液、哮喘、腫瘤。如患者診斷在以上所列診斷中，則患者該項評估結(jié)果為陽性。高危藥品:(1)血管活性藥(硝普鈉、多巴胺、硝酸甘油)。(2)平喘藥(氨茶堿)。(3)洋地黃類藥物(地高辛)。(4)呼吸興奮劑(尼可剎米)。如患者在治療過程中使用以上所列藥物中任意一種，則該項評估結(jié)果為陽性。

1.1.2 運用科學護理評估工具，甄別高危意外損傷人群我科所有入院患者均在24 h內(nèi)完成Braden壓瘡風險評估、MORSE跌倒風險評估、改良Autar DVT風險評估、SSA吞咽功能評估。對于Braden≤14分、MORSE＞45分、DVT≥11分、SSA吞咽評估陽性，符合任意1項的患者均屬高危意外損傷人群，該項評估結(jié)果為陽性。

1.1.3 運用六西格瑪失效管理模式，甄別高危護理技術(shù)失效模式與效應(yīng)分析是一種基于團隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，用于識別1個程序或設(shè)計出現(xiàn)故障的方式和原因，并為改善故障提供建議和制定措施，是持續(xù)的質(zhì)量改善過程［6］。回顧性的分析并列出我科2012～2014年發(fā)生的與護理技術(shù)相關(guān)的不良事件，應(yīng)用六西格瑪失效管理模式計算各項護理技術(shù)的高風險數(shù)。六西格瑪失效管理模式中影響嚴重性(S)、失效模式出現(xiàn)頻率(0)、探測失效模式水平(D)的等級為1～10分，等級分的賦值由科室中級及以上職稱醫(yī)護人員根據(jù)自身臨床經(jīng)驗給予評分，各項取其平均值。按照公式事先風險數(shù)(RPN)=(S)×(O)×(D)計算出風險數(shù)。根據(jù)二八定律確定呼吸內(nèi)科護理高風險技術(shù)為:(1)人工呼吸道的管理。(2)機械通氣的管理。(3)胸腔閉式引流管的護理。如患者接受以上任意一項護理技術(shù)，則該項評估結(jié)果為陽性。1.1.4建立?？谱o理危急值國內(nèi)外學者認為，患者危機情況的發(fā)生往往存在“預(yù)警信號”，在事件發(fā)生前的數(shù)小時內(nèi)可以在臨床上觀察到呼吸、意識、心率、血壓、血氧飽和度等生理指標的改變［7］。以此理論為基礎(chǔ)，結(jié)合呼吸內(nèi)科專科生理指標，查閱大量中外文獻報道，運用德爾菲法經(jīng)過三輪專家函詢，我們最終構(gòu)建了呼吸內(nèi)科護理危急值。(1)大咯血導(dǎo)致窒息患者危急值。吸氣時出現(xiàn)三凹征，脈搏＞120次/min，血壓＜90/50 mmHg，動脈血氧飽和(SaO2)＜90%，咯血量＞50 ml/次。(2)肺性腦病、COPD患者危急值。血氣分析結(jié)果顯示:PaO2＜60 mmHg，同時伴有PaCO2＞60 mmHg;pH＜7.36;血壓＞140/90 mmHg;呼吸＞24次/min或呼吸＜10次/min。(3)急性呼吸衰竭患者危急值?；颊呶鼩鈺r出現(xiàn)三凹征;球結(jié)膜充血水腫I度;SaO2＜90%，血壓＞140/90 mmHg;脈搏＞120次/min;血氣分析結(jié)果PaO2＜60 mmHg，或PaO2＞60 mmHg，同時伴有PaCO2＞50 mmHg。(4)氣胸、胸腔積液患者危急值。肺壓縮≥50%或急性肺壓縮≥20%;呼吸≥24次/min，脈搏＞120次/min;血壓＜80/ 50 mmHg;SaO2＜90%。(5)肺栓塞患者危急值。呼吸40～50次/min;脈搏＞120次/min;血壓＜80/50 mmHg;SaO2＜90%;PaO2＜40 mmHg。每組生理指標中如出現(xiàn)3項及以上，則表示患者該項危急值評估結(jié)果為陽性。

1.2 護理高危風險分級管理系統(tǒng)

1.2.1 高危風險分級管理制度(1)制定科室高危病種護理臨床路徑、高危藥品使用及不良反應(yīng)觀察指引、危急值識別及上報流程、嚴格執(zhí)行高危護理技術(shù)準入標準。(2)全員參與護理風險制度、指引培訓(xùn)，強化風險管理意識，按層級全員考核達標。

