姚健平

產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生原因及防范處理進(jìn)展

姚健平

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8 h膀胱有尿而不能自行排出或排出不暢，是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一［1］。據(jù)報(bào)道［2-4］，產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率可高達(dá)10.90%～18.88%，如處理不及時(shí)會(huì)引起膀胱過度充盈、下腹脹痛不適，影響子宮收縮，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，增加泌尿系感染發(fā)生率，給產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)帶來不利影響。因此，積極采取有效措施預(yù)防及處理產(chǎn)后尿潴留顯得尤為重要?，F(xiàn)將產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生原因及處理對(duì)策綜述如下。

1 產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生原因

1.1 產(chǎn)程延長產(chǎn)程延長是發(fā)生尿潴留的最主要原因。據(jù)報(bào)道［4-5］，分娩過程中由于產(chǎn)程過長，尤其是第二產(chǎn)程延長，胎兒先露部對(duì)膀胱與尿道長時(shí)間地壓迫，因此引起膀胱尿道黏膜充血甚至出現(xiàn)水腫，尤其是尿道內(nèi)口水腫，使產(chǎn)婦膀胱充盈感減弱，逼尿肌收縮乏力，排尿難度增大，最終發(fā)生尿潴留;由于胎先露壓迫，使膀胱內(nèi)神經(jīng)末梢受到不同程度的損傷，即使膀胱內(nèi)充滿尿液也不能上傳致脊髓及大腦，因此無法產(chǎn)生尿意;此外，產(chǎn)程延長會(huì)增加產(chǎn)婦的疲勞程度，產(chǎn)后如果不能及時(shí)自行排尿，就會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)產(chǎn)后尿潴留。

1.2 產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)缺乏由于健康宣教不到位，產(chǎn)婦與家屬均錯(cuò)誤地認(rèn)為產(chǎn)后需要絕對(duì)臥床休息、不宜過多活動(dòng)，甚至擔(dān)憂排尿會(huì)感染會(huì)陰部的切口，因此產(chǎn)婦未能主動(dòng)及時(shí)地排尿，導(dǎo)致了產(chǎn)婦膀胱過度充盈，甚至出現(xiàn)膀胱麻痹等［6］，也是產(chǎn)后尿潴留的原因之一。

1.3 心理因素由于各種原因，如外陰創(chuàng)傷疼痛或擔(dān)心會(huì)陰切口感染裂開等造成產(chǎn)婦精神緊張，出現(xiàn)了無法用力排尿或者排尿不盡，造成殘余尿量較多，膀胱過度充盈，誘發(fā)排尿困難［7］。

1.4 生理因素產(chǎn)婦在妊娠期，由于腹壁持續(xù)擴(kuò)張、松弛，特別是多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等原因，會(huì)造成產(chǎn)婦在分娩后腹壓下降、腹部肌肉松弛，也造成了逼尿肌收縮乏力，膀胱排尿功能受到影響，最終導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生［8］。

1.5 藥物因素產(chǎn)婦在產(chǎn)前或者產(chǎn)程期間，由于大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、解痙藥物的應(yīng)用，如產(chǎn)婦無痛分娩時(shí)使用的鎮(zhèn)痛藥物，妊高癥患者使用硫酸鎂或者莨菪類藥物等，導(dǎo)致膀胱收縮功能及膀胱肌張力降低，造成排尿困難，導(dǎo)致了尿潴留發(fā)生，其發(fā)生率達(dá)9.4%［4，9］。

1.6 泌尿系感染產(chǎn)婦在妊娠期間由于內(nèi)分泌發(fā)生變化，會(huì)使泌尿系也隨之變化，加之增大的子宮對(duì)泌尿系壓迫，導(dǎo)致上尿路擴(kuò)張與尿液淤滯等，從而誘發(fā)泌尿系感染［10］。產(chǎn)婦發(fā)生泌尿系感染后膀胱括約肌喪失其應(yīng)有的張力，加上在分娩過程反復(fù)導(dǎo)尿與產(chǎn)科檢查等有創(chuàng)性操作，進(jìn)一步增加繼發(fā)性膀胱炎的發(fā)生率，最終誘發(fā)尿潴留。

