付金花 滑炎卿

早期肺腺癌CT篩查漏誤診的主觀因素及對策

付金花 滑炎卿*

早期肺癌以肺腺癌為主，CT上常表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）影，但其影像表現(xiàn)缺乏特異性，故定性診斷十分困難，而且還可能由于閱片者圖像后處理不當(dāng)、影像征象把握不準(zhǔn)、思維過于機(jī)械以及隨訪間隔不合理等因素，易造成GGN的漏、誤診。因此,影像醫(yī)師需綜合運用多種重組方式，結(jié)合肺部良惡性GGN的CT表現(xiàn)特點，綜合判斷并進(jìn)行合理的隨訪觀察，才能有效減少漏、誤診。

肺腺癌；磨玻璃結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；漏診；誤診；主觀因素

Int J Med Radiol，2016，39（6）：625-628

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，居我國惡性腫瘤之首，每年在其防治工作上都要耗費大量醫(yī)療資源[1]。其中肺腺癌的發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢。早期肺腺癌可以通過微創(chuàng)性手術(shù)切除且無需放、化療，無癥狀生存率可為100%或接近100%，因此肺腺癌的早期診斷是保證病人生存期和生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。

早期肺腺癌是指直徑＜3 cm且未出現(xiàn)肺內(nèi)、外轉(zhuǎn)移的臨床1期（T1-2N0M0）癌，通常以肺結(jié)節(jié)為表現(xiàn)形式，肺結(jié)節(jié)中又以磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodules，GGN）表現(xiàn)居多。GGN可見于多種肺部疾病中，包括腫瘤[3]。如肺泡內(nèi)出血，液體潴留，炎癥細(xì)胞浸潤，肺泡壁間質(zhì)機(jī)化或肉芽組織形成，以及腫瘤浸潤等均可致單位像素內(nèi)氣體含量減少、局部肺組織密度增加，從而形成GGN。按照病理性質(zhì)劃分為良性GGN和惡性GGN。前者包括局灶性炎癥、液體潴留或纖維化等；后者包括了癌前病變，如非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌、浸潤性腺癌或轉(zhuǎn)移癌等，其中原位腺癌和微浸潤腺癌稱為真正意義的超早期肺腺癌[3-4]。

由于良、惡性GGN的影像表現(xiàn)復(fù)雜、多變且有重疊，加之發(fā)病年齡、性別及位置均無特征性，故在實際工作中較難鑒別，漏誤診情況時有發(fā)生。目前用于GGN檢出的影像設(shè)備國內(nèi)外大致相同，但由于影像科醫(yī)師對病變的觀察角度、影像表現(xiàn)以及處理方式等主觀認(rèn)識的差異使得GGN的漏、誤診率較高[5]。本文就上述主觀因素所致GGN誤漏診的原因及對策進(jìn)行綜合分析。

1 運用多種重組方式避免漏誤診

在目前影像學(xué)科的工作模式中，多數(shù)醫(yī)院的影

像診斷醫(yī)師主要是通過瀏覽大量的CT原始橫斷面影像來進(jìn)行GGN的診斷，而CT原始橫斷面影像往往未能充分顯示GGN的特征及與周圍組織的關(guān)系。因此，欲提高GGN的CT診斷準(zhǔn)確率，必須要盡可能多地獲得影像信息。

近年來隨著CT三維重組技術(shù)的發(fā)展，許多研究者對GGN的診斷和鑒別診斷有了進(jìn)一步的認(rèn)識。多層螺旋CT的多平面重組（multi planar reconstruction，MPR）可提供良好的縱軸分辨力，其影像質(zhì)量與橫斷面的完全一致，不僅得到冠狀面及矢狀面影像，而且能夠?qū)崿F(xiàn)各向同性成像，使得重組影像無失真及變形，通過調(diào)整方向，可以明確顯示出GGN與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而做出準(zhǔn)確判斷[6]。王等[7]應(yīng)用薄層CT三維重組技術(shù)對病灶進(jìn)行重組，結(jié)果顯示對病灶的大小、密度、空泡征、分葉、毛刺征、血管集束征和胸膜凹陷征等征象的檢出率均高于普通CT。