1.2.2 高危風險分級管理落實(1)三元色風險警示標志。護理工作中紅、黃、綠三元色標識的警示與公共應(yīng)用中的紅色禁止、黃色禁告、綠色通行相似［8］。我們經(jīng)三元色警示管理理念引入科室信息化管理系統(tǒng)中，患者床頭警示牌隨患者風險評估等級改變而更改，如Ⅲ預(yù)警顯示紅色，當護士進入病房或交接班過程中看見紅色警示牌，就會自覺將該患者納入重點觀察對象，強化護士對該患者的護理風險管理落實。(2)護理風險管理垂直模式。由管床責任護士-護理組長-護士長-護理部對護理高風險患者施行垂直管理，根據(jù)風險等級逐級上報，有效的進行自控及互控，動態(tài)評估、質(zhì)控、管理全過程。護理高風險Ⅰ預(yù)警:管床責任護士報告護理組長，護理組長對評估結(jié)果復(fù)評，確定評估結(jié)果后根據(jù)患者病情開具護囑，管床責任護士落實護囑，并書寫護理組長查房記錄。護理高風險Ⅱ預(yù)警:護理組長復(fù)評確定評估結(jié)果后報告護士長，護士長進行?？企w查、綜合評估后開具護囑，管床責任護士落實護囑，并書寫護士長查房記錄。護理高風險Ⅲ預(yù)警:護士長復(fù)評、確定評估結(jié)果后以書面形式上報護理部，護理部派專人督導(dǎo)，并對督導(dǎo)過程及結(jié)果備案。(3)構(gòu)建專科高?；颊咦o理安全路徑。護理高風險Ⅰ、Ⅱ預(yù)警的患者納入護理安全路徑，依據(jù)路徑指引進行動態(tài)的評估、干預(yù)。護理高風險Ⅲ預(yù)警在護理安全路徑的基礎(chǔ)上對可能出現(xiàn)的風險問題進行失效模式分析，根據(jù)各個環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)“意外”的干預(yù)措施進行設(shè)計，并進行應(yīng)急處理模擬演練。(4)強化三級護理查房在護理風險管理中的作用。對護理風險評估Ⅱ、Ⅲ預(yù)警的患者在24 h內(nèi)開展三級護理查房，并對高危項目進行專項安全管理落實。

2 效果

我科實施住院患者護理高風險預(yù)控制體系進行管理后，不良事件發(fā)生率由平均10例/年降為平均3例/年;護理服務(wù)滿意率由92.1%提升到97.3%;護理安全目標達標率由90.3%提升到95.2%。

3 討論

呼吸系統(tǒng)疾病具有診斷多、病情變化快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜的特點，呼吸內(nèi)科的護理工作細瑣、繁重、風險性高，以上特點決定呼吸內(nèi)科護理高危風險管理必須重視評估體系的構(gòu)建，對高風險的關(guān)鍵人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)評估、前瞻分析、動態(tài)質(zhì)控、個性干預(yù)。?？谱o理風險管理由基礎(chǔ)風險管理指標及?？骑L險管理指標構(gòu)成，對于基礎(chǔ)風險管理指標如壓瘡、跌倒、DVT等我們沿用傳統(tǒng)的、得到臨床一致認可的評估模式及風險評價標準;對?？骑L險管理指標我們運用科學的風險篩查工具甄別?？聘呶２》N、高危藥品、高危護理技術(shù)，牢牢抓住護理高危風險發(fā)生的關(guān)鍵點;并將臨床中常見的、易于觀察的生理指標進行總結(jié)、量化制定專科護理危急值。我們將以上評估項目進行綜合風險等級評價，經(jīng)過反復(fù)的臨床實踐研究最終確定了護理高風險Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級預(yù)警，完成了風險管理中的風險辨識及風險評價。

每一位患者在住院期間都存在潛在的護理風險，而護理風險的發(fā)生是不可避免的［9］。目前國內(nèi)醫(yī)療資源緊張，護理工作量大，護士人力不足，因此，我們不可能對全部住院患者實施不間斷、無縫隙的護理安全質(zhì)量管理。但是通過簡化的評估表我們能夠做到對全部入科患者進行動態(tài)評估篩查，根據(jù)篩查結(jié)果進行風險等級劃分，依據(jù)不同的等級投入不同的護理人力資源，在不增加護理人力成本的前提下將住院患者的護理風險降到最低。

吳茜等［10］構(gòu)建了住院患者護理高風險預(yù)警預(yù)控制系統(tǒng)，對全院住院患者進行護理風險篩查及預(yù)控制，該系統(tǒng)能夠?qū)残缘淖o理風險進行有效的規(guī)避，但是未涉及?？谱o理風險評估及干預(yù)。本次研究中我們從?？平嵌瘸霭l(fā)，納入?？谱o理風險評價指標，從共性、?？苾蓚€層面對護理風險進行規(guī)避，能夠有效地降低護理不良事件發(fā)生率，對其他?？频淖o理風險質(zhì)量管理提供了可借鑒性的經(jīng)驗。

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2016-08-18)

(本文編輯崔蘭英)

523945東莞市廣東醫(yī)科大學附屬厚街醫(yī)院呼吸內(nèi)科

袁鉆云:女，大專，主管護師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．039