佟娜

1例應(yīng)用體外膜肺氧合救治人感染H7N9禽流感重癥肺炎患者的護(hù)理

佟娜

H7N9型禽流感是禽流感的一種亞型。人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染。人感染H7N9潛伏期一般為7 d左右，臨床表現(xiàn)一般為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、伴有頭痛、肌肉酸痛等。重癥患者發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39°以上，出現(xiàn)呼吸困難，可迅速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、休克、意識(shí)障礙等。體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持療法，其核心部分是膜肺和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效地維持心、腦等重要臟器的血供和氧供，為患者后續(xù)治療獲得寶貴時(shí)間［1］。2016年6月13日，我院感染科負(fù)壓病房利用ECMO技術(shù)及精心的護(hù)理救治1例人感染H7N9禽流感重癥肺炎患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，67歲，因確診感染H7N9于2016年6月13日由外院轉(zhuǎn)入我院感染科。轉(zhuǎn)入時(shí)患者保留經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療，但患者肺部滲出性病變進(jìn)行性加重，氧合指數(shù)降至40%左右。經(jīng)專家會(huì)診后決定行ECMO治療，予右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈置管后行V-V模式轉(zhuǎn)流。ECMO轉(zhuǎn)流期間以咪達(dá)唑侖、枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合使用持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采取肝素抗凝。入院后給予患者留置尿管，有少量尿液流出。因患者尿量少，周身輕度水腫，遵醫(yī)囑予置入左股靜脈置管，行持續(xù)血液濾過(guò)治療。予患者置入右鎖骨下中心靜脈置管，建立靜脈通路，并進(jìn)行中心靜脈壓檢測(cè)，密切觀察心功能的情況。為了動(dòng)態(tài)觀察患者血壓情況，予患者置入右股動(dòng)脈置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓變化。于7月1日ECMO運(yùn)行408 h后成功撤離，拔除右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈置管，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助治療，拔出右股動(dòng)脈置管，予左上肢橈動(dòng)脈置管，進(jìn)行動(dòng)脈壓檢測(cè)。至7月1日，患者連續(xù)3次查H7N9流感病毒RNA檢測(cè)(痰)均為陰性，解除隔離，并于7月6日轉(zhuǎn)回原籍繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 保持ECMO管道系統(tǒng)通暢(1)妥善固定，嚴(yán)防脫管?；颊逧CMO管路的固定方法是:置入右股靜脈及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后，在穿刺處皮膚對(duì)管路進(jìn)行外科縫線固定后用透明貼膜粘貼覆蓋，然后使用自粘性彈力繃帶以交叉法加壓包扎24 h后觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液，若貼膜粘貼良好無(wú)滲血滲液等予撤掉彈力繃帶。每天觀察貼膜粘貼是否完好，穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，管道保持平直，緊貼術(shù)肢，并將管路沿縱軸方向用手術(shù)鉗固定在床非活動(dòng)部位，以避免翻身過(guò)程中的牽拉。(2)由責(zé)任護(hù)士每班進(jìn)行床旁交接導(dǎo)管的位置、固定情況、置管外露的長(zhǎng)度，注意觀察氧合器各管道接頭及電源、氧源連接是否緊密，妥善固定ECMO循環(huán)管道，盡量減少不必要的體位變動(dòng)。每次更換體位時(shí)均有專人保護(hù)管路，再由多名醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作進(jìn)行軸線翻身，并使用約束帶將雙上肢及術(shù)肢進(jìn)行保護(hù)性約束。(3)做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理，遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖100 mg+枸櫞酸舒芬太尼200 μg持續(xù)靜脈泵入，控制鎮(zhèn)靜程度評(píng)分在4～5分。為了避免患者清醒后煩躁所致意外拔管，也為了讓肺部充分休息，在ECMO轉(zhuǎn)流期間不建議給予每日喚醒。

2.2 嚴(yán)密觀察ECMO機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)(1)密切觀察轉(zhuǎn)流過(guò)程中ECMO機(jī)各參數(shù)值的變化，每小時(shí)記錄1次機(jī)器轉(zhuǎn)速、血流速度、氧流量、氧濃度。血流速度是否穩(wěn)定，避免管道異位、扭曲、打折等而引起血流量的改變。(2)在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作過(guò)程中必須要保證ECMO的密閉性，防止灌注阻力增大時(shí)管道崩脫，同時(shí)也避免引起空氣栓塞的危險(xiǎn)。定時(shí)檢查系統(tǒng)管道各銜接口是否出現(xiàn)松動(dòng)，置管的位置有無(wú)移位，循環(huán)管路有無(wú)滲血、凝固、氣泡，檢查氧合器有無(wú)冒氣泡、水箱溫度設(shè)定及實(shí)際的水溫。保持氧合器各管道接頭及電源、氧管連接緊密，避免氧管脫出及管道離斷，及時(shí)添加水箱的蒸餾水。在氧合器下方可墊置一張白色紙巾，便于觀察是否有血漿滲出，如果有變色，及時(shí)處理。嚴(yán)禁在管道上輸液、輸血，防止空氣栓塞。(3)每班用手電筒照射所有體外管路，定時(shí)觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無(wú)血栓形成，及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)應(yīng)考慮更換ECMO系統(tǒng)。

