黃梅花 方錦穎

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院中醫(yī)科一病區(qū)，湖北 十堰 442000)

學 術 探 討

中醫(yī)對蛋白尿與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相關性的認識探討

黃梅花 方錦穎1

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院中醫(yī)科一病區(qū)，湖北 十堰 442000)

蛋白尿是心血管疾病發(fā)生的早期預測因子，動脈粥樣硬化性心血管疾病是蛋白尿患者的主要合并癥。從中醫(yī)理論角度分析，蛋白尿與冠狀動脈動粥樣硬化性心臟病(CHD)都存在著本虛標實的病機特點，本虛為脾腎兩臟虛損，標實皆以痰濕、瘀血為主；從心腎理論來看，“心腎相交”“水火既濟”，心腎功能才能協(xié)調，故腎病可及心，為腎心同病，腎心陰陽失調。因此，蛋白尿與CHD間有著必然的內在關系，降低微量白蛋白尿具有心血管保護作用。

蛋白尿；冠心?。恢嗅t(yī)學說；心腎相交

蛋白尿是腎小球疾病最常見的臨床表現之一，是腎臟損傷的早期標志、腎小球高濾過的征象、心血管疾病發(fā)生的早期預測因子。既往研究重視顯性蛋白尿，認為顯性蛋白尿是預測腎臟病和心血管事件發(fā)生風險的最有效的指標之一[1]。近年來研究顯示，微量白蛋白尿幾乎與所有目前已知的心血管疾病危險因素如糖尿病、高血壓、內皮功能損傷、血脂紊亂等相關[2-3]，降低微量白蛋白尿具有心血管保護作用，并且微量白蛋白尿可作為評估心血管疾病患者風險及臨床預后的一項指標[4]。目前，蛋白尿與心血管疾病的相關性研究越來越多，但預測心血管危險性的機制仍不十分明確[5]。本研究試依據中醫(yī)理論，探討分析中醫(yī)對蛋白尿與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CHD)相關性的認識，分析二者相關性的機制。

1 中醫(yī)對蛋白尿的認識

中醫(yī)學沒有蛋白尿的稱謂及相關記載，追溯經典醫(yī)籍中有精、津、液、膏等記載。中醫(yī)學認為，精、津、液、膏等是人體氣血以外的精微物質，是人體生命活動過程中必不可少的物質基礎。如《靈樞·經脈》載“人始生，先成精，精成而腦髓生”，《素問·金匱真言論》謂“夫精者，身之本也”，認為“精”是構成人體和維持生命活動的基本物質，可以包括人體內一切有形無形物質。這與現代生物學生命起源于蛋白質的觀點及現代醫(yī)學認為蛋白質是構成人體和維持生命活動的基本物質理論相類似[6]。故現代中醫(yī)學將蛋白質歸為“精”“精微”“精氣”等概念。對蛋白尿的認識多從精的生成及異常外泄來理解，認為蛋白尿屬于“精氣下泄”范疇，尿蛋白出現意味著精微物質的泄漏。

中醫(yī)學認為，“精氣”宜藏而不宜泄，《素問·五臟別論》云“五臟者，藏精氣而不泄也”，而“腎者，主蟄，封藏之本”(《素問·六節(jié)臟象論》)，“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之”(《素問·上古天真論》)。脾主統(tǒng)攝而升清，能把飲食中的精微物質輸布于其他臟腑以化生血氣。如《素問·奇病論》載“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣”，《醫(yī)權初編》曰“飲食先入于胃，俟脾胃運化，其精微上輸于肺，肺氣傳布各所當人之臟，濁氣下人大小腸，是脾胃為分金爐也”。故蛋白尿首先當責之于脾腎。脾腎虧損，腎失封藏，脾不攝精或脾氣不升，精氣不固，精微下泄是蛋白尿的直接病機[7]。脾腎虧損也會累及水液代謝，脾失健運則不能運化水濕；腎虛不能主水，則蒸騰氣化不利，水濕積聚，發(fā)為水腫，所以蛋白尿常伴有水腫等表現。精微外泄，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，風邪外侵，風性開泄，可致腎氣不固，加重蛋白尿；久居濕地或涉水淋雨，加之正虛難復，濕邪侵犯，內應于肺，肺失通調水道之功，聚而生濕，郁而化熱，濕熱壅結，三焦氣化不利，脾失布精，腎失封藏，精微外漏，纏綿難愈；久病入絡，久病成瘀，瘀血阻絡，干擾腎關，則固澀失調。由此可見，脾腎功能失調是蛋白尿的基本病機；外邪風邪、濕熱、瘀血侵襲是蛋白尿的誘發(fā)和加重因素；濕、瘀是蛋白尿的主要病理因素。

總而言之，蛋白尿的形成是氣血陰陽虛損、臟腑功能失調、病邪干擾交織在一起，表現為本虛邪實、虛實夾雜之證。現代醫(yī)學認為，腎性蛋白尿的發(fā)生機制為免疫反應過程對腎組織的破壞，致使腎小球基底膜篩孔相對增加及增大，腎小球濾過膜通透性增高，對蛋白質的通透性增高，造成蛋白質漏出過多[8]。從中、西醫(yī)對蛋白尿發(fā)生的機制認識可以看出，漏出過多為二者所共識。因此在治療上尋找其共同點或相互借鑒，具有重要的意義。

