白志冬　孟憲棟　魏千程　王煜　黨濤　喬樹州　劉麗華

730050　蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)分泌科

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·綜述·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征辨證治療研究概述

白志冬孟憲棟魏千程王煜黨濤喬樹州劉麗華

730050蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)分泌科

【摘要】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)病機(jī)復(fù)雜，發(fā)病率較高，近年來(lái)，已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。目前，中醫(yī)對(duì)OSAHS進(jìn)行辨證論治取得較大進(jìn)展。本文主要對(duì)OSAHS的病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行分析，歸納各中醫(yī)學(xué)家對(duì)本病中醫(yī)辨證分型、辨證治療及中醫(yī)非藥物辨證論治的文獻(xiàn)，并對(duì)OSAHS的病因病機(jī)、中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)藥物及中醫(yī)非藥物治療的辨證論治進(jìn)行研究概述?？偨Y(jié)中醫(yī)治療OSAHS的優(yōu)勢(shì)與不足，為今后更有效的臨床治療方法提供依據(jù)，現(xiàn)予以綜述如下。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)證候；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；概述

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)在成人中的發(fā)病率約為3%[1]，其主要是指在每晚7小時(shí)的睡眠中，出現(xiàn)上呼吸道超過(guò)10分鐘無(wú)氣流通過(guò)，出現(xiàn)呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上。睡眠打鼾、憋氣、白天困倦乏力等是其主要臨床表現(xiàn)，若不及時(shí)治療，極易導(dǎo)致缺氧，是腦血栓、高血壓、心臟驟停、猝死等誘發(fā)原因之一[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為OSAHS為“鼾眠”“鼻鼾”，《素問(wèn)·逆調(diào)論》：“鼻鼾者，眠里咽喉有聲也，咽喉間，氣上下也?！薄秱摗吩弧氨趋疄椴?，脈沉細(xì)，但怠惰嗜臥”，認(rèn)為鼻鼾多為陰陽(yáng)兩虛，神明失養(yǎng)所致?！夺t(yī)學(xué)心語(yǔ)》中曰：“鼾眠者，鼻中有聲，音從喉中而出也，多屬風(fēng)寒入侵，則需兼癥而治之?！苯嗅t(yī)學(xué)家黃文東認(rèn)為：“鼾而不眠乃痰熱內(nèi)阻、肺氣不暢所致。”對(duì)于OSAHS臨床通常采用藥物、口腔矯治器、外科手術(shù)等治療方法，但其治療效果不理想[3]。采用中醫(yī)藥對(duì)OSAHS的治療具有一定優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將有關(guān)OSAHS的中醫(yī)治療進(jìn)展予以綜述。

1OSAHS病機(jī)研究概述

OSAHS的主要病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛為肺氣不利、脾失鍵運(yùn)，實(shí)為痰濕內(nèi)阻、氣滯血瘀，主要病理因素為氣滯、痰濕、血瘀[4-5]。外感六淫也可誘發(fā)或加重本病，血瘀內(nèi)生是病程久羈的征象。根據(jù)五臟的痰瘀關(guān)系和生理功能，薛廣生[6]認(rèn)為痰濕和瘀血是OSAHS的主要病理因素，與肺、脾、腎三臟有密切的關(guān)系，主要是痰濕日久，而形成血瘀，以致痰瘀互結(jié)而成。痰濕體質(zhì)是OSAHS的主要發(fā)病特點(diǎn)，且痰濕體質(zhì)的OSAHS患者具有胰島素抵抗、血脂及血糖代謝紊亂等病理特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為打鼾、憋氣、肥胖等臨床癥狀。由此可知，OSAHS的發(fā)病機(jī)制主要為本虛標(biāo)實(shí)，其病機(jī)與胰島素抵抗、血脂及血糖代謝具有相關(guān)性。

