安　鑫　張連運　苑奇志　李群霞　周茂魯

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缺血性中風(fēng)病的中醫(yī)理論研究概況*

安鑫張連運苑奇志李群霞周茂魯

山東青島市黃島區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院腦病科(青島 266400)

摘要：中風(fēng)病作為中國居民第一大致死性死因，嚴重困擾了國民生活，加重了家庭經(jīng)濟負擔(dān)，導(dǎo)致國家衛(wèi)生資源大量輸出，而缺血性腦中風(fēng)是最多見的腦中風(fēng)類型,雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對缺血性腦血管病的診治理念及治療方法在不斷更新，但是療效仍待提高。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥防治缺血性腦中風(fēng)病歷史悠久,并證明療效可靠,并成為目前臨床和科研的熱點。我們回顧并展望中醫(yī)中風(fēng)治療理論，以期為下一步臨床科研提供思路并在此基礎(chǔ)上探索中風(fēng)病中醫(yī)治療新思路及方法。

關(guān)鍵詞：缺血性中風(fēng)病；中醫(yī)理論；研究概況

1　傳統(tǒng)中醫(yī)對中風(fēng)病因病機的認識

自秦漢唐至明清民國，關(guān)于中風(fēng)病曾經(jīng)出現(xiàn)“外風(fēng)”“內(nèi)風(fēng)”以及“非風(fēng)”等論點，但沒有離開“內(nèi)虛邪中”的范疇。

1.1秦、漢時期秦、漢時的《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書對中風(fēng)病的病因、病機已有較系統(tǒng)的認識?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》提到：“虛邪偏客于半身，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！盵4]明確提出中風(fēng)病因是虛邪偏客,久居半身，待營衛(wèi)衰弱，真氣不足時而留邪發(fā)病這一“內(nèi)虛邪中”病機。而漢·張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》描述[5]：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！盵5]即風(fēng)邪為患可以引起偏身運動不靈活，脈象微細兼數(shù)，脈微為氣血不足，是營衛(wèi)氣不足的表現(xiàn)；數(shù)為病邪有余，是邪實的表現(xiàn)，提示了中風(fēng)的病機是氣血營衛(wèi)虛弱又兼受外邪，同樣體現(xiàn)出了“內(nèi)虛邪中”的中風(fēng)病機認識。綜合上述，中風(fēng)病機的觀點主要是“內(nèi)虛邪中”理論。

1.2隋唐時期醫(yī)家仍然主張“內(nèi)虛邪中”理論，認可外風(fēng)論，并應(yīng)用續(xù)命湯類治療中風(fēng)病。巢元方在《諸病源候論》中認為[6]：“風(fēng)偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開，受于風(fēng)濕，風(fēng)濕客于半身，在分腠之間，使血氣凝澀，不能潤養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨留，則成偏枯。邪初在分腠之間，宜溫臥取汗”，他同樣認可“內(nèi)虛邪中”的中風(fēng)病機，詳細描述了中風(fēng)病初始得病時未必表現(xiàn)為偏枯，只有當(dāng)“真氣去，邪氣獨留”，肉眼可見的中風(fēng)偏枯才出現(xiàn)，這時，巢氏提出急性期的治療方法，“邪初在分腠之間，宜溫臥取汗”。唐·孫思邈則對中風(fēng)病有更詳細的論述，《千金要方·治諸風(fēng)方》：“岐伯曰：中風(fēng)大法有四，一曰偏枯，二曰風(fēng)痱，三曰風(fēng)懿，四曰風(fēng)痹。夫諸急猝病多是風(fēng)，初得輕微，人所不悟，宜速與續(xù)命湯?！盵7]指出中風(fēng)分類，重點提出急性期中風(fēng)“溫臥取汗”的治療方法，尤其提出治療急性期中風(fēng)的“小續(xù)命湯”等一系列續(xù)命類方劑并對后世形成較大影響。