2 中醫(yī)對CHD的認識

CHD是一種最常見的心臟病，泛指因冠狀動脈粥樣硬化，使血管狹窄或阻塞或功能性改變(痙攣)而致供血不足，心肌缺氧或壞死而引起的心肌功能障礙或器質性病變。中醫(yī)學中雖無CHD這一病名，但據其證候、病因、病機等在歷代文獻中散見于“胸痹”“心痛”“真心痛”“脈痹”等病證門類之中?！靶乇浴弊钤缫娪凇娥B(yǎng)生方》：“以右足踐左足上，除胸痹，食熱嘔”?！靶耐础币辉~最早見于《五十二病方·足臂十一脈灸經》載：“足少陰溫(脈)：出內踝窶(婁)中……其痛……肝痛，心痛，煩心……”《素問·臟氣法時論》載：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛?！敝赋鲂谋缘奶弁床课辉谛刂小⒚{下，并放射到肩及兩臂內側，類似現代醫(yī)學中的心絞痛，病因為血脈痹阻，瘀滯不通?！鹅`樞·厥病》云“真心痛,手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，近似現代醫(yī)學中的心肌梗死。

中醫(yī)學認為，胸痹、心痛病位在心，與外感六淫致內生五邪，五臟六腑相傳、功能失調有密切的關系?！端貑枴け哉摗份d：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也……脈痹不已，復感于邪，內舍于心……”嚴用和曰“夫心痛之病……皆因外感六淫，內沮七情，或飲啖生冷果食之類，使邪氣搏于正氣，邪正交擊，氣道閉塞，郁于中焦，遂成心痛”，指出本病的發(fā)生多與外邪內侵、飲食不當、情志失調等因素有關?！端貑枴け哉摗吩疲骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。”《素問·脈要精微論》云“脈者，血之府也，澀則心痛”，強調胸痹心痛病位在心，病機關鍵在于血脈瘀阻?，F代中醫(yī)學則認為，，CHF病位在心，與肝、脾、腎關系密切，其病常為本虛標實，虛實夾雜。虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛，尤以氣虛、陽虛多見，即心氣不足，胸陽不振；標實不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患，其中痰為標中之重，但終不離氣血。

心主血，脾主運化。若肥甘無度，饑飽不調；或情志過極，思慮傷脾；或勞逸過度，脾胃氣滯,則脾失健運，津液疏布受阻，聚濕生痰，濕濁上蘊胸中，則胸陽不展；痰濁上逆，阻滯血脈，則閉塞不通；中陽虛弱，則寒濕內生，與外寒內外合邪，上犯心君，痹阻胸陽，心脈不通，發(fā)作胸痹。脾虛生痰致瘀是胸痹發(fā)病的關鍵因素[9]。此外，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃不健，則宗氣、營血化生不足，導致心之氣血不足，氣血運行滯澀，出現氣血瘀滯，瘀血與痰濁互結，可循經上逆，心脈瘀滯，發(fā)為胸痹[10]。

心與肝二臟為母子關系，《素問·五臟生成論》曰：“肝藏血，心行之，人動則血行于諸經，人靜則血歸于肝，肝主血海故也。”另外，肝主疏泄，肝氣疏泄正常，則氣機調暢，氣血平和。若郁怒傷肝，肝氣郁滯或不足，則氣機不暢，血行瘀滯，閉阻心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹[11]。

心主血，腎藏精，心血腎精同屬陰質，精可生血，心血依賴腎之陰精而補充。心為陽主火，腎為陰主水，心火下降而溫腎陽，腎水上升而滋心陰；腎又內寄元陽，為一身陽氣之源，腎氣隆盛，則心陽振奮，脾得溫煦。心腎二臟，水火升降，陰陽相濟，則上下交泰，生生不息。若腎陽虧虛不能蒸騰，則心陽虛，鼓動無力，血行滯澀，內結血瘀；亦可致脾土失溫，氣血化源不足，營虧血少，脈道不充，血行不暢；或腎陽虛失于溫煦，寒凝經脈，胸陽不振，陽虛水泛。腎陰虛，則陰血不足，心脈失養(yǎng)，而致胸痹；腎陰虧虛，不能上濟于心，心肝火旺，灼津成痰，痰瘀交阻，上犯心胸，痹阻心脈，發(fā)為胸痹[12]。

現代醫(yī)學認為，CHD為脂質代謝異常，血液中的脂質沉著在動脈內膜上形成類似粥樣的斑塊，導致動脈腔變窄，血流受阻，心臟缺血，產生心絞痛。如果這些斑塊破裂，就會形成血栓，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。脂質屬中醫(yī)學痰濁、膏等范疇，斑塊與中醫(yī)學血瘀類似。由此可見，現代醫(yī)學與中醫(yī)學對CHD的發(fā)病機制的認識也存在一致性。