1.7 環(huán)境和體位因素人類排尿直接受意識(shí)支配［11］。精神因素引起的尿潴留，大多數(shù)的原因是由于人類意識(shí)控制過度而導(dǎo)致的。產(chǎn)婦有意識(shí)地控制排尿，主要是排尿環(huán)境不良因素引起，如有他人在場、缺乏隱私保護(hù)的病室環(huán)境。另外體位因素影響產(chǎn)婦排尿，如部分產(chǎn)婦由于病情特殊不宜下床而又不習(xí)慣躺著在床上排尿，也是誘發(fā)尿潴留的原因之一。

2 產(chǎn)后尿潴留的防范措施

2.1 做好產(chǎn)程管理科學(xué)合理的產(chǎn)程管理，嚴(yán)密地觀察產(chǎn)程，避免產(chǎn)程過長、避免胎兒先露部壓迫膀胱尿道時(shí)間過久，能有效降低產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的概率［12］。同時(shí)在觀察產(chǎn)程過程中，特別注意觀察產(chǎn)婦的膀胱充盈狀況，督促、協(xié)助產(chǎn)婦及時(shí)排尿，避免膀胱過度充盈導(dǎo)致尿潴留;嚴(yán)格掌握器械助產(chǎn)適應(yīng)證，減少不必要的陰道檢查，注意保護(hù)會(huì)陰，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，均可減少對(duì)軟產(chǎn)道的損傷及減少膀胱黏膜充血、水腫及逼尿肌的損傷。產(chǎn)程中盡量少用易誘發(fā)尿潴留的藥物，盡量縮短第二產(chǎn)程的時(shí)間，可有效預(yù)防產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。

2.2 健康教育護(hù)理人員針對(duì)產(chǎn)婦缺乏產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)的問題，詢問產(chǎn)婦病史時(shí)要詳細(xì)，對(duì)產(chǎn)婦心理、生理狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密觀察、評(píng)估，然后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行針對(duì)性地宣傳教育分娩知識(shí)及產(chǎn)后保健，講解分娩中有可能出現(xiàn)的情況，尤其是分娩后及時(shí)排尿的重要性和必要性，提高產(chǎn)婦自身保健的意識(shí)，尤其對(duì)有產(chǎn)后尿潴留高危因素的產(chǎn)婦進(jìn)行重點(diǎn)教育，糾正錯(cuò)誤的觀念，避免產(chǎn)后不愿及時(shí)排尿的現(xiàn)象［13］。

2.3 心理疏導(dǎo)護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后排尿的觀察，縮短產(chǎn)后首次排尿時(shí)間，鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)自行排尿，給予相應(yīng)的指導(dǎo)和監(jiān)督，以促使排尿功能恢復(fù)［14］。針對(duì)產(chǎn)婦緊張、害怕切口痛、擔(dān)心會(huì)陰切口感染裂開等不良心理進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講明產(chǎn)程中配合的重要性以及產(chǎn)后可能出現(xiàn)的相關(guān)癥狀，同時(shí)通過親人鼓勵(lì)及支持，幫助產(chǎn)婦消除緊張、恐懼心理，使產(chǎn)婦保持有良好的心理狀態(tài)，能夠主動(dòng)及時(shí)地排尿，對(duì)于預(yù)防產(chǎn)婦因情緒因素引起的產(chǎn)后尿潴留是非常有效的［5］。如果產(chǎn)婦在產(chǎn)后4～6 h沒有不適癥狀，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)、協(xié)助產(chǎn)婦下床適當(dāng)活動(dòng)并盡早排尿，避免膀胱過度充盈導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留，如產(chǎn)婦有頭暈等不適癥狀，護(hù)士可指導(dǎo)產(chǎn)婦在床上排尿［15］。武迎菊等［7］研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦自行排尿時(shí)間越早，產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生機(jī)會(huì)就越少。雷明等［16］認(rèn)為，產(chǎn)婦在產(chǎn)后4 h內(nèi)不管有無尿意，都應(yīng)鼓勵(lì)、協(xié)助產(chǎn)婦自行排尿，這是最有效地預(yù)防產(chǎn)后尿潴留的辦法。我院在產(chǎn)后4 h內(nèi)督促、指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)排尿，能夠有效預(yù)防產(chǎn)后尿潴留發(fā)生。