1.3宋金元時期以金元四大家為首的醫(yī)家進一步提出了以火立論、以虛立論、以痰立論等疾病認識理論，豐富了中風(fēng)病機。但是仍以內(nèi)虛理論為主，更加注重中風(fēng)病程中存在的“火”“痰濕”等病理因素。金元四大家中的“寒涼派”劉河間，作為金元四大家之首，根據(jù)素問《病機十九條》，倡導(dǎo)“六氣皆從火化”，善用寒涼方劑，創(chuàng)立中醫(yī)火熱學(xué)說，在《素問玄機原病式》提到：“中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實甚而卒中之，亦非外中于風(fēng)，良由將息失宜，心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽實而熱氣拂郁?！盵8]而劉河間于晚年的著作《素問病機氣宜保命集》中提到“續(xù)命湯通治八風(fēng)、五痹、萎厥等疾”等論,并列小續(xù)命湯、大秦蕪湯治療中風(fēng)。并在《素問玄機原病式》中提出中風(fēng)“玄府” 病機。他認為[8]“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛……至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。玄府閉塞不通或開闔失常,則可氣液血脈、營衛(wèi)精神升降出入的通道出入不暢而形成各種病變,“若目無所見……舌不知味……皮膚不仁等，悉由熱氣佛郁,玄府閉密?！盵8]。劉河間著重強調(diào)“熱氣”是玄府閉塞的原因，這也成為他以“火”立論中風(fēng)的重要理論依據(jù)，他選用續(xù)命湯等風(fēng)藥治火，則含“火郁發(fā)之”之意。李東垣則提出“正虛”的中風(fēng)病機，《東垣十書》云:“中風(fēng)從內(nèi)出，其治法則如外入之證，亦以發(fā)表、攻里、行中道三法也。”指出“中血脈，則口眼喎邪；中腑，則肢節(jié)廢；中臟，則性命危急”，仍然選用小續(xù)命湯及大秦艽湯風(fēng)藥方劑治療；朱丹溪于《丹溪心法》中談到:“中風(fēng)大率血虛有痰,治痰為先,次養(yǎng)血行血……”，認為血虛為本，痰熱是標(biāo)，治法“治之之法，調(diào)氣為先”，強調(diào)多怒者，宜小續(xù)命湯加減。綜上所述，以上醫(yī)家均肯定了中風(fēng)“內(nèi)虛邪中”的病機。

1.4明清民國醫(yī)家肯定內(nèi)虛，病因主張“內(nèi)風(fēng)論”占據(jù)主流,但是外風(fēng)論及小續(xù)命湯仍在臨床使用。明趙獻可在《醫(yī)貫》提到“治中風(fēng)，又當(dāng)以真陰虛為本。但陰虛有二：火虛者，專以河間地黃飲子為主。水虛者，又當(dāng)以六味地黃為主”。明·張景岳提出中風(fēng)“非風(fēng)”,認為“內(nèi)傷積損”是其主要病因, 仍然注重中風(fēng)“內(nèi)虛”病機，其在《景岳全書》進一步分析“陰虧于前，而陽損于后，陰陷于下，而陽泛于上，以致陰陽相失……猝然仆倒?！睂χ酗L(fēng)痰證治療不主張“痰氣不甚者，不必可猜其為痰，而妄用痰藥”，主張“治痰者，必當(dāng)溫脾強腎，以治痰之本”。清初名醫(yī)喻昌在《醫(yī)門法律》中提出中風(fēng)因“陽虛而風(fēng)居空竅，漸入府藏”，認為續(xù)命湯治療中風(fēng)有效，不僅祛風(fēng)而且“驅(qū)風(fēng)之中兼填空竅”；主張治療中風(fēng)需如傷寒治法，認為“風(fēng)邪從外入者，必驅(qū)之使從外出”。清代醫(yī)家葉天士進一步提出“陽化內(nèi)風(fēng)說”，《臨證指南醫(yī)案》記載“肝為風(fēng)臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時起”。清代王清任提出中風(fēng)病的“氣虛血瘀”理論,《醫(yī)林改錯》云：“無氣則不能動；不能動，名曰半身不遂”，并創(chuàng)立中風(fēng)方劑補陽還五湯,補氣以通絡(luò)。清徐靈胎認為“續(xù)命湯共有數(shù)首,皆有精義”，主張用續(xù)命湯法治療中風(fēng)，并記述自己用續(xù)命湯治療中風(fēng)有顯效的醫(yī)案。清代著名醫(yī)家尤怡主張“卒中八法”治療中風(fēng)，主張續(xù)命湯不可竟廢，用于“泄大邪”，在《金匱翼》中云“虛邪賊風(fēng)……豈清熱，益氣，理痰所能愈哉”。民國張山雷受西醫(yī)解剖理論的影響，強調(diào)內(nèi)風(fēng)為主要病機，因此治療時強調(diào)應(yīng)以“潛鎮(zhèn)攝納”為總原則，腦為諸陽之會，缺血性中風(fēng)時玄府不暢，氣機不能“升降出入”，一味潛鎮(zhèn)，稍顯不足。

