劉芳 萬青 肖菲 李秋

?？谱o(hù)士在糖尿病護(hù)理門診中發(fā)揮的作用及展望

劉芳 萬青 肖菲 李秋

糖尿病是終身性的疾病，又是可控制、可預(yù)防的疾病。糖尿病致死致殘的主要原因是糖尿病的各種并發(fā)癥，而并發(fā)癥的降低有賴于血糖的良好控制［1］。國內(nèi)外研究證實(shí)［2］，健康教育是糖尿病治療達(dá)標(biāo)的重要手段。由于醫(yī)療資源有限、患者經(jīng)濟(jì)能力的限制以及慢性病管理的特點(diǎn)，大量的糖尿病患者長期在門診就診，門診患者相對(duì)于住院的糖尿病患者獲得糖尿病知識(shí)途徑單一且內(nèi)容簡(jiǎn)單，護(hù)理門診的建立能有效地改善這種現(xiàn)況。糖尿病?？谱o(hù)士是指具備一定執(zhí)業(yè)資格、在糖尿病領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)化的理論和實(shí)踐培訓(xùn)、具備相應(yīng)的糖尿病?？谱o(hù)理能力、能熟練運(yùn)用糖尿病?？谱o(hù)理知識(shí)和技術(shù)為糖尿病患者提供專業(yè)化服務(wù)、經(jīng)考核合格獲得?？瀑Y格證書的注冊(cè)護(hù)士［3］。?？谱o(hù)士在糖尿病護(hù)理門診開展工作，不僅能有效對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理教育，提升了患者滿意度，同時(shí)體現(xiàn)了護(hù)理的專業(yè)價(jià)值。本文對(duì)我國糖尿病專科護(hù)士在護(hù)理門診中所發(fā)揮的作用及困惑進(jìn)行綜述，現(xiàn)介紹如下。

1 糖尿病?？谱o(hù)士在護(hù)理門診中的作用

1.1 體現(xiàn)了護(hù)理專科性發(fā)展護(hù)理門診為?？谱o(hù)士施展才華搭建了平臺(tái)，護(hù)理門診的產(chǎn)生是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)，也是社會(huì)的需求［4］。用精湛的技能、豐富的經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的理論贏得患者的滿意;用專業(yè)的思維思考總結(jié)，形成行之有效的方法，挖掘其內(nèi)在的規(guī)律性，形成常規(guī)，從而推動(dòng)護(hù)理?？频陌l(fā)展和進(jìn)步［5］。糖尿病?？谱o(hù)士在護(hù)理門診中實(shí)施教育、患者自我管理活動(dòng)的實(shí)踐研究，通過開展各項(xiàng)糖尿病的自我管理教育等各個(gè)方面臨床研究，促進(jìn)和體現(xiàn)了護(hù)理?？菩缘陌l(fā)展。

1.2 體現(xiàn)護(hù)理門診任職資質(zhì)的要求趨向統(tǒng)一?？谱o(hù)士在糖尿病?？浦R(shí)、教育能力、教育理念上受過系統(tǒng)的培訓(xùn)，教育效果優(yōu)于普通護(hù)士，能做到因人施教，患者的行為改變及依從性好［6］。不同于以往糖尿病護(hù)理門診坐診人員多為內(nèi)分泌科高年資、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老師或護(hù)士長，缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，資質(zhì)無統(tǒng)一要求，水平參差不齊。而?？谱o(hù)士均是由省、市按照統(tǒng)一的理論培訓(xùn)和臨床實(shí)習(xí)，通過考核合格后授予，其水平和能力相對(duì)更有保障。

1.3 促進(jìn)糖尿病患者自我管理教育提高了患者的依從性?？谱o(hù)理門診為糖尿病患者提供了專業(yè)化教育和個(gè)性化管理，提高了患者遵醫(yī)行為，促進(jìn)了患者的血糖達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。練桂英等［7］研究發(fā)現(xiàn)，專科護(hù)士在糖尿病護(hù)理門診中滿足了就診者多元化的需求，改變了患者的不良習(xí)慣，提高了患者的遵醫(yī)行為。徐勤容等［8］、曹小萍［9］等研究提出，護(hù)理門診及其延續(xù)服務(wù)能有效提高糖尿病患者的自我管理能力。李萬菊等［10］研究發(fā)現(xiàn)，?？谱o(hù)士門診回訪對(duì)2型糖尿病患者血糖、血脂、糖化血紅蛋白等代謝指標(biāo)控制良好。糖尿病?？谱o(hù)士應(yīng)用先進(jìn)的教育理念、多樣的教育方法、針對(duì)性解決問題方式，在門診糖尿病患者管理中取得了較好效果。

