肖　婷 綜述，吳定昌 審校

(福建省龍巖市第一醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院檢驗科　364000)

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·綜述·

兒童膿毒癥實驗室檢查的若干進(jìn)展*

肖婷 綜述，吳定昌△審校

(福建省龍巖市第一醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院檢驗科364000)

膿毒癥；兒童；實驗室檢查

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),是兒科常見的危重病，系由于兒童期細(xì)菌等侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖產(chǎn)生毒素引起的全身性感染。各種不同的兒童基礎(chǔ)病引起的膿毒癥臨床表現(xiàn)呈非特異性、且發(fā)病年齡小，具有發(fā)病率逐年上升和致死高等特點[1]，可進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，是當(dāng)今兒科危重病醫(yī)學(xué)所面臨的棘手問題。據(jù)統(tǒng)計，在國外兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，兒童SIRS的發(fā)病率為82%(其中膿毒癥的發(fā)病率為 23%)，嚴(yán)重膿毒癥患兒的病死率高達(dá)10.3%。每年有600萬新生兒和兒童死于膿毒癥。由于兒童(特別是新生兒)免疫功能尚未發(fā)育成熟、臨床抗生素的濫用等等，僅借助“SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)”兩項同時伴有明確感染診斷患兒易出現(xiàn)誤診和漏診。早年臨床對兒童危急重癥的病情評估已經(jīng)進(jìn)行了較為廣泛而深入的研究，使用了一系列的評估系統(tǒng)。針對兒童膿毒癥的評分系統(tǒng)研究也有報告，Elebute等就提出了膿毒癥評分等級，Bumgartner提出了膿毒癥休克評分模型，但這些評分系統(tǒng)均因樣本量太小、指標(biāo)檢測技術(shù)未普及等問題而未推廣應(yīng)用[2-3]。因此，人們在努力探索尋找膿毒癥的實驗室指標(biāo)，目前用于診斷兒童膿毒癥的實驗室理想標(biāo)志物并不多，主要包括降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血培養(yǎng)、sCD14-ST、血常規(guī)等。在此，筆者對兒童膿毒癥的實驗室診斷標(biāo)志物近幾年來的進(jìn)展做以下綜述。

1　CRP

CRP在健康人群血清含量極低，是最經(jīng)典的炎癥生物標(biāo)記物，為急性時相反應(yīng)蛋白。1930年被提出，是最早應(yīng)用于感染診斷的生物標(biāo)志物之一，目前作為一種相對非特異性的炎癥標(biāo)志物已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。主要由肝細(xì)胞在白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-13等刺激下合成，炎性反應(yīng)中局部巨噬細(xì)胞也可以產(chǎn)生，在某些感染刺激下，炎癥開始6～12 h后血液中能檢測到[4]，敏感度較高，但是它會隨炎癥刺激消失而迅速下降，若要提高診斷價值，最好能對其進(jìn)行動態(tài)檢測分析。以往一直認(rèn)為CRP反應(yīng)最靈敏，在感染后12～18 h開始上升，12～60 h達(dá)到峰值，但作為早發(fā)型敗血癥早期診斷指標(biāo)并不理想。作為一種急性期反應(yīng)蛋白，CPR水平升高幾乎在所有炎癥相關(guān)反應(yīng)中都能出現(xiàn)，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性心肌梗死和胰腺炎等[5]，是一種特異性非常低的膿毒癥標(biāo)志物。盡管如此，由于CRP的檢測經(jīng)濟(jì)、實惠、方便并且在大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能實現(xiàn)(無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)還是三級醫(yī)院)，CRP仍作為細(xì)菌感染和使用抗生素的指標(biāo)在臨床得到廣泛應(yīng)用。