2　現(xiàn)代中醫(yī)對缺血性中風(fēng)病因病機的研究

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)隨著對中風(fēng)病人的觀察更系統(tǒng)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對缺血性腦卒中病理認識的深入,河間玄府學(xué)說及小續(xù)命湯類方治療中風(fēng)重新得到深入研究, 同時出現(xiàn)了毒損腦絡(luò)學(xué)說及痰熱腑實學(xué)說、氣虛生風(fēng)學(xué)說、氣陰兩虛生風(fēng)學(xué)說、血瘀學(xué)說等，現(xiàn)淺述如下。

2.1玄府學(xué)說的發(fā)揮及續(xù)命湯在中風(fēng)治療中再認識常氏[10]認為水淫玄府、濁毒損腦是中風(fēng)病急性期的基本病機。治療以開通玄府、利水解毒為大法，強調(diào)治療熱郁玄府，可配伍辛熱宣通藥物，使局部玄府盡快恢復(fù)流通滲灌，由于單純寒涼直折。鄭國慶[11]總結(jié)張志遠教授開通玄府法治療中風(fēng)病“ 蓋辛熱之藥能開發(fā)郁結(jié), 使氣液宣通, 流濕潤燥, 氣和而已”，主張辛熱藥散郁結(jié), 通氣液，暢神機，同時主張用辛溫藥時宜以寒藥佐之。季帥等[12]研究認為腦內(nèi)玄府閉塞是CIR(腦缺血再灌注損傷)的病機根本，主張以開通玄府法治療CIR。崔金濤[13]探討應(yīng)用小續(xù)命湯治療中風(fēng)，認為中風(fēng)病人陰邪停于腦絡(luò)，以小續(xù)命湯麻黃桂枝諸辛藥與風(fēng)藥相合，疏導(dǎo)營衛(wèi)，開玄府，透伏邪，使血絡(luò)之伏邪散出，優(yōu)于活血化瘀法。王耀頃[14]總結(jié)李可用續(xù)命湯治療中風(fēng)經(jīng)驗，認為麻桂附細可祛外風(fēng)，回陽救逆，透伏邪等。張麗瑛等[15]用小續(xù)命湯治療30例缺血性腦卒中，發(fā)現(xiàn)小續(xù)命湯發(fā)揮調(diào)脂、改善循環(huán)、抗動脈粥樣硬化等效應(yīng)，優(yōu)于常規(guī)單用西藥治療。

2.2痰熱腑實學(xué)說及毒損腦絡(luò)學(xué)說王氏提出中風(fēng)痰熱腑實學(xué)說，并主張通腑化痰法治療中風(fēng)病[16]，創(chuàng)制星蔞承氣湯治療中風(fēng)痰熱腑實證；還提出中風(fēng) “毒損腦絡(luò)”理論[17]：中風(fēng)后，形體損傷，產(chǎn)生病理產(chǎn)物，在體內(nèi)積聚形成“毒”，而毒邪又損傷腦絡(luò)，導(dǎo)致血脈不暢，肢體功能障礙甚至神志不清，主張應(yīng)用解毒通絡(luò)法治中風(fēng)；基于 “毒損腦絡(luò)”病機，清熱活血藥苦碟子注射液被用于缺血性中風(fēng)急性期的治療。劉姣等[18]總結(jié)苦碟子注射液治療急性腦梗死的系統(tǒng)評價認為，苦碟子注射液改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損可能有效(觀察時間針對14天)。程發(fā)峰等[19]總結(jié)清熱解毒治法指導(dǎo)下的中藥如清開靈注射液、醒腦靜注射液等在治療急性缺血性中風(fēng),觀察組療效明顯優(yōu)于對照組,顯著改善臨床神經(jīng)系統(tǒng)功能評分。