薄層CT三維重組技術(shù)彌補了原始橫斷面影像的不足，以病灶為中心進(jìn)行螺旋CT掃描且行MPR，彌補了單純橫斷面影像中病變無法整體觀察，以及病變的周圍與正常組織交界關(guān)系不能準(zhǔn)確判斷的不足，可以充分暴露病灶，清晰顯示GGN的內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與血管、支氣管和胸膜的空間解剖關(guān)系，以及瘤肺交界面的征象。為GGN的定位、定性提供了更可靠的依據(jù)[8]。

2 正確認(rèn)識病灶影像征象可避免漏誤診

診斷醫(yī)生對疾病的認(rèn)知能力以及自我的經(jīng)驗積累存在著一定的差異，對肺GGN的影像征象理解和把握也不一樣，影像征象的把握不準(zhǔn)是GGN漏誤診的關(guān)鍵因素[9]。肺GGN影像學(xué)的病理基礎(chǔ)和不典型表現(xiàn)的內(nèi)在規(guī)律，在CT上可從結(jié)節(jié)大小、實性成分的多少、邊緣形態(tài)、空泡征、與支氣管或血管鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等尋找重要依據(jù)，從而進(jìn)行診斷[10]。

2.1 大小通常認(rèn)為大的GGN定性診斷相對容易[11]。對于純GGN，病灶大小是鑒別其良惡性的一個最為顯著的指標(biāo)，F(xiàn)an等[12]研究認(rèn)為肺部多層螺旋CT發(fā)現(xiàn)的直徑≥10 mm的GGN，多提示癌前病變或早期腺癌可能，且病灶越大惡性可能性也就越大。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)純GGN＞15 mm時，多提示浸潤性腺癌。Hwang等[14]研究發(fā)現(xiàn)純GGN比較惰性，生長緩慢，因此要生長到大一些才具有惡性行為，所以小的GGN病灶伴有較少的實性成分其為良性的概率較大。

2.2 形態(tài)與邊緣GGN形態(tài)與良、惡性有很大相關(guān)性。在肺癌生長的初始階段，GGN生長的速度較慢，并且受表面各個方向張力的影響，病灶趨于球形，圓形或類圓形較其他形狀者惡性可能性更大[15]。良性GGN一般為局灶性炎癥、出血、液體潴留或纖維化等，可表現(xiàn)為沿肺紋理走行的條片狀陰影，呈窄帶狀，或形態(tài)不規(guī)則形呈斑片狀。良性GGN邊緣模糊亦呈磨玻璃樣改變，主要為肺泡間隔纖維增生，小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增生，是纖維化的早期表現(xiàn)，纖維機(jī)化無侵襲性，一般無典型的分葉及毛刺等征象，而惡性病灶內(nèi)部不同類型細(xì)胞的生長方式和各方向生長速度不均一，并受到周圍肺間質(zhì)及纖維組織限制，形成了分葉征。毛刺征是腫瘤細(xì)胞向鄰近支氣管血管鞘或局部淋巴管浸潤，或促結(jié)締組織生成反應(yīng)形成的纖維帶，典型惡性的毛刺征通常表現(xiàn)為放射狀排列、短細(xì)和僵直。分葉征及毛刺征是惡性GGN的邊緣征象，而且是提示惡性較為敏感且特異的征象[16]。

2.3 鄰近結(jié)構(gòu)病灶內(nèi)早期惡性腫瘤細(xì)胞一般位于腫瘤內(nèi)部，其周圍附有一層炎性細(xì)胞或者是肉芽組織的浸潤，當(dāng)腫瘤細(xì)胞生長破壞其肺外周支架系統(tǒng)（包括肺泡間隔、小葉間隔），外圍炎性細(xì)胞向之聚集，形成纖維瘢痕，隨著肺支架的塌陷，纖維瘢痕沿著肺小葉間隔收縮牽拉臟層胸膜下陷，引起肺支架收縮移位，形成胸膜凹陷征[17]。良性GGN的胸膜凹陷征盡管形態(tài)與惡性胸膜凹陷征相似，但其病理過程主要為纖維性增生粘連，不破壞肺支架，多為纖維條索狀影伸展至外帶直至胸膜下部分小葉間隔增厚，僅呈局限性胸膜粘連的表現(xiàn)，無明確凹陷中心及邊緣溝槽，胸膜凹陷征的出現(xiàn)高度提示GGN為惡性[18]。

