劉秀 黃迎春

1例IABP聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死患者允許性低熱卡喂養(yǎng)期間并發(fā)腹脹的護(hù)理

劉秀 黃迎春

急性心肌梗死(AMI)是心肌的缺血性壞死，是目前危害人類健康的重要疾病之一，是內(nèi)科常見急危重癥，發(fā)病急、病死率高［1］。主動(dòng)脈球囊內(nèi)反搏(IABP)作為心臟機(jī)械輔助主要應(yīng)用于嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的AMI患者，有助于減輕心臟后負(fù)荷，從而使心臟更有效排空，增加心輸出量，并能通過(guò)增加冠狀動(dòng)脈灌注減輕心肌缺血［2］，是目前治療急性心肌梗死最有效的措施之一。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南指出，重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［3］。我科對(duì)1例AMI行IABP治療及PCI術(shù)的患者，早期給予允許性低熱卡喂養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹，經(jīng)過(guò)積極救治、對(duì)癥處理及營(yíng)養(yǎng)支持，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，61歲，主因“胸悶胸痛1 h，突發(fā)意識(shí)不清30 min”于2015年11月5日9∶00急診入院，既往有高血壓病、糖尿病病史。體格檢查:身高173 cm，體重80 kg，BMI 26.73 kg/m2，T 38.2℃，HR 62次/min，R 18次/min，BP 74/48 mmHg，SpO297%。心電圖示急性期廣泛前側(cè)壁心肌梗死。血?dú)夥治?PO276 mmHg，PCO236 mmHg，Lac 6.1 mmol/L，Glu 27.3 mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查:肌鈣蛋白37.9 ng/ml，肌酸激酶同工酶400 ng/ml，肌紅蛋白542.8 ng/ml，N末端B型鈉尿肽原5810 pg/ml，白蛋白33.8 g/L，總蛋白57.6 g/L。入院診斷急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死，心源性休克。入院后予重癥監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣，擴(kuò)冠、抗凝、調(diào)脂、鎮(zhèn)痛、血管活性藥物維持血壓、控制血糖等對(duì)癥治療。入院6 h循環(huán)仍難以維持，予IABP治療以增加心臟血供、改善心功能。入院第2天患者神志轉(zhuǎn)清，血壓在IABP的維持下穩(wěn)定在100/55 mmHg，腹部平軟，腸鳴音4次/min，經(jīng)胃管鼻飼糖鹽水500 ml，無(wú)潴留。第3天經(jīng)鼻胃管實(shí)施低熱卡(瑞代3344 KJ/d)喂養(yǎng)，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2 d后患者逐漸出現(xiàn)腸鳴音弱、腹部膨隆、腹脹、叩診鼓音，及時(shí)予藥物治療、芒硝外敷、腹部按摩等措施，2 d后患者腹脹緩解。11月12日患者在DSA下行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)，術(shù)后36 h發(fā)生室顫心跳驟停，經(jīng)快速除顫心肺復(fù)蘇后搶救成功。11月16日血壓穩(wěn)定停用IABP，反復(fù)脫機(jī)不成功于11月20日行經(jīng)皮氣管切開術(shù)，11月29日患者由全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)度至經(jīng)口進(jìn)食，12月2日轉(zhuǎn)普通心內(nèi)科繼續(xù)治療，于2016年1月7日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 IABP的護(hù)理(1)確保IABP有效觸發(fā)。入院第6 h經(jīng)左股動(dòng)脈置管行IABP治療，設(shè)置ECG為促發(fā)方式，反搏比例1∶1，反搏后血壓95/65 mmHg，護(hù)理人員每2 h檢查電極有無(wú)脫落或接觸不良(尤其是體位改變后)。觀察有無(wú)嚴(yán)重心律失常影響球囊反博，當(dāng)心率＞150次/min或＜50次/min時(shí)，球囊反博無(wú)效，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師，及時(shí)糾正或改用壓力觸發(fā)［4］。傳感器置于患者腋中線水平并每班調(diào)零。(2)導(dǎo)管防滑脫。導(dǎo)管穿刺部位用針線縫皮打雙結(jié)固定，為防止滑脫加用寬膠布沿大腿縱向固定，注意不能將膠布粘在氣囊外套膜上，以免撕脫導(dǎo)致外套膜破損。(3)體位。為患者取低半臥位、軸線翻身，左下肢伸直避免受壓，防止導(dǎo)管彎曲而造成球囊充氣不足或放氣不全。(4)減少刺激，減輕心肌氧耗。安置患者于單間病室，各種儀器報(bào)警音量調(diào)小、燈光調(diào)暗。并予咪達(dá)唑侖3 mg/h、酒石酸布托啡諾注射液2 mg/h靜脈泵入，使用BIS監(jiān)測(cè)儀觀察鎮(zhèn)靜效果，維持BIS在50～60之間。(5)預(yù)防下肢血栓。行IABP有發(fā)生股動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員從置管當(dāng)日即關(guān)注患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱、皮膚溫度、顏色及血管充盈情況，并與對(duì)側(cè)肢體做好比對(duì)。每班行DVT評(píng)分并記錄，右下肢行空氣波肢體加壓治療TID。若發(fā)現(xiàn)肢體顏色蒼白，溫度低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及或搏動(dòng)微弱，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師做相應(yīng)處理。同時(shí)予低分子肝素鈉4000 U皮下注射，每日2次，行抗凝治療，患者治療期間未發(fā)生血栓。

