梁剛，何盟國

（陜西核工業(yè)215醫(yī)院 肝膽外一科病區(qū)，陜西 咸陽 712000）

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原發(fā)性膽囊癌46例診治分析

梁剛，何盟國

（陜西核工業(yè)215醫(yī)院 肝膽外一科病區(qū)，陜西 咸陽 712000）

［摘 要］目的 探討原發(fā)性膽囊癌的診斷及治療策略。方法 回顧性分析我院2013年1月至2014年12月收治的46例原發(fā)性膽囊癌患者的臨床資料。結(jié)果 46例中女29例，男17例，平均年齡（57.3±10.2）歲。TNM分期：I期10例，II期8例，III期12例，IVa期11例，IVb期5例。病理學(xué)診斷：乳頭狀腺癌15例，管狀腺癌12例，黏液腺癌5例，未分化癌3例，鱗癌4例，腺瘤樣息肉癌變3例，腺上皮增生伴癌變4例。手術(shù)方式：單純膽囊切除術(shù)10例，膽囊癌根治術(shù)6例，擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)15例，姑息性切除術(shù)7例，剖腹探查開關(guān)術(shù)8例。3例住院期間死亡。隨訪34例，1年內(nèi)死亡19例，2年內(nèi)死亡5例，3年內(nèi)死亡4例。結(jié)論 提高膽囊癌的早期診斷率，規(guī)范膽囊癌治療方法，是提高該病臨床療效的關(guān)鍵。

［關(guān)鍵詞］原發(fā)性膽囊癌；診斷；治療

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)中的惡性腫瘤，由于此病的發(fā)病具有隱匿性，無顯著性的體征及癥狀在發(fā)病早期，術(shù)前確診率不及30%，當(dāng)病情被確診時大部分已處于中晚期，預(yù)后極差。本研究通過對我院近2年收治的膽囊癌病例的臨床診治情況進(jìn)行回顧性分析，提高對膽囊癌早期診斷及手術(shù)治療的認(rèn)識。

1　臨床資料

1.1一般資料

收集我院自2013年1月至2014年12月確診為膽囊癌患者46例，其中女29例，男17例，年齡34～76歲，平均（57.3±10.2）歲。膽囊癌早期無特異臨床癥狀，本組患者有右上腹疼痛者40例，占86.96%；有惡心、嘔吐者32例，占69.57%；黃疸者30例，占65.22%；有消瘦者21例，占45.65%；出現(xiàn)右上腹包塊者17例，占36.96%；無癥狀者15例，占33.41%；合并膽囊結(jié)石者35例，占76.09%。

1.2影像學(xué)檢查情況

腹部B超檢查37例，提示為膽囊癌14例，占37.84%；腹部增強CT檢查19例，提示為膽囊癌15例，占78.95%；MRI+MRCP檢查3例，提示膽囊癌1例，占33.33%；意外膽囊癌7例。術(shù)前行影像學(xué)檢查診斷為膽囊癌為35例，診斷符合率為76.09%。

1.3腫瘤標(biāo)記物情況

CA19-9陽性35例，占81.40%；癌胚抗原（CEA）陽性26例，占56.52%；CA125陽性22例，占47.83%；AFP陽性10例，占21.74%。

1.4治療方法及病理診斷

單純膽囊切除10例，膽囊癌根治術(shù)6例，擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)15例，姑息性切除7例，剖腹探查開關(guān)術(shù)8例。術(shù)后病理學(xué)診斷：乳頭狀腺癌15例，管狀腺癌12例，黏液腺癌5例，鱗癌4例，腺瘤樣息肉癌變3例，未分化癌3例，腺上皮增生伴癌變4例。TNM分期：I期為10例，II期8例，III期12例，IVa期11例，IVb期5例。

1.5術(shù)后并發(fā)癥

膽漏9例，腹腔出血1例，胰漏1例，肺部感染8例，傷口脂肪液化或感染10例，肝功能衰竭1例，胸腔積液5例，泌尿系感染1例，腹腔感染2例，低蛋白血癥和（或）營養(yǎng)不良25例。

1.6隨訪情況

住院期間死亡3例；通過電話或信件進(jìn)行隨訪34例。1年內(nèi)死亡19例，2年內(nèi)死亡5例，3年內(nèi)死亡4例，1、2、3年生存率分別為40.54%、27.03%、16.22%。

2　討論

我國膽囊癌的發(fā)病率居消化道腫瘤的第5～6位，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。因病因及發(fā)病機(jī)制不清楚，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，很多患者確診為膽囊癌時已為晚期，無法接受手術(shù)治療，或手術(shù)效果較差［1］。因此如何提高膽囊癌早期診斷率，及怎樣采用合理的手術(shù)方式治療膽囊癌顯得尤為重要。