2.3 持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定(1)持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈壓，保證重要臟器血流灌注，及時(shí)記錄每小時(shí)出入量情況，密切觀察心肺功能。置入ECMO管路后24 h內(nèi)每隔15～30 min記錄1次，穩(wěn)定后每小時(shí)記錄1次。該患者在接通ECMO瞬間因血流量的突然快速引出導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)，血壓曾出現(xiàn)下降，遵醫(yī)囑靜脈輸注血液制品，控制血壓在穩(wěn)定水平。隨著患者心肺功能的恢復(fù)，根據(jù)逐漸增加的動(dòng)脈血壓同時(shí)逐漸減少ECMO的輔助流量，為撤除ECMO機(jī)器做準(zhǔn)備［2］。(2)備好急救用藥。護(hù)士應(yīng)熟悉各種急救用藥的藥理作用、給藥劑量、給藥途徑、給藥速度以及不良反應(yīng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。(3)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?？刂茊挝粫r(shí)間內(nèi)輸液速度和量，維持24 h出入量負(fù)平衡，使CVP維持在10～15 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，尿量每小時(shí)大于1 ml/kg，避免過(guò)多輸入晶體液導(dǎo)致組織水腫。

2.4 加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，采用保護(hù)性通氣策略，使肺處于一種“休息”狀態(tài)，避免壓力和高濃度氧對(duì)肺的損傷。(1)ECMO轉(zhuǎn)流期間采用低壓低頻的機(jī)械輔助通氣方式，使肺得到充分的休息［3］。本例患者在ECMO運(yùn)行后即將呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整為:FiO2為30%～50%，潮氣量200～300 ml，PEEP12 cmH2O，呼吸頻率為16次/min。(2)密切觀察患者的呼吸、血氧飽和度，2～4 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?次，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和ECMO參數(shù)的設(shè)置。在使用呼吸機(jī)期間，觀察氣道壓、氣道峰壓、平臺(tái)壓等，以免發(fā)生氣壓傷。(3)應(yīng)用ECMO期間應(yīng)保持氣道通暢。為了避免經(jīng)常脫開(kāi)呼吸機(jī)管道吸痰引起患者缺氧，同時(shí)為了保護(hù)操作者，采用密閉式吸痰管按需吸痰。每日根據(jù)病情需要協(xié)助復(fù)查胸部床旁X線1～2次，了解肺部情況。在ECMO治療的第4天，胸片提示患者右肺中葉不張，立即協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行纖維支氣管鏡吸痰3次，吸痰時(shí)一人負(fù)責(zé)固定氣管插管以防脫出，一人負(fù)責(zé)氣道沖洗及吸引，另一人負(fù)責(zé)密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化。于患者右肺中葉吸出約20 ml血性黏痰后患者血氧飽和度上升至98%，胸片示右肺中葉不張明顯改善。予患者間斷俯臥位以助于肺不張改善。(4)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，每隔4 h用專業(yè)測(cè)壓表檢查呼吸管道氣囊壓力1次，保持氣囊壓力25～30 cmH2O，防止氣壓傷。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理(1)出血。是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，ECMO治療中由于血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法避免血液凝固［4］，但肝素化的同時(shí)又容易有出血傾向，護(hù)士要密切觀察患者意識(shí)、瞳孔變化及皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)或淤斑，觀察有無(wú)氣道出血、管路置管處有無(wú)滲血等各種出血征象。監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中的激活凝血時(shí)間(ACT)值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并積極給予糾正。本例患者ACT維持在180～220 s。根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)肝素用量，醫(yī)護(hù)人員共同尋找抗凝治療的最佳點(diǎn)［5］，即最低劑量肝素達(dá)到最佳抗凝效果。本例2～4 h監(jiān)測(cè)1次ACT，每日檢查活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體、血常規(guī)1次，同時(shí)為防止出血，盡量減少患者不必要的穿刺，延長(zhǎng)按壓時(shí)間。實(shí)施以上護(hù)理，患者未發(fā)生出血并發(fā)癥。(2)栓塞。ECMO治療過(guò)程中，血細(xì)胞破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨血流走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管管腔內(nèi)形成栓子［6］。同時(shí)，因ECMO管道的置入可導(dǎo)致局部血液供應(yīng)不良、抗凝不充分、插管遠(yuǎn)端供血不足等也可導(dǎo)致血栓形成，造成栓塞［1］。因此應(yīng)注意觀察患者的意識(shí)并記錄四肢動(dòng)脈尤其是足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚溫度、顏色、有無(wú)水腫，每日測(cè)量腿圍等。該患者在應(yīng)用ECMO的第4天檢查:APTT 26 s，D-二聚體10 420 ng/ml，體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，高度重視肺栓塞的可能，立即加大肝素泵入的劑量。(3)感染。ECMO使用過(guò)程中，預(yù)防感染始終是護(hù)理的重要問(wèn)題［7］。感染發(fā)生率較高是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，主要與手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大及管道留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)［8］。置患者于單人病房，每日用雙鏈季銨鹽濕巾擦拭床頭柜、病床和儀器1～2次，將床頭抬高30°，既可預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，又可減少腦部充血;6 h口腔護(hù)理1次。護(hù)士在操作過(guò)程當(dāng)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則及加強(qiáng)手衛(wèi)生，觀察置管局部有無(wú)感染征象，每日用碘伏棉球消毒置管局部，及時(shí)更換污染敷料。監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)和降鈣素原，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑使用抗生素。為了提高患者自身的免疫力，盡早啟動(dòng)胃腸功能，該患者在ECMO治療初期腹脹明顯，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、泮托拉唑靜脈輸入，效果良好。胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食。(4)腎功能不全及溶血。是ECMO最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能與ECMO期間紅細(xì)胞破壞溶血、非搏動(dòng)灌注、兒茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)［9］。為患者留置尿管并連接抗反流式精密集尿器，密切觀察患者的尿量、尿液顏色及腎功能變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及尿常規(guī)。在ECMO治療期間根據(jù)病情間斷予連續(xù)性血液凈化治療。