2.2 PCI術(shù)后護(hù)理(1)皮膚護(hù)理。安置患者低半臥位、右下肢制動(dòng)8 h，左股IABP導(dǎo)管、右股動(dòng)脈鞘管，故24 h內(nèi)未進(jìn)行翻身。為預(yù)防壓瘡發(fā)生，給予抬臀每小時(shí)1次，肩部、骶尾部使用凝膠材質(zhì)的防壓瘡墊，雙足跟墊自制水袋，住院期間未發(fā)生壓瘡。(2)病情觀察。術(shù)后24 h內(nèi)極易出現(xiàn)再灌注心律失常，我們?cè)诒O(jiān)護(hù)儀旁放置紅色提醒牌，提醒關(guān)注心電圖變化。術(shù)后予使用依替巴肽(澤悅)1.9 μg/(kg·min)持續(xù)泵入24 h，預(yù)防支架內(nèi)栓塞的發(fā)生。在抗凝期間極易發(fā)生并發(fā)癥出血，我們每2 h觀察1次患者全身皮膚及口腔黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、置管處有無(wú)滲血，觀察胃液、尿液及糞便情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。(3)室顫的急救。術(shù)后36 h心電監(jiān)護(hù)顯示室性心動(dòng)過(guò)速，節(jié)律190次/min左右，匯報(bào)醫(yī)師后予利多卡因100 mg、可達(dá)龍150 mg稀釋后緩慢靜脈注射，用藥過(guò)程中心電圖示室顫，立即給予200 J雙向波電除顫1次，除顫后患者心率降至40次/min，緊急行心肺復(fù)蘇，1 min后患者恢復(fù)自主心率，節(jié)率98次/min。密切關(guān)注心率、血壓變化，同時(shí)使用冰毯機(jī)24 h，減輕腦水腫。

2.3 低熱卡喂養(yǎng)的護(hù)理

2.3.1 營(yíng)養(yǎng)方案的制定重癥患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為共識(shí)，但由于實(shí)施過(guò)程中極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，因此我們采取了允許性低熱卡喂養(yǎng)。首先根據(jù)患者基礎(chǔ)能量消耗的公式計(jì)算出每天需6781 KJ的熱量。參照2015年新英格蘭雜志提出允許性低熱卡喂養(yǎng)的定義，給患者提供40%～60%計(jì)算出的熱卡需求［5］。同時(shí)結(jié)合患者心功能差，每日液體攝入總量需限制、加之糖尿病史，最終制定營(yíng)養(yǎng)支持方案為瑞代(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑)800 kcal/d。