陳定宇等[7-8]提出OSAHS的病因是由痰瘀內(nèi)結(jié)、氣血不暢、心神失養(yǎng)所致，主要認(rèn)為本病的主要表現(xiàn)以痰濕為主，并將本病的病機(jī)總結(jié)為以下幾點(diǎn)：(1)痰濕困擾：久處于濕地，或長(zhǎng)時(shí)間冒雨涉水而受濕氣入侵；或脾胃過(guò)虛，而使痰濕生成；或過(guò)食肥甘，飲酒無(wú)度，以致濕從內(nèi)生。(2)瘀血阻竅：驚恐氣郁，氣滯血瘀，氣血逆亂；或痰濁入絡(luò)，以致阻塞血絡(luò)。(3)脾氣不足：思慮過(guò)度而疲倦，飲食不節(jié)，以致脾胃損傷，化源不足，則使氣血兩虧。(4)陽(yáng)氣虛虧：年老腎氣虛衰，脾腎不足，以致陰寒內(nèi)生，亦有腎陰先虧，陰病及陽(yáng)，而使陰陽(yáng)兩虛。

2OSAHS的中醫(yī)辨證分型

對(duì)于OSAHS的中醫(yī)證候分型主要以痰濕阻滯型、痰熱內(nèi)蘊(yùn)型、氣滯血瘀型為主，這可能與OSAHS的病機(jī)—脾胃損傷、聚濕生痰，加之阻塞血絡(luò)，終致瘀血停聚，使痰濕互結(jié)氣流出入不利有很大關(guān)系[9]。王春娥等[10]對(duì)150例OSAHS患者進(jìn)行觀察研究，結(jié)果總結(jié)出4種證型：痰濕內(nèi)阻型38例(25.33%)、心腎兩虛型19例(12.67%)、痰瘀互結(jié)型29例(19.33%)、肺脾氣虛型64例(42.67%)，說(shuō)明本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛者多為肺、脾、腎三臟較虛，實(shí)者多為痰瘀互結(jié)。

許李娜[11]對(duì)200例OSAHS患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，將其分為8種常見(jiàn)的證型：痰氣互結(jié)型117例(58.5%)、氣陰兩虛型51例(25.5%)、肺脾氣虛型92例(46.0%)、痰熱內(nèi)蘊(yùn)型37例(18.5%)、肺腎氣虛型89例(44.5%)、風(fēng)熱襲肺型8例(4.0%)、腑實(shí)型15例(7.5%)、氣滯血瘀型7例(3.5%)；并對(duì)中醫(yī)證候分型的相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)老年患者多見(jiàn)于痰氣互結(jié)型、肺腎氣虛型及氣陰兩虛型，而中青年患者則以痰熱內(nèi)蘊(yùn)型、風(fēng)熱襲肺型最為多見(jiàn)，痰氣互結(jié)型OSAHS患者平均病程最長(zhǎng)，而風(fēng)熱襲肺型平均病程最短。

張瑛等[12]對(duì)80例OSAHS患者辨證分型為痰濕內(nèi)阻證23例(28.75%)、痰熱蘊(yùn)結(jié)證22例(27.50%)、氣滯血瘀證17例(21.25%)、痰瘀互結(jié)證18例(22.50%)，OSAHS主要以痰證最為多見(jiàn)，共63例(78.75%)，輕度患者以痰證為主，中度患者以痰瘀互結(jié)證為主，多兼挾痰瘀化熱、氣瘀兩虛等，重度患者以血瘀證為主，多兼挾陰陽(yáng)兩虛，說(shuō)明OSAHS的中醫(yī)辨證分型多見(jiàn)于為痰濕內(nèi)阻證，輕度患者多為痰證，中度患者多為痰瘀互結(jié)證。

王勇等[13]對(duì)70例OSAHS進(jìn)行辨證分型研究，發(fā)現(xiàn)虛證共26例(37.14%)，其中氣虛型5例(19.23%)，腎陰虛型14例(53.85%)，腎陽(yáng)虛型7例(26.92%)；實(shí)證共44例(62.86%)，其中痰濕型17例(38.64%)，痰熱型24例(54.55%)，血瘀型3例(6.82%)。OSAHS辨證分型一般實(shí)證多于虛證，虛證以腎陽(yáng)虛為主，實(shí)證大多與痰有關(guān)。