2.4 飲食和環(huán)境干預(yù)護(hù)士及時(shí)給產(chǎn)婦在產(chǎn)后飲食方面指導(dǎo)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流食或半流質(zhì)飲食，盡量多飲用淡鹽水或紅糖水，可有助于產(chǎn)婦增加尿量，增加尿意感、提高排尿量［5］;同時(shí)產(chǎn)后合理的飲食可促進(jìn)身體盡快恢復(fù)，以高蛋白質(zhì)、維生素豐富、低脂肪、清淡的食物為宜［17］。為產(chǎn)婦提供安靜、良好排尿環(huán)境，保護(hù)產(chǎn)婦隱私。有條件者可先行床上排尿訓(xùn)練，以適應(yīng)產(chǎn)后床上排尿，預(yù)防因環(huán)境因素造成產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。

2.5 盆底肌訓(xùn)練據(jù)周燕莉等［5］報(bào)道，采取一對(duì)一指導(dǎo)模式實(shí)施講解及訓(xùn)練。訓(xùn)練方法:指導(dǎo)產(chǎn)婦取舒適的體位，囑產(chǎn)婦吸氣與收縮肛門、呼氣與放松肛門同時(shí)進(jìn)行，即產(chǎn)婦吸氣的同時(shí)收縮肛門約3～5 s，于呼氣的同時(shí)放松肛門，這樣經(jīng)過反復(fù)練習(xí)直到產(chǎn)婦完全掌握為止。產(chǎn)婦訓(xùn)練最佳時(shí)間在分娩后2 h開始，采取循序漸進(jìn)方法，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)，并逐漸延長每次肛門收縮持續(xù)的時(shí)間，直至每次肛門收縮持續(xù)的時(shí)間達(dá)到8～10 s，每次進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)間為10～15 min。通過盆底肌訓(xùn)練，使產(chǎn)婦正確、有節(jié)奏性、有意識(shí)的收縮盆底肌，幫助產(chǎn)后恢復(fù)盆底肌張力、增加盆底肌收縮能力，達(dá)到有效地恢復(fù)盆底肌的控尿功能。同時(shí)通過盆底肌訓(xùn)練，可以增強(qiáng)產(chǎn)婦的尿道口、陰道、肛門四周肌肉的收縮，促進(jìn)產(chǎn)婦會(huì)陰部血液、淋巴液的循環(huán)，幫助尿道及膀胱消腫，達(dá)到自主排尿的目的。在我院產(chǎn)科臨床工作中，盆底肌功能訓(xùn)練已常規(guī)應(yīng)用于產(chǎn)后護(hù)理，有效促進(jìn)了產(chǎn)婦盆底功能的恢復(fù)，預(yù)防了尿潴留發(fā)生。

3 產(chǎn)后尿潴留的處理對(duì)策

3.1 物理療法干預(yù)

3.1.1 誘導(dǎo)排尿通過聽水流聲反射性緩解排尿抑制，使產(chǎn)婦產(chǎn)生尿意，促進(jìn)她們盡快排尿。或者護(hù)理人員一邊與產(chǎn)婦聊天、一邊用水沖洗產(chǎn)婦外陰，并告訴產(chǎn)婦已排出尿等進(jìn)行誘導(dǎo)，通過條件反射使產(chǎn)婦放松會(huì)陰部肌肉以誘導(dǎo)產(chǎn)婦盡快排尿［18］。

3.1.2 熱敷法將熱水袋或者熱毛巾放于產(chǎn)婦下腹部膀胱區(qū)及會(huì)陰，借助熱力作用使得松弛的腹肌進(jìn)行收縮，誘發(fā)腹壓升高，以促進(jìn)產(chǎn)婦排尿，此方法對(duì)于尿潴留時(shí)間短膀胱充盈不嚴(yán)重的產(chǎn)婦有較好的療效［19］。我院常采用此方法也收到良好的效果。