2.3.2 低熱卡喂養(yǎng)的護(hù)理(1)采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)“五度”管理法:即做好速度、溶度、溫度、清潔度與舒適度的護(hù)理。為避免患者喂養(yǎng)不耐受，將瑞代與溫開水按1∶1稀釋后進(jìn)行鼻飼，并使用喂養(yǎng)泵控制速度，從20 ml/h開始逐漸加量，但不超過(guò)50 ml/h。我科是層流病房，室溫在22～25℃，與家屬溝通后知曉患者平日不喜進(jìn)冷食，因此營(yíng)養(yǎng)液使用加熱器加溫，控制溫度在35～37℃。每班檢查腹部體征，聽腸鳴音、測(cè)腹內(nèi)壓。發(fā)現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱及時(shí)減慢輸注速度，提高患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的舒適度。(2)預(yù)防誤吸?；颊邔?shí)施主動(dòng)脈球囊反博期間為防止股動(dòng)脈置管與腹壁形成夾角而影響反博效果，床頭抬高不宜＞30°。在低體位實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員采取提前干預(yù)措施，做到每4 h監(jiān)測(cè)1次胃排空，避免胃潴留。改變體位前暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抽出胃內(nèi)殘留并棄去。每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力1次，壓力維持在30 cmH2O。吸痰作為刺激源可能誘發(fā)氣道痙攣、心率增快等不良反應(yīng)。護(hù)理人員以患者嗆咳及聽診痰鳴音作為吸痰指征，減少不必要的刺激同時(shí)避免導(dǎo)管堵塞。通過(guò)精細(xì)化護(hù)理，患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間未發(fā)生誤吸與肺部感染。

2.4 腹脹的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天瑞代總?cè)肓?344 KJ，第2天2717 KJ，第3天2930 KJ，胃潴留量200 ml/d左右，并相繼出現(xiàn)腸鳴音減弱、腹脹、腹部膨隆、便秘。

2.4.1 中醫(yī)藥促進(jìn)腸道蠕動(dòng)醫(yī)囑予復(fù)方乳酸菌膠囊0.66 g鼻飼，每天3次，四磨湯10 ml鼻飼，每天3次，以調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力。開塞露60 ml，每天2次灌腸導(dǎo)瀉，每次灌腸后患者排出黃色稀便。同時(shí)將瑞代與我院自制中藥大承氣湯1劑混勻后緩慢鼻飼，該藥成分為生大黃10 g、炒枳實(shí)10 g、厚補(bǔ)10 g、芒硝101 g。為防止中成藥的顆粒堵塞胃管，護(hù)士每2 h予溫開水20 ml沖管1次，喂養(yǎng)期間未發(fā)生堵管。

2.4.2 芒硝外敷芒硝有瀉下通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清火消腫之功效［6-7］。為盡快減輕腹脹，將芒硝500 g碾碎成粉末狀，放入雙層紗布做成的口袋中，置于患者腹部、外加腹帶固定。待芒硝變硬、成塊狀或超過(guò)24 h給予更換。由于患者腹部膨隆明顯，每日采用間接法測(cè)量腹腔內(nèi)壓。

2.4.3 腹部按摩為緩解患者腹脹，責(zé)任護(hù)士每天為患者行腹部按摩2次，每次按摩10～15 min，用手掌大小魚際部位放于患者腹部右側(cè)，以肚臍為中心按順時(shí)針方向進(jìn)行循環(huán)按摩、用力均勻，按摩前后聽腸鳴音并記錄。通過(guò)上述綜合措施2 d后患者腹內(nèi)壓由最高值14 mmHg降至9 mmHg，腸鳴音由1～2次/min增加至5～6次/min，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施。

2.5 營(yíng)養(yǎng)代謝的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2.5.1 糖代謝的監(jiān)測(cè)患者既往有糖尿病史3年，此次突然發(fā)病致血糖應(yīng)激性增高，較難控制。醫(yī)囑予胰島素小劑量靜脈泵入，選擇含糖低的營(yíng)養(yǎng)制劑(瑞代)。血糖穩(wěn)定前護(hù)士每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，血糖穩(wěn)定后每2 h監(jiān)測(cè)1次，持續(xù)平穩(wěn)后每4 h監(jiān)測(cè)1次，參照匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心血糖調(diào)控方案調(diào)節(jié)胰島素使用劑量，控制目標(biāo)血糖在10 mmol/L以內(nèi)，治療期間未出現(xiàn)低血糖。