方東革等[14]對(duì)220例OSAHS患者中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，痰濕為81例，血瘀52例，氣虛為46例，陰虛27例，肝火11例，氣滯3例，其中痰濕、血瘀、氣虛、陰虛4種證型占93.64%，OSAHS主要以痰濕、血瘀、氣虛、陰虛證型為主。

綜上所述，通過(guò)以上各醫(yī)家的研究，OSAHS的中醫(yī)辨證分型主要以痰濕、血瘀、氣虛、陰虛4種證型為主，實(shí)證多于虛證，且輕度患者以痰證為主，重度患者以血瘀為主，老年患者多伴有虛證，中青年多伴有實(shí)證。

3OSAHS辨證施治

OSAHS患者的證型早期多為痰濕內(nèi)阻型，通常采用化痰理氣法治療本病，后期可發(fā)展為氣滯血瘀型、肺脾腎虛型，可采用活血化瘀、溫陽(yáng)補(bǔ)虛等療法。沈?qū)幍萚15]將OSAHS分為活血、理肺、健脾、補(bǔ)腎4種療法，具體如下：(1)活血法：本病多為痰瘀互結(jié)型，采用活血化瘀法可有效改善微循環(huán)，降低血液的高凝狀態(tài)，對(duì)血液代謝具有極為重要的作用；(2)理肺法：本病是以痰氣交阻于喉間為主，因此，多以肺降氣、化痰濕為治療的目的，常采用二陳湯加味的藥方治療，病變?nèi)站?，可采用沙參麥冬湯與補(bǔ)肺湯聯(lián)合加減治療；(3)健脾法：主要認(rèn)為本病多以痰濕內(nèi)阻證為主，故治療多以健脾、化痰、理氣為主，可用六君子湯治療；(4)補(bǔ)腎法：由于本病發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，可致腎虛，與“久病及腎”的理論相符，對(duì)于陽(yáng)虛較重者，臨床上多用金匱腎氣湯加減治療，對(duì)于陰虛較重者，可以六味地黃湯治療。

陳沁等[16]采用加味滌痰湯治療OSAHS患者42例，其中顯效26例(61.90%)，有效14例(33.33%)，有效率為95.23%，并將本病分為痰濁內(nèi)阻、腎氣不足、溫困脾陽(yáng)、心氣虧虛4型，具體療法如下：(1)痰濁內(nèi)阻型：可采用加味滌痰湯治療，加杏仁、遠(yuǎn)志、郁金、桔梗、石菖蒲，可達(dá)到化痰理氣、醒神開竅的治療效果；(2)腎氣不足型：可用熟地黃、五味子、山茱萸、肉桂、人參、茯苓、山藥、枸杞子治療，具有填精安神、溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功效；(3)溫困脾陽(yáng)型：可采用平胃散治療，加白術(shù)、石菖蒲、郁金、佩蘭、葛根、白蔻仁，可達(dá)到溫陽(yáng)除濕、健脾補(bǔ)氣的治療目的；(4)心氣虧虛型：用當(dāng)歸、生麻黃、半夏、茯苓、人參、炙甘草治療，具有益心氣、強(qiáng)心神之功效。

馬云莉等[17]將脾虛濕困型OSAHS患者60例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予西藥綜合治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證論治，寧鼾湯藥物組成：陳皮、當(dāng)歸、紅花、桔梗、甘草、白術(shù)、橘紅、竹茹、半夏、白芥子、郁金，1劑/天，分2次口服。結(jié)果顯示，治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療脾虛濕困型OSAHS較單獨(dú)采用西藥治療效果更為顯著。

王偉民等[18]對(duì)46例OSAHS患者進(jìn)行分型論治：(1)脾虛濕熱、痰熱內(nèi)蘊(yùn)型：治療應(yīng)以清熱健脾，醒神化痰為主，益服自擬藿葛平膽湯治療，藥方：法半夏、通草各5 g，藿香、石昌蒲、白芷、竹茹、枳殼、杏仁各10 g，蒼術(shù)、丹參各30 g；(2)氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻型：治療應(yīng)以活血化瘀、理氣開竅為主，方選加味血府化瘀湯治療，藥方：當(dāng)歸、生地黃、竹茹、紅花、川牛膝各10 g，石菖蒲、白芷各15 g，桃仁、桔梗、甘草各5 g。結(jié)果取得滿意療效，總有效率為91.13%。