1.4 提高了患者滿意度多項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病?？谱o(hù)士在護(hù)理門診提高了患者滿意度，并且產(chǎn)生了良好的社會(huì)效益，鐘健等［11］研究中采用“一站式門診”，使患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)水平有明顯提高，且患者滿意度達(dá)到100%。魏紅蕾等［12］研究指出，護(hù)理門診的工作效率得到了患者、家屬及兄弟醫(yī)院護(hù)理同仁的認(rèn)可。

2 ?？谱o(hù)士坐診糖尿病護(hù)理門診的現(xiàn)狀

國內(nèi)糖尿病護(hù)理門診經(jīng)歷了從無到有，國內(nèi)的第1個(gè)糖尿病護(hù)理咨詢門診與2002年7月14日在北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科正式開診［13］，2006年暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院糖尿病?？谱o(hù)士門診成立并開診［14］。北京、上海、廣州、江蘇、浙江等地區(qū)陸續(xù)開設(shè)糖尿病護(hù)理門診，我院也于2009年率先在湖北省開設(shè)糖尿病護(hù)理門診。直至今日，已有多家省、市級(jí)、地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院紛紛開設(shè)糖尿病護(hù)理門診。由于近年來，我國各省、市均開始糖尿病?？谱o(hù)士的培訓(xùn)認(rèn)證工作，今后，衛(wèi)生行政管理部門將會(huì)對(duì)糖尿病護(hù)理門診任職資質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)一管理［6］。不同醫(yī)院護(hù)理門診時(shí)間安排各有不同，根據(jù)其患者就診量和人力資源方面的考慮，一些醫(yī)院采取固定每周1～3次，少數(shù)醫(yī)院則每周5 d。

3 ?？谱o(hù)士在糖尿病護(hù)理門診中的職責(zé)

不同醫(yī)院對(duì)?？谱o(hù)士在糖尿病護(hù)理門診中的職責(zé)各不相同，?？谱o(hù)士在護(hù)理門診的職責(zé)最主要是對(duì)門診糖尿病患者和家屬以及健康人群進(jìn)行糖尿病教育和糖尿病知識(shí)的宣傳，包括一對(duì)一健康教育、小組教育、大課堂講座，利用圖片、影像資料進(jìn)行糖尿病宣傳。教育內(nèi)容為糖尿病自我管理的相關(guān)知識(shí)，如糖尿病飲食指導(dǎo)、每日食譜的設(shè)計(jì)、口服藥物服用的方法及注意事項(xiàng)、胰島素注射技術(shù)的指導(dǎo)、胰島素泵居家維護(hù)、自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)及方法、開具運(yùn)動(dòng)處方及血糖監(jiān)測(cè)處方、糖尿病足部及皮膚護(hù)理、低血糖癥狀、低血糖的預(yù)防及自救糖尿病日常護(hù)理及外出旅游的注意事項(xiàng)等。其次，部分醫(yī)院增加了糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查評(píng)估，如糖尿病大血管并發(fā)癥、周圍神經(jīng)篩查、糖尿病足等并發(fā)癥的篩查。一些醫(yī)院需設(shè)立糖尿病患者健康檔案及糖尿病患者的健康評(píng)估，包括一般情況、臨床癥狀、檢查結(jié)果、藥物治療、知識(shí)教育、咨詢內(nèi)容、指導(dǎo)內(nèi)容、聯(lián)系方式等檔案資料管理。許多醫(yī)院還需要為門診患者檢測(cè)血糖或利用電話、手機(jī)短信、網(wǎng)站、信訪等各種形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪和糖尿病教育活動(dòng)通知。