2.4 密度GGN所含實性成分的多少可作為良惡性鑒別診斷的依據(jù)，亦可用來評價其侵襲性大小。一般來說GGN所含實性成分越多，惡性的可能性越大，其侵襲性也越大[19]。良性的GGN呈大葉性實變，常伴有含氣支氣管征，含氣支氣管征是指炎性細(xì)胞沿肺泡壁生長分泌黏液而引起肺組織實變，其內(nèi)支氣管壁尚未受侵，夾在實變影中形成明顯對比[20]。

2.5 強化方式對于征象不典型的GGN，無法準(zhǔn)確判斷其良惡性時，可進(jìn)行增強CT檢查，增強掃描后不僅可以根據(jù)注射對比劑后GGN有無強化或強化的程度來判斷其良惡性，還可依據(jù)GGN內(nèi)部或周圍的血管形態(tài)來對其良惡性進(jìn)行判斷[21]。良性病變多不影響內(nèi)部及鄰近血管的形態(tài)，可見血管走行正常、無血管集束等征象，輕松地穿過病灶或從病

灶邊緣繞過；而惡性腫瘤的血管生成依賴性可使周圍血管趨化生長或形成血管集束征，其是指瘤周正常血管向腫瘤靠攏或增多的瘤周新生幼稚血管向腫瘤供血的現(xiàn)象，或由腫瘤釋放血管生成因子等進(jìn)行調(diào)控血管生成，使血管構(gòu)型發(fā)生改變，致使血管迂曲或增粗，故可見病灶周圍的正常血管向病灶聚集，或周圍血管擴(kuò)張、迂曲，還可見病灶內(nèi)異常增多的腫瘤血管[22]。

3 治療后復(fù)查和定期隨訪可有效避免漏誤診

對于首次發(fā)現(xiàn)的GGN，若依據(jù)形態(tài)學(xué)、強化特征等暫時無法判斷良惡性者，動態(tài)觀察對于病灶的最后診斷非常必要。Kim等[23]認(rèn)為出現(xiàn)漏誤診的主要原因是沒有結(jié)合病史制定合適的診療、隨訪計劃，對于短期內(nèi)迅速生長的GGN要注意是否為感染，故應(yīng)先行抗炎治療2周至3個月后復(fù)查CT，炎性病灶經(jīng)過抗感染治療多可消散。急性炎癥、肺出血等病灶經(jīng)臨床治療后短期可明顯吸收的特點有助于鑒別診斷。對于隨訪數(shù)月后仍舊存在的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，可能是局灶性肺纖維化、肺泡內(nèi)出血及慢性炎癥，也可能是早期肺癌（原位癌或微浸潤腺癌），甚至是浸潤性腺癌，可適當(dāng)加大隨訪間距[24]。

由于不典型增生可向原位癌、微浸潤腺癌逐步發(fā)展，生長較慢，通常以倍增時間來計算腫瘤的生長速率[25]。Hasegawa等[26]通過研究表明，GGN中純GGN的平均倍增時間最長，為813 d，故隨訪至少2年是必要的。每次隨訪時都應(yīng)在相同的掃描條件及測量軟件下對GGN的形態(tài)、體積及實性成分的含量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，隨訪過程中病灶的變化通常包括穩(wěn)定不變、病灶增大、病灶形態(tài)改變，病灶的密度增高和病灶內(nèi)新出現(xiàn)實性成分這5種情況，后4種改變通常反映腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲以及纖維細(xì)胞的異常增殖，提示病灶逐漸向惡性發(fā)展。如果病灶體積逐漸增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，則其惡性可能性也增大[27]。另一些GGN的體積及實性成分無明顯變化，但其惡性進(jìn)展可表現(xiàn)為邊緣由光滑逐漸進(jìn)展為分葉、毛刺、不規(guī)則樣或胸膜牽拉等[28]。