2.6 防止壓瘡的發(fā)生(1)使用氣墊床，在不影響血流動(dòng)力學(xué)和ECMO運(yùn)行的情況下每隔2 h給患者翻身1次，并保持床單位干凈、整潔，但避免給患者大幅度的翻身。(2)在骶尾、足跟、肘關(guān)節(jié)等骨突及受壓處予泡沫敷料外敷保護(hù)局部皮膚。(3)為防治皮膚潮濕，每2 h減壓?；颊叽蟊愦螖?shù)較多時(shí)，予及時(shí)清潔，并做好肛周皮膚護(hù)理。

2.7 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行ECMO夾閉試驗(yàn)根據(jù)病情嚴(yán)格把握撤機(jī)時(shí)機(jī)，保證ECMO成功撤離。在患者應(yīng)用ECMO的第12天調(diào)節(jié)ECMO氧濃度為50%20 min，密切觀察患者病情較前有部分好轉(zhuǎn)。第15天繼續(xù)給予調(diào)節(jié)ECMO氧濃度為45%20 min，病情較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。第16天試夾閉ECMO 90 min后患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)較為理想，患者進(jìn)入脫離ECMO窗口期。第17天經(jīng)專家組會(huì)診認(rèn)為患者已經(jīng)進(jìn)入ECMO撤機(jī)窗口，在應(yīng)用ECMO 408 h后開(kāi)始夾閉ECMO供氧，單純依靠呼吸機(jī)供氧直至脫機(jī)。在進(jìn)行夾閉試驗(yàn)的過(guò)程中，護(hù)士加強(qiáng)生命體征及氧合指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，夾閉試驗(yàn)前后監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整ECMO及呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。7月1日患者ECMO運(yùn)行408 h后成功撤離，拔除右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈置管，置管處按壓2 h。

2.8 嚴(yán)格落實(shí)防護(hù)措施，無(wú)醫(yī)護(hù)人員感染發(fā)生在沒(méi)有完全排除人傳染人的情況下嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)。因護(hù)士接觸患者時(shí)需穿著厚重的防護(hù)服，為了避免護(hù)士過(guò)度勞累，每2 h輪換1次，加強(qiáng)防護(hù)知識(shí)及操作的培訓(xùn)。

3 討論

本例患者是我院首例應(yīng)用ECMO救治的患者，沒(méi)有成功的經(jīng)驗(yàn)借鑒。但從本例患者入院前，我院就組織進(jìn)行了人感染禽流感相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)演練，從組織到領(lǐng)導(dǎo)，從精神到物資，應(yīng)戰(zhàn)人感染H7N9禽流感疫情的整個(gè)準(zhǔn)備工作都非常到位。在患者應(yīng)用ECMO過(guò)程中，我們的護(hù)理重點(diǎn)是防治并發(fā)癥，要將護(hù)理重點(diǎn)傳達(dá)給每一個(gè)參與監(jiān)護(hù)的護(hù)士。根據(jù)我們所進(jìn)行的護(hù)理，有針對(duì)性的進(jìn)行有關(guān)ECMO技術(shù)的護(hù)理理論知識(shí)和護(hù)理流程的培訓(xùn)，強(qiáng)化監(jiān)護(hù)小組每個(gè)護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中的危機(jī)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測(cè)，規(guī)范交接班制度，每班對(duì)患者進(jìn)行有效全面的護(hù)理評(píng)估。通過(guò)所有護(hù)理人員的團(tuán)結(jié)協(xié)作，認(rèn)真負(fù)責(zé)，細(xì)心觀察與精心護(hù)理，本例患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

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10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．067

2016-08-24)

(本文編輯陳景景)

300350天津市天津市海河醫(yī)院

佟娜:女，本科，護(hù)師