2.3氣虛生風(fēng)學(xué)說、氣陰兩虛生風(fēng)學(xué)說的進一步研究馬麗虹、李可建等[20]進行中風(fēng)氣虛生風(fēng)病機假說的循證檢驗研究，以傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)，氣虛狀態(tài)，運血無力，就會出現(xiàn)血液瘀滯腦絡(luò)，發(fā)生缺血性腦卒中；在臨床上應(yīng)用黃芪注射液、刺五加注射液等中藥注射劑，通過改善機體氣虛狀態(tài)，既發(fā)揮行血作用，治療缺血性中風(fēng)，其 Meta- 分析顯示黃芪注射液、刺五加注射液治療缺血性中風(fēng)急性期有效，且統(tǒng)計結(jié)果穩(wěn)定。張永全等[21]將 164 例氣虛血瘀型腦梗死患者分成 2 組，治療組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用補陽還五湯，結(jié)果顯示治療組在神經(jīng)功能評分、總有效率上均優(yōu)于對照組。馬麗虹、李可建等[22]進行中風(fēng)氣陰兩虛生風(fēng)病機假說的循證檢驗研究，應(yīng)用 Jadad 評分法評價研究質(zhì)量，應(yīng)用 Meta分析等方法合并統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)用敏感性分析、失效安全數(shù)計算分別定性、定量檢驗統(tǒng)計結(jié)果的穩(wěn)定性，獲得相對可靠的臨床療效證據(jù)。 結(jié)果顯示參麥注射液、生脈注射液治療缺血性中風(fēng)急性期均有效。

2.4血瘀學(xué)說及瘀血證的進一步研究瘀血證是中風(fēng)病機研究的熱點之一，近年研究分布在陰虛血瘀、痰瘀互結(jié)、熱瘀內(nèi)結(jié)、陽亢血瘀等方面。馬麗虹、李可建等[23]進行缺血性中風(fēng)急性期陰虛血瘀生風(fēng)病機假說的循證檢驗研究，顯示這一假說的臨床療效證據(jù)充分。脈絡(luò)寧注射液應(yīng)用于急性缺血性中風(fēng)的治療研究臨床數(shù)據(jù)通過 Meta分析認為統(tǒng)計結(jié)果穩(wěn)定。張?zhí)m坤等[24]在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上用“益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)”為治則的“腦心疏方”治療缺血性中風(fēng)患者 40例，較對照組可顯著提高臨床療效( 95%Vs80%，P <0.05) ，減少神經(jīng)功能缺損癥狀、體征，改善中醫(yī)證候 (P均<0.01) 。劉曉麗等[25]用熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯治療缺血性中風(fēng)50例臨床療效觀察，治療組在抗血小板聚集等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯治療，結(jié)果總有效率治療組明顯優(yōu)于對照組 ( 98%Vs76%，P<0.05) ；治療組和對照組的中醫(yī)癥候?qū)W療效治療組明顯優(yōu)于對照組( 98%Vs84%，P<0.01)。吳飛燕等[26]用潛陽通絡(luò)方治療急性腦梗死患者38例，總有效率 92.11%，臨床療效治療組優(yōu)于對照組，治療組 CSS 評分和改良 Ashworth 評分、血漿 FIB，D-D 和 vWF 水平等改善均優(yōu)于對照組。

3　評述與展望

綜上所述,傳統(tǒng)中醫(yī)家在長期治療中風(fēng)病的基礎(chǔ)上,總結(jié)中風(fēng)病特點,結(jié)合自然科學(xué)的發(fā)展,不斷探索思辨中風(fēng)病病因病機,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進展,在中醫(yī)實踐基礎(chǔ)上，進一步研究中風(fēng)病病理特點，取得了明顯的進展。筆者認為中醫(yī)藥治療急性中風(fēng)已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，但是我們應(yīng)該一方面繼續(xù)挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)文化精髓比如繼續(xù)深入研究中風(fēng)“玄府”理論，另一方面開展臨床科研，進行富有中醫(yī)特色的循證研究，探索治療急性中風(fēng)病的中醫(yī)新思路、新方法。

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*基金項目：2015年青島市醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀青年人才基金

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.074

文章編號：1003-8914(2016)-08-1205-04

收稿日期：(本文校對：逄艷2015-10-09)

Research Progress of TCM Theory on Ischemic Stroke

AN XinZHANG LianyunYUAN QizhiLI QunxiaZHOU Maolu

(Department of Encephalopathy, Qingdao Huangdao District Second Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong, Qingdao 266400, China)

Abstract：ObjectiveThe stroke as the first deadly death of Chinese residents plagued the national life, added to the family economic burden, and caused a lot of national health resources output. And ischemic stroke is the most common type of stroke, although modern medicine diagnosis and treatment of ischemic cerebrovascular disease is developing and constantly updated, but the effect remained to be improved. The traditional Chinese medicine in the prevention and treatment of ischemic stroke disease has a long history, which had reliable curative effect, and is becoming a hot spot of current clinical and scientific research. We reviewed and prospected TCM theory in the treatment of stroke, in order to provide ideas for the next step of clinical research of TCM, on the basis of the discussion, to explore new ideas and methods.

Key words：Ischemic stroke; TCM theory; Research progress