隨訪間隔可結(jié)合病人個體情況，如年齡、性別、職業(yè)史、家族腫瘤病史和結(jié)節(jié)的危險程度等來設(shè)計[27]。目前多建議GGN隨訪CT條件為層厚≤2.5 mm，管電流200～400 mA[29]。Lee等[30]建議持續(xù)存在的純GGN直徑＜5 mm者，由于病理多為非典型增生，時間遠(yuǎn)長于原位癌、侵襲性腺癌，推薦每2年1次CT隨訪。Fleischner胸部影像協(xié)會[31]建議：對于直徑＜8 mm的純GGN或＜5 mm的部分實性GGN可在首次CT發(fā)現(xiàn)后3個月復(fù)查，無變化則間隔12個月復(fù)查，至少3年；對于5 mm≤部分實性GGN≤14 mm且實性成分＜5mm的，可在首次CT后3個月復(fù)查，如無變化，則6個月復(fù)查，仍無變化或?qū)嵭猿煞帧? mm，則連續(xù)復(fù)查3年；對于直徑＞15 mm的GGN可立即活檢或手術(shù)，也可暫不活檢，但應(yīng)嚴(yán)格定期隨訪。對于在隨訪中體積增大或者體積縮小但密度增加或者邊緣逐漸不規(guī)則（出現(xiàn)分葉、毛刺或胸膜牽拉等征象）的GGN，要及時進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)治療，以避免其向惡性進(jìn)展[30]。對于持續(xù)存在純GGN的，加強跟蹤隨訪是肺癌早期診斷和治療的重要內(nèi)容，而對于實性成分＞5 mm者，需于3個月后行CT復(fù)查，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定則推薦行活檢或手術(shù)切除。

綜上所述，當(dāng)閱片者圖像后處理不當(dāng)、影像征象把握不準(zhǔn)、思維過于機(jī)械以及制定隨訪間隔不合理時都易造成GGN或早期肺癌的漏、誤診。因此，影像科醫(yī)師首先應(yīng)提高防癌意識，即使在年輕體檢者中也有發(fā)現(xiàn)早期肺癌的可能[32]；其次，要強化多學(xué)科知識應(yīng)用和臨床經(jīng)驗積累，結(jié)合肺部良惡性GGN的CT表現(xiàn)特點綜合判斷，并充分結(jié)合臨床和定期隨訪觀察，以達(dá)到減少漏、誤診的目的。

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（收稿2015－12－03）

The subjective factors and solution of misdiagnosis and missed diagnosis during CT scanning for early stage lung adenocarcinoma

FU Jinhua,HUA Yanqing.
Department of Radiology,Huadong Hospital,Fudan University, Shanghai 200040,China

Lung adenocarcinoma is the most common type in early lung cancers.They mainly manifest as groundglass nodule in CT imageing.Ground-glass nodule has no features on CT imaging,and is very difficult for qualitative diagnosis.Moreover,due to radiologists’improper handling,poor judgement on image manifestation,or radiologists’mechanical thinking,and improper follow-up interval,sometimes can cause misdiagnosis and missed diagnosis on GGN. Thus radiologists should utilize multiple integrated reconstruction methods,consider the features of benign and malignant GGN on CT,and arrange proper follow-visiting to establish a synthetic judgment,and consequently reduce the occurrence of misdiagnosisdiagnosis.

Lung adenocarcinoma;Ground-glass nodule;Tomography,X-ray computed;Missed diagnosis; Misdiagnosis;Subjective factor

10.19300/j.2016.Z4035

R734.2；R445.3

A

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院CT室，上海200040

滑炎卿，E-mail:cjr.huayanqing@vip.163.com

*審校者