我們認(rèn)為早期診斷膽囊癌應(yīng)注意以下幾方面：（1）盡管膽囊癌的病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，一般認(rèn)為，本病的發(fā)生可能與多因素有關(guān)，其中最常見的危險因素包括膽囊結(jié)石、膽管盒胰管的匯合部位畸形連接、大的單個無蒂息肉及膽囊腺肌癥、瓷化膽囊、膽囊萎縮或囊壁明顯增厚等。另外，女性、高齡、肥胖、吸煙也可能是膽囊癌的易感因素［2］。（2）膽囊癌缺乏特異性臨床癥狀，對于患者存在右上腹隱痛或不適、腹脹、惡心、嘔吐、納差、黃疸、消化不良等癥狀時，應(yīng)常規(guī)做腹部B超篩查，排除膽囊疾病。（3）有報道彩超診斷膽囊癌整體準(zhǔn)確率為80%［3］，需要懷疑膽囊癌或膽囊癌變的可能性的B超特征包括：膽囊實質(zhì)出現(xiàn)＞2 cm的呈團(tuán)塊狀占位病變；膽囊腔狹小，膽囊表面不規(guī)則；膽囊內(nèi)壁出現(xiàn)寬基底的局限性隆起病變，黏膜粗亂或顯示不清；膽囊壁不均勻性增厚，缺乏膽囊炎雙層征聲像圖特征；（4）CT對膽囊癌尤其是較晚期病例的診斷率較高［4］。通過薄層和增強CT檢查，可以判斷出膽囊腫瘤的類型、位置、形態(tài)、大小，以及與其相鄰器官所受到的侵犯及轉(zhuǎn)移情況，這對指導(dǎo)膽囊癌的手術(shù)方案及判斷預(yù)后有重要意義。CT檢查中直接征象包括：①厚壁型：表現(xiàn)為膽囊內(nèi)壁凹凸不平，呈局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，增強掃描顯示腫瘤強化，囊腔變小；②腔內(nèi)結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為自膽囊腔壁向腔內(nèi)凸起的腫塊，呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀，輪廓較清晰；③腫塊型：表現(xiàn)為膽囊區(qū)結(jié)節(jié)狀密度均勻的軟組織腫塊。CT平掃時膽囊形態(tài)失常，增強CT見腫塊不均勻強化；④膽囊增大積液。間接征象包括：同時合并膽囊結(jié)石、區(qū)域淋巴結(jié)腫大、肝臟轉(zhuǎn)移或侵犯，等。（5）對高危人群的篩查聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物，也有可能提高膽囊癌早期診斷率，較常用的有CA19-9和癌胚抗原（CEA）。相對于CEA，CA19-9陽性率較高，且其血清濃度隨著腫瘤直徑增大而升高。但CA19-9在其他消化道腫瘤和良性疾病時也升高，所以假陽性率也高。雖然膽囊癌缺少典型臨床癥狀和高度特異性的診斷技術(shù)，但通過對膽囊癌患者臨床資料不斷總結(jié)分析和對膽囊疾病的聯(lián)合檢測，可以提高早期膽囊癌的診斷水平。

手術(shù)治療仍然是唯一有希望治愈膽囊癌的手段。目前認(rèn)為：根據(jù)TNM分期，I期膽囊癌行膽囊切除術(shù)，包括局限于黏膜層（T1a）或侵及黏膜肌層（T1b）；II期膽囊癌行膽囊癌根治術(shù)或擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)膽囊癌根治術(shù)的手術(shù)范圍包括整塊切除膽囊及膽囊床周圍約2 cm的肝組織，加N1-N2淋巴結(jié)清掃術(shù)（及肝十二指腸韌帶骨骼化治療）。在膽囊癌TNM分期中，第一站淋巴結(jié)包括：膽囊管、膽管及肝門部淋巴結(jié)；第二站淋巴結(jié)包括胰頭周圍、十二指腸、門靜脈周圍、腹腔干腸系膜淋巴結(jié)。行根治性淋巴結(jié)清掃即從肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)、肝總動脈淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)清掃到腹主動脈旁淋巴結(jié)；對III期及IVa期膽囊癌行擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)，即在膽囊癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上行肝IV、V段切除、肝外膽管切除、胰十二指腸切除等；IVb期膽囊癌可行姑息性治療。膽囊癌有肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜種植和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不適宜行擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)，可考慮行肝內(nèi)膽管-空腸Roux-Y吻合術(shù)、姑息性外引流術(shù)，以改善膽道梗阻癥狀?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，對II期膽囊癌患者行根治性手術(shù)治療后可獲得較長的生存期［5］。目前爭議較多的是對及III期及IV期膽囊癌是否進(jìn)行擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)。有報道不提倡對于III、IV膽囊癌實施擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)，認(rèn)為較大的手術(shù)創(chuàng)傷會嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥增加，但并未延長患者的生存時間［6］。但也有學(xué)者認(rèn)為對于IV期及以上的膽囊癌，只要患者可以耐受手術(shù)，實施擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)，仍然能夠延長其生存時間［7］。甚至有研究認(rèn)為：對于肝外器官侵犯的膽囊癌患者，只要沒有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，實施聯(lián)合侵犯器官切除的擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)，也可提高手術(shù)切除率和生存率［8］。本組III期及IV期患者28例，其中行擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)13例（在膽囊癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合行肝IV、V段切除5例、行胰十二指腸切除術(shù)2例、切除肝外膽道6例），術(shù)后順利出院5例，出現(xiàn)膽漏6例，胰漏1例，低蛋白血癥和（或）貧血等營養(yǎng)不良表現(xiàn)12例，肺部感染5例，傷口脂肪液化或感染4例，因肝功能衰竭死亡1例。隨訪9例，1年內(nèi)死亡6例，2年內(nèi)死亡3例?；谏鲜鲑Y料我們認(rèn)為，對于膽囊癌III期及IV期患者，盡管行擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，但在有條件的情況下還應(yīng)考慮行擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)，但如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽囊癌N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則行擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)的效果較差，這和張陽等［2］觀點一致。

近年來膽囊癌發(fā)病率有上升趨勢，雖然其早期診斷困難，中晚期療效不滿意，但通過提高膽囊癌早期診斷率及制定合理的手術(shù)方案，對改善膽囊癌患者的生活質(zhì)量及延長其生存時間有重要意義。

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（本文編輯：張和，魯翠濤）

·經(jīng)驗交流·

［第一作者簡介］梁剛（1985-），男，陜西戶縣人，主治醫(yī)師，碩士。

［收稿日期］2015-07-10

［中圖分類號］R735.8

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.015