3.1.3 紅外線燈照射利用紅外線對(duì)產(chǎn)婦膀胱區(qū)進(jìn)行照射，時(shí)間為15～20 min，每天2次，通過照射可解除平滑肌痙攣，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，尤其是生物效應(yīng)釋放熱能，進(jìn)入組織后達(dá)到恢復(fù)平滑肌功能的效果，達(dá)到促進(jìn)排尿的目的［20］。

3.1.4 熱氣熏蒸外陰用一個(gè)高度為35～40 cm、口徑約35 cm的類似家庭坐式馬桶的塑料桶，里面放上2/3的溫開水，水溫?zé)岫葹楫a(chǎn)婦能承受的微燙的45～50℃。產(chǎn)婦坐在桶上，放松心情，由桶內(nèi)的水蒸氣不斷熏蒸會(huì)陰，并用小毛巾不斷將溫水淋到會(huì)陰與膀胱區(qū)，利用水蒸氣及溫水刺激尿道周圍神經(jīng)感受器，達(dá)到促進(jìn)排尿的效果［21］。

3.1.5 低頻脈沖電療儀治療朱麗等［22］報(bào)道，對(duì)34例尿潴留的產(chǎn)婦實(shí)施低頻脈沖電療儀治療干預(yù)，膀胱恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，有效降低導(dǎo)尿率，提高產(chǎn)婦護(hù)理滿意度。方法:在低頻脈沖電療儀治療片上涂抹耦合劑，分別放在腹正中恥骨聯(lián)合處及骶尾部，將治療能量控制在80～90 mA，治療時(shí)間為30～50 min，促使盆底肌肉與筋膜進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，同時(shí)帶動(dòng)膀胱壁肌肉規(guī)律運(yùn)動(dòng)，達(dá)到良好的排尿效果。戴琳等［23］研究報(bào)道，低頻脈沖電治療產(chǎn)后尿潴留，總有效率達(dá)到94.74%。

3.2 中醫(yī)療法干預(yù)

3.2.1 指壓穴位利用右手拇指對(duì)利尿穴進(jìn)行垂直下壓，原則為先輕后重、逐漸增壓，同時(shí)叮囑產(chǎn)婦放松，大約1 min，大多數(shù)產(chǎn)婦可自行排尿，可以根據(jù)膀胱底高度反復(fù)按壓，直到排盡為止［24］。這種方法在一些臨床實(shí)踐中應(yīng)用普遍，被證實(shí)屬于操作簡單、經(jīng)濟(jì)高效、無不良反應(yīng)的方法。

3.2.2 針灸穴位劉翠英［25］報(bào)道，針對(duì)54例產(chǎn)后尿潴留產(chǎn)婦采取針灸穴位處理，其中一次性治愈52例，治愈率高達(dá)96.3%。以透曲骨穴、中極穴、三陰交穴、地機(jī)穴等為主要穴位，留針20 min，通常情況下針灸后40 min可自行排尿。

3.2.3 足三里穴位注射療法在無菌操作下，使用一次性5 ml 6號(hào)針頭的注射器抽吸甲硫酸新斯的明注射液1 mg，垂直快速刺入足三里穴，同時(shí)小幅度提插，得氣后將藥液注入兩側(cè)穴位，每側(cè)0.5 mg，若無效可間隔30～60 min重復(fù)注射1次。薛秀華［26］在足三里穴注射治療產(chǎn)后尿潴留療效觀察，治愈有效率可達(dá)100%。

3.3 藥物干預(yù)