綜上所述，通過(guò)各個(gè)醫(yī)家的研究，對(duì)OSAHS采用中醫(yī)辨證施治，可有效改善其臨床癥狀，提高其治療效果。中醫(yī)辨證施治實(shí)證主要以痰熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、痰濕阻滯為主；虛癥主要以脾腎陽(yáng)虛為主，這與OSAHS的發(fā)病機(jī)制有很大關(guān)系。

4中醫(yī)非藥物治療的辨證論治

4.1針刺治療痰濕內(nèi)阻型OSAHS

采用宣肺健脾針?lè)ㄖ委熖禎駜?nèi)阻OSAHS具有健脾益氣、化痰解瘀、活經(jīng)通絡(luò)的作用，對(duì)OSAHS的治療效果具有極為重要的意義。鄭仕中等[19]對(duì)21例睡眠呼吸暫停綜合征采用針刺方法治療，取百會(huì)、足三里、三陰交、合谷穴，配合天樞、關(guān)元、豐隆等穴進(jìn)行治療，中醫(yī)認(rèn)為睡眠呼吸暫停綜合征與嗜睡、肥胖均為痰濕阻滯、經(jīng)絡(luò)內(nèi)阻所致，因此，針刺以上穴位，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、化痰祛瘀，開竅醒腦之功效。結(jié)果顯示，顯效8例(38.09%)，有效11例(52.38%)，有效率為90.47%。

4.2貼壓耳穴治療脾腎陽(yáng)虛型OSAHS

唐莉等[20]應(yīng)用王不留行籽貼壓耳穴法對(duì)脾腎陽(yáng)虛型OSAHS患者進(jìn)行治療，取神門、交感、心、肺、脾及腎等穴位，每天按壓3次，每次需按壓每穴至少15下，10天為1個(gè)療程。結(jié)果顯示，采用耳穴貼壓治療的研究組與對(duì)照組比較，夜間憋醒、頭暈、嗜睡等臨床癥狀改善明顯，研究組顯效19例(54.29%)，有效14例(40.00%)，總有效率為94.29%。結(jié)果表明，耳穴貼壓治療脾腎陽(yáng)虛型OSAHS可顯著改善其睡眠呼吸紊亂、呼吸暫停等癥狀，從而提高其睡眠質(zhì)量，對(duì)治療脾腎陽(yáng)虛型OSAHS患者意義重大。

4.3中西醫(yī)結(jié)合辨證論治

相關(guān)研究表明[21-22]，在中藥治療的基礎(chǔ)上配合多種療法對(duì)OSAHS具有良好療效。OSAHS的主要治療目的是正壓通氣。采用口腔醫(yī)療器械，通過(guò)改善下頷骨，從而把舌頭的結(jié)構(gòu)向前推，以達(dá)到打開咽部氣道的效果，下顎手術(shù)、上呼吸道手術(shù)等也可應(yīng)用于OSAHS的治療中。張予等[23]主要應(yīng)用中藥針灸配合口腔阻鼾器治療本病，中藥藥物組成：連翹、蒼耳子、桔梗、魚腥草、積實(shí)、石菖蒲、川芍，靈芝、郁金，1劑/天，針灸：取中骯、大橫、滑肉門、氣海為主穴，脾虛濕阻型配足三里、三陰交、陰陵泉；脾腎兩虛型配足三里、三陰交、關(guān)元、；胃熱濕阻型配曲池、合谷、內(nèi)庭；1次/天，均治療10天，10天為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，每次療程間隔7天。結(jié)果表明，中藥針灸配合口腔阻鼾器治療效果顯著。