2.5.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的測(cè)定2～3 d檢查1次生化指標(biāo)，監(jiān)測(cè)白蛋白、總蛋白。入院第9天時(shí)患者雙上肢水腫，給予體位枕抬高，并減少水腫肢體的穿刺，同時(shí)靜脈輸注人血白蛋白?；颊叩陌椎鞍自谧≡簳r(shí)為33.8 g/L，出院前1 d升至37.4 g/L，總蛋白在住院時(shí)為57.6 g/L，出院前1 d升至68 g/L。

2.5.3 內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣期間每天監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?～3次，觀察機(jī)械通氣的效果。除監(jiān)測(cè)患者的氧合指標(biāo)外，我們還關(guān)注電解質(zhì)的變化，出現(xiàn)兩次低血鉀均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)靜脈補(bǔ)充10%氯化鉀，避免低鉀血癥誘發(fā)心律失常、加重腹脹。

2.6 其他患者全身管道多，操作護(hù)理過(guò)程中我們嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生與無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)體溫4 h 1次，了解WBC、PCT等變化，嚴(yán)格做好導(dǎo)管血流性感染的預(yù)防、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防、尿管相關(guān)性感染的預(yù)防。AMI因心律失常、電除顫給患者帶來(lái)瀕死感;ICU特殊的環(huán)境、缺少家屬陪護(hù);氣管導(dǎo)管導(dǎo)致失去語(yǔ)言交流能力等綜合因素使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮感。每日使用交流模板與患者進(jìn)行非語(yǔ)言溝通，告之疾病向好的方向發(fā)展，給患者建立信心，同時(shí)病室提供眼罩、放置塑料盆花，營(yíng)造溫馨舒適的環(huán)境。

3 體會(huì)

急性心肌梗死常因惡性心律失常危及生命，本例患者早期給予IABP治療為后期行PCI術(shù)贏得了寶貴時(shí)間。院內(nèi)室顫伴心跳驟停因發(fā)現(xiàn)及時(shí)、搶救有效，挽救了患者的生命。早期實(shí)施低熱卡喂養(yǎng)避免了長(zhǎng)期禁食后腸功能紊亂，有效改善重癥患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。在IABP期間采取低體位進(jìn)行鼻胃管喂養(yǎng)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此護(hù)理提前采取干預(yù)措施，有效預(yù)防了誤吸的發(fā)生。在護(hù)理過(guò)程中存在的不足之處:患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)受限、低體位、血管活性藥物及鎮(zhèn)靜藥物的使用會(huì)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生，未及時(shí)采取干預(yù)措施。后期通過(guò)藥物治療、芒硝外敷、腹部按摩等措施后使腹脹癥狀緩解，最終達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。在今后的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理類似患者是否可以通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、早期預(yù)見性使用促胃腸動(dòng)力藥物值得我們?nèi)ヌ接懷芯俊?/p>

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:284-290.

［2］陸銘，梁春，任雨笙，等.主動(dòng)脈球囊反搏在急性心肌梗死救治中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(24):2904-2907.

［3］中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見［J］.中華外科雜志，2006，44(17): 1167-1177.

［4］蔣小.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn)［J］.康復(fù)與護(hù)理，2009，33(4):60.

［5］Arabi YM，Aldawood AS，Haddad SH，et al.Permissive underfeeding or standard enteral feeding in critically Ill adults［J］.N Engl J Med，2015，372(25):2398-2408.

［6］張華虹，李曉霞，李冬英.生大黃聯(lián)合芒硝外敷治療重癥急性胰腺炎腹脹效果觀察及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(6): 532-533.

［7］王蕓，王赟.芒硝外敷治療腹膜透析患者皮下隧道感染的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48(11):1015-1016.

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．066

2016-08-23)

(本文編輯崔蘭英)

225001揚(yáng)州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(劉秀)，南京軍區(qū)總醫(yī)院普外研究所營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)室(黃迎春)

劉秀:女，本科，主管護(hù)師

黃迎春，女，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)