4 我院?？谱o(hù)士在糖尿病護(hù)理門診中的作用

我院于2009年率先在華中地區(qū)開設(shè)糖尿病護(hù)理門診，開設(shè)之初就確定由糖尿病專科護(hù)士坐診。在2011年將專職營養(yǎng)師加入糖尿病教育團(tuán)隊(duì)中，與糖尿病?？谱o(hù)士共同坐診護(hù)理門診。采取由?？谱o(hù)士解決患者存在的糖尿病飲食知識(shí)缺乏的問題，專業(yè)營養(yǎng)師處理特殊患者營養(yǎng)問題［15］。如接診1例初診的糖尿病患者，患者想了解糖尿病應(yīng)該如何飲食。我們的做法是，在患者看營養(yǎng)師之前，先經(jīng)糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行評(píng)估、分析問題，針對(duì)患者存在的問題按程度分為必須首先處理的，在后一步處理的問題，如首先讓患者對(duì)糖尿病有一定的認(rèn)識(shí)，以及明確為什么要治療糖尿病等相關(guān)問題;再到營養(yǎng)師那邊進(jìn)行每日總熱量計(jì)算、一日食譜設(shè)計(jì)等方面的知識(shí);最后由專科護(hù)士與患者共同制定目標(biāo)，安排復(fù)診的時(shí)間，以保證患者行為改變。復(fù)診時(shí)評(píng)價(jià)教育的效果，確定患者新的問題再進(jìn)行教育和指導(dǎo)。實(shí)施以來患者的滿意率達(dá)100%，80%的患者能堅(jiān)持復(fù)診并達(dá)到自己定的目標(biāo)。除門診患者之外，部分非內(nèi)分泌科的住院患者也慕名前來咨詢糖尿病手術(shù)后的飲食，如制訂需長期流質(zhì)飲食患者的飲食方案。營養(yǎng)師與專科護(hù)士共同坐診體現(xiàn)了術(shù)有專攻、各司其職，且可以促進(jìn)相互的學(xué)習(xí)，體現(xiàn)糖尿病教育團(tuán)隊(duì)管理。

5 ?？谱o(hù)士在糖尿病護(hù)理門診工作中的困惑

我院?？谱o(hù)士在糖尿病門診工作開展過程中，存在的困惑與困難與大多數(shù)醫(yī)院相似，絕大多數(shù)醫(yī)院缺乏專職糖尿病護(hù)士，而設(shè)立專職糖尿病護(hù)士的醫(yī)院存在嚴(yán)重人力資源浪費(fèi)，很多門診糖尿病護(hù)士的主要工作僅僅是測(cè)血糖，缺少時(shí)間與患者講解有效的教育溝通［14］。其二，護(hù)理門診出現(xiàn)時(shí)間較短，還屬于新興就診模式，國內(nèi)大多數(shù)患者習(xí)慣傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，不了解護(hù)理門診的內(nèi)容和作用，使糖尿病護(hù)理門診的就診率不高。雖然在護(hù)理門診就診后的患者均表示有收獲且非常滿意，但大多數(shù)人群不了解護(hù)理門診，更有些患者看病只認(rèn)可醫(yī)師，不相信護(hù)士，使護(hù)理門診被社會(huì)認(rèn)可接受還需不斷加強(qiáng)宣傳和時(shí)間的累積。同時(shí)，對(duì)護(hù)理門診的宣傳力度有限，社會(huì)知名度不高，患者知曉率不夠，這些都需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理門診的宣傳和改變患者就診模式。還有，缺乏醫(yī)院和同行的支持也是問題之一，從丁禾等［16］的研究中可發(fā)現(xiàn)，糖尿病?？谱o(hù)士在開展護(hù)理門診的過程中，受訪者最需要同行的理解、工作指導(dǎo)以及領(lǐng)導(dǎo)給予的資源支持。許多醫(yī)院設(shè)立糖尿病護(hù)理門診后一般采取免費(fèi)或只收取廉價(jià)的掛號(hào)費(fèi)，所以短期內(nèi)不可能產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，也限制了護(hù)理門診的發(fā)展和難于提高?？谱o(hù)士的積極性。

6 展望

糖尿病的管理是團(tuán)隊(duì)管理，一般包括內(nèi)分泌科醫(yī)師、糖尿病專科護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、足部治療師、社會(huì)工作者等。在我國最初的糖尿病教育是由醫(yī)師來完成的，內(nèi)容也僅限于簡(jiǎn)單的飲食建議、指導(dǎo)口服藥物和必要的胰島素注射［17］?，F(xiàn)在，有多項(xiàng)調(diào)查研究表明［18-19］，絕大部分二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院已由護(hù)士作為健康教育主力軍，逐漸替代以往醫(yī)師作為主導(dǎo)的局面，醫(yī)院教育形式更趨向多樣化。最后，在糖尿病服務(wù)得以迅速發(fā)展的同時(shí)，對(duì)護(hù)理資源投入?yún)s有限，所以不論是糖尿病?？谱o(hù)士還是糖尿病護(hù)理門診的發(fā)展還有待社會(huì)、行政部門及醫(yī)院的政策、法規(guī)方面支持和專科護(hù)士自身不懈努力。

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10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．012

2016-08-15)

(本文編輯陳景景)

430022武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科

劉芳:女，本科，主管護(hù)師