沈瑩瑩等[24]將脾虛濕困型OSAHS患者60例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予西藥綜合治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證論治，寧鼾湯湯藥物組成：陳皮、當(dāng)歸、紅花、桔梗、甘草、白術(shù)、橘紅、竹茹、半夏、白芥子、郁金，1劑/天，分2次口服。結(jié)果顯示，治療組較對(duì)照組效果更為顯著。

5結(jié)語(yǔ)

OSAHS的發(fā)病位置雖然在咽部，但與五臟六腑具有密切的相關(guān)性，臟腑陰陽(yáng)氣機(jī)的紊亂，可使氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不通暢，從而內(nèi)生痰瘀，故在治療上中醫(yī)強(qiáng)凋從整體出發(fā)調(diào)整臟腑，以達(dá)到疾病治愈的目的[25]。辨證論治是中醫(yī)證候?qū)W的主要特點(diǎn)，在治療疾病的過(guò)程中，重視對(duì)“證”進(jìn)行辨識(shí)，以尋求疾病的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，為中醫(yī)的治療方法提供重要依據(jù)，因此，辨證論治是中醫(yī)治療的關(guān)鍵，對(duì)OSAHS進(jìn)行辨證論治，可有效提高其治療效果。對(duì)于OSAHS的中醫(yī)治療，主要采用中藥、針刺、耳穴貼壓、中西藥結(jié)合、推拿等具有溫陽(yáng)、益氣、化瘀、養(yǎng)血療法，從而使臟腑功能得以恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)疾病早日康復(fù)[26]。

目前，中醫(yī)對(duì)OSAHS的病因病機(jī)有一定的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病主要病機(jī)為虛實(shí)兼夾，多為本虛標(biāo)實(shí)，在治療上也總結(jié)一定的經(jīng)驗(yàn)，臨床多采用活血化瘀，補(bǔ)腎益氣的治療方法，但中醫(yī)對(duì)OSAHS還存在很多不足之處，具體如下：(1)中醫(yī)辨證分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)還不是很規(guī)范，研究對(duì)象的基本資料不夠清楚，缺乏納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，從而使有關(guān)中醫(yī)OSAHS的文獻(xiàn)應(yīng)用價(jià)值較低；(2)中醫(yī)證候?qū)W具有一定的主觀性及模糊性；(3)辨證標(biāo)準(zhǔn)缺乏可操作性，目前，中醫(yī)OSAHS文獻(xiàn)中的辨證標(biāo)準(zhǔn)存在一定缺陷。

近年來(lái)，OSAHS已被醫(yī)學(xué)界所重視，中醫(yī)對(duì)OSAHS進(jìn)行辨證論治取得良好效果，具有較高的臨床診治優(yōu)勢(shì)。但目前還存在很多不足之處，在今后的中醫(yī)證候?qū)W研究中，應(yīng)充分了解本病的證候分布及變化規(guī)律，制定出規(guī)范的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)取為今后治療本病提供重要依據(jù)。

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(本文編輯： 董歷華)

Research review of differential treatment in obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

BAIZhi-dong，MENGXian-dong，WEIQian-cheng，etal.

LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryAreaCommand,Lanzhou730050，China

【Abstract】The pathogenesis of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) is complex and the incidence rate is high. and OSAHS has attracted extensive attention of the medical profession in recent years. This paper focuses on the characteristics of the pathogenesis of OSAHS, summarizes the literature about TCM differentiation types, differential treatment and Non-drug treatment based on syndrome differentiation in TCM. And the etiology and pathogenesis, TCM syndrome differentiation, traditional Chinese medicine and the non-drug treatment based on syndrome differentiation of OSAHS was summarized. The advantages and disadvantages of traditional Chinese medicine in treatment of OSAHS is summarized to provide the basis for a more effective therapy in the future, summarized as follows.

【Key words】TCM syndromes；Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；Overview

(收稿日期：2016-03-22)

Corresponding author:BAI Zhi-dong， E-mail： baizhidong1108@sina.com

【中圖分類號(hào)】R242

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.034

作者簡(jiǎn)介：白志冬(1968- )，主治醫(yī)師，本科。研究方向：老年心血管。E-mail：baizhidong1108@sina.com