3 蛋白尿與CHD心臟病的相關性中醫(yī)認識

由上文論述可以看出，蛋白屬中醫(yī)學精、津、液、膏等范疇，CHD屬中醫(yī)學心痛、胸痹、心痹范疇。闡述二者的關系，就是“精、津、液、膏”和“心痛、胸痹、心痹”的關系。古代中醫(yī)文獻未發(fā)現兩者存在必然的相關性，但通過對病因病機及心腎關系的研究發(fā)現兩者存在一定相關性。

3.1 從病因病機上認識 蛋白尿與CHD具有基本共同的病因病機，均存在本虛標實的病機特點[13]。二者都存在脾、腎兩臟虛損，標實皆以痰濕、瘀血為主。本虛與標實緊密相關，互為因果。脾腎虧虛，氣化失常，津液、水谷不歸正化而生痰濕、瘀血，而既生之標邪又成為新的致病因素，進一步阻滯氣機，損傷正氣，致疾病進行性加重，形成因虛致實、因實致虛的惡性循環(huán)。蛋白尿患者脾腎功能失調，精微不歸正化，水濕內停，生濕(濕熱、濕濁、痰濕)、生瘀(瘀熱、瘀血、瘀毒)，痰濁阻滯，氣運失暢，則氣滯血瘀；痰瘀互結，浸漬血脈，氣滯血瘀而發(fā)為胸痹。

3.2 從心腎理論來認識 蛋白尿以腎虛失藏、精氣不固、精微下泄為病機特點，CHD以心虛(心氣虛和心陰虛)為本。故可通過論述心腎關系來說明蛋白尿與CHD有相關性，但心腎關系又不等同于二者的關系，它只是其中的一部分。心為陽臟，位居隔上，其性屬火；腎為陰臟，位居下焦，其性屬水。心火下降于腎，使腎水不寒；腎水上濟于心，使心陽不亢，此即“心腎相交”。腎陽為一身陽氣之根本，心陽為氣血運行的動力，心火下降于腎，腎水上濟于心，“心腎相交”“水火既濟”，心腎功能才能協(xié)調。在病理情況下，心陽衰微，心火不能下溫腎水，致水寒不化，上凌于心，而出現怔忡、氣短、喘息、水腫等病癥，而水腫、氣短、喘息也為蛋白尿患者的臨床癥狀。若腎陰不足，則虛火灼津；精氣不足，生化乏源，心脈失濡；精虧血少，脈失所養(yǎng)，推動無力，則出現氣短、胸悶、心悸、怔忡等胸痹癥狀。心腎兩臟雖相克實而相須，心必得腎氣以滋養(yǎng)，腎必得心火而溫暖。故腎病可及心，腎心陰陽失調，為腎心同病。

現代臨床研究也證明心腎相關。胡秋炎[14]研究指出，高脂血癥、動脈粥樣硬化的發(fā)生與腎虛密切相關，95%的動脈粥樣硬化患者有腎虛證候，動脈粥樣硬化甚至可以看作是腎虛的一種表現。王清云等[15]研究表明，腎虛、腎主生殖功能下降，可使膽固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降。腎的生理功能涉及物質能量代謝、性激素、免疫調控、脂質過氧化損傷及微量元素等諸多方面。而心主神明、心主血脈等功能亦可是大腦調控下的機體內環(huán)境穩(wěn)定及心血管循環(huán)系統(tǒng)的生理活動。故心、腎功能密不可分，心腎相交的實質是神經—內分泌功能協(xié)調。心腎不交、心腎失調是CHD發(fā)病的重要病機。CHD患者多見心腎不交之證，都伴有多系統(tǒng)改變，如體內兒茶酚胺水平升高、動脈壁損傷、高脂血癥和血栓形成。中老年人性激素水平下降，CHF發(fā)病率明顯增多，多見腎虛之證。

小 結 隨著生活水平的提高及人口老齡化的到來，蛋白尿和CHD患病人群越來越多。大規(guī)模臨床試驗發(fā)現，動脈粥樣硬化性疾病是蛋白尿患者的主要合并癥[16]，同時尿微量白蛋白對冠狀動脈狹窄程度具有獨立預測價值[17]。從中醫(yī)理論角度分析，二者在病因病機及心腎關系方面也有著必然的內在關系。2種疾病具有相似的病因病機，共同的發(fā)病人群越來越多，提醒臨床醫(yī)師對于單種疾病的人群一定要積極預防另一種疾病的發(fā)生。中醫(yī)的病因病機對認識疾病甚為重要，尋找到病因，方能對因辨證，達到治療的目的，掌握其病機，方能審機論治。在二者的治療上，均應扶正祛邪并舉，祛邪以宣痹通陽為主，扶正以溫陽益氣為主，驗之于臨床，其效顯著。還要注意腎的陰陽偏盛偏衰，寒濕痰瘀之兼夾，分別予以溫腎陽、補腎氣、滋腎陰，并伍以散寒燥濕、化痰活血之法。

(指導老師：杜金行)

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.033

黃梅花(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)臨床診療工作。

R696.2；R541.4

A

1002-2619(2016)12-1887-04

2014-03-28)

1 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院2015級碩士研究生，北京 100029