3.3.1 開塞露納肛開塞露納肛、灌腸幫助排尿已得到較多臨床驗(yàn)證，通過排便能促進(jìn)排尿的神經(jīng)反射，促使腹肌收縮、腹內(nèi)壓增高，同時(shí)逼尿肌收縮，內(nèi)括約肌松弛、尿道阻力降低而達(dá)到順利排尿的效果。研究表明［27-28］，開塞露納肛的排尿有效率可達(dá)98.6%。將開塞露開口端連接導(dǎo)尿管，把20～40 ml開塞露液注入直腸7～9 cm，能使藥液完全保留于腸腔不易外溢，使直腸在短時(shí)間內(nèi)充滿藥液，刺激腸蠕動(dòng)進(jìn)一步增強(qiáng)，促使排便，同時(shí)可以引起膀胱逼尿肌快速興奮，使膀胱逼尿肌的收縮力增強(qiáng)，從而促進(jìn)產(chǎn)婦順利排尿。我院產(chǎn)科也常常用開塞露納肛處理產(chǎn)后尿潴留，效果明顯。

3.3.2 甲硫酸新斯的明注射甲硫酸新斯的明可采取穴位注射或肌內(nèi)注射［26］，該藥物有選擇性作用興奮膀胱平滑肌的機(jī)制，從而促進(jìn)膀胱平滑肌收縮、排尿。孫宗霞等［29］研究報(bào)道，穴位注射新斯的明+開塞露納肛，使尿潴留治愈率達(dá)到90.47%。目前我院也常用此方法，取得明顯效果。

3.3.3 酚妥拉明肌內(nèi)注射酚妥拉明有極強(qiáng)的抗腎上腺素功能，采取肌內(nèi)注射后可舒張血管，改善微循環(huán)，從而緩解黏膜水腫，促進(jìn)膀胱肌張力的恢復(fù)，最終解除尿道括約肌痙攣而達(dá)到排尿的目的。鄧新征等［30］研究指出，采取肌內(nèi)注射酚妥拉明+熱敷治療尿潴留，其治愈率高達(dá)93.75%。

3.3.4 藥泥敷臍法取適量新鮮蔥白、茯苓5 g搗成泥狀，敷在產(chǎn)婦肚臍上，然后用紗布覆蓋，并進(jìn)行固定，同時(shí)用熱水袋敷膀胱區(qū)30 min。蔥白具有通陽的功效，茯苓具有利水滲濕的功效，兩者聯(lián)用具有利尿的功效，通過刺激肚臍，對(duì)五臟六腑產(chǎn)生作用，從而促進(jìn)排尿。彭玉霞［31］研究表明，藥泥敷臍法的排尿有效率可達(dá)92%，但是方法較繁瑣，臨床上應(yīng)用受到一定的限制。

3.4 導(dǎo)尿術(shù)干預(yù)若經(jīng)過前述方案處理效果不佳，可采取導(dǎo)尿術(shù)干預(yù)。尤其是急性尿潴留患者，第1次導(dǎo)尿量可控制在1000 ml以內(nèi)，避免膀胱內(nèi)壓急劇下降，血液大量滯留在腹腔，導(dǎo)致血壓下降而發(fā)生虛脫，每次放尿500 ml左右，待尿液排盡后再繼續(xù)保留尿管1 d，留置尿管期間進(jìn)行膀胱功能鍛煉，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多飲水，根據(jù)尿意確定放尿時(shí)間，待產(chǎn)婦膀胱功能恢復(fù)后則將尿管拔除。留置尿管拔除后尿潴留問題也需給予關(guān)注［32］。

4 小結(jié)

隨著近幾年臨床研究深入，產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率得到一定控制，但在一些基層地區(qū)尿潴留發(fā)生率依然較高。通過對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析可知，有來自產(chǎn)婦自身的因素，也有外界的因素，為此要對(duì)這些因素分析，加強(qiáng)重視，提前做好預(yù)防。若出現(xiàn)尿潴留后則要以多種護(hù)理干預(yù)措施處理，如健康教育、心理疏導(dǎo)、物理療法、藥物療法及中醫(yī)療法等。從產(chǎn)后尿潴留處理進(jìn)展來看，目前足三里穴位注射療法最顯著，而且無不良反應(yīng)，受到了認(rèn)可，開塞露療效次之。為此，護(hù)理人員要不斷掌握相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)理技能，改善護(hù)理質(zhì)量，提高產(chǎn)婦滿意率。

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10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．010

2016-08-12)

(本文編輯崔蘭英)

537132貴港市廣西貴港市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科

姚健平:女，大專，主管護(hù)師