2　PCT

PCT是一種在健康個體中的低濃度(<0.1 μg/mL)的糖蛋白，位于人類第11號染色體上的單拷貝基因[6]。臨床常用簡單易行的半定量檢測方法，當(dāng)寄生蟲感染，嚴(yán)重的真菌、細(xì)菌感染，膿毒癥以及多臟器功能受損時，在內(nèi)毒素等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下，2～3 h開始增加,6～8 h體內(nèi)濃度快速升高，12～48 h到達(dá)峰值，2～3 d后恢復(fù)正常。在兒童細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。血漿中水平明顯上升。但這種上升易受系統(tǒng)性炎性反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、創(chuàng)傷等多種因素的影響。有研究發(fā)現(xiàn)病毒感染、過敏以及自身免疫時，機(jī)體會產(chǎn)生干擾素，PCT不會上升[7]，反而出現(xiàn)低表達(dá)或不表達(dá)。還有研究顯示PCT<10 μg/L時，其臨床意義僅僅是可能存在感染，應(yīng)在6～24 h后繼續(xù)評估[8]。PCT是目前應(yīng)用較多的一個膿毒癥生物學(xué)標(biāo)志物，但是還是存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為在兒科膿毒癥中的診斷和預(yù)測價值優(yōu)于CRP、IL-6、IL-8和白細(xì)胞計數(shù)等[9-10]；也有學(xué)者研究顯示PCT在膿毒癥早期診斷方面并沒有太大優(yōu)勢，對兒童膿毒癥的嚴(yán)重程度評估仍不夠理想[11-13]。

3　血培養(yǎng)

血培養(yǎng)耗時長，需48 h以上，雖被認(rèn)為是傳統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍然存在許多不足,如：護(hù)士標(biāo)本采集時經(jīng)驗不足導(dǎo)致的操作不熟練、皮膚菌污染以及醫(yī)院感染等原因引起的假陽性，況且兒童采血量少(特別是新生兒)以及血培養(yǎng)次數(shù)不夠、采血時間的錯誤選擇等均可導(dǎo)致培養(yǎng)陽性率低，再者各兒童生活環(huán)境的不同可能是引起細(xì)菌物種的不一，臨床抗生素的干擾，均容易導(dǎo)致漏診和誤診，這給臨床對疾病診斷和病情的分期帶來一定的難度[14]。

4　sCD14-ST

sCD14-ST是當(dāng)今的熱門膿毒癥標(biāo)志物之一，它是白細(xì)胞分化抗原-14(CD14)的片段，1990年，Wright等[15]發(fā)現(xiàn)CD14可作為LPS/LPS結(jié)合蛋白(LBP)復(fù)合物受體，介導(dǎo)LPS 性細(xì)胞反應(yīng)。在細(xì)菌感染過程中發(fā)揮重要作用，特別是在革蘭陰性菌引起的SIRS過程中，是LPS的主要受體之一，它包括可溶性CD14(sCD14)和膜結(jié)合性CD14(mCD14)[16]。研究顯示膿毒癥患者血漿中sCD14-ST水平顯著升高，mCD14-ST水平明顯下降，且這種變化與疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)[17]。新近國內(nèi)外已有大量研究顯示：血清sCD14-ST水平升高是SIRS的一種潛在生物標(biāo)志物。其檢測方法為熒光酶免疫法，國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)全血sCD14-ST水平與膿毒癥的分期和APACHE-Ⅱ評分有關(guān)[18]，并且能區(qū)分兒童革蘭陽性菌和革蘭陰性菌細(xì)菌感染的膿毒癥[19-20]，與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后明顯相關(guān)。已有學(xué)者用ROC曲線分析研究證實新生兒膿毒癥中sCD14-ST的檢測效能優(yōu)于PCT、WBC、CRP等其他常規(guī)指標(biāo)[21]。研究顯示sCD14-ST是膿毒癥實驗室診斷中的重要敏感指標(biāo)，具有較高的敏感性和特異性。

5　血管內(nèi)皮素1前體(Pro-ET1)

Pro-ET1是內(nèi)皮素(ET)前體的一個異構(gòu)體，與其他異構(gòu)體之間僅有2～6個氨基酸不同，常用的檢測方法為酶聯(lián)免疫法。對膿毒癥早期診斷有一定的預(yù)警性[22]，但迄今為止還沒有報道闡述在膿毒癥早期診斷中的具體截止值及診斷敏感性和特異性。

6　和肽素

和肽素由39種氨基酸組成，起源于精氨酸加壓素前體[23]，常用的檢測方法為酶聯(lián)免疫法，有關(guān)和肽素的具體功能目前尚無明確定論，然而有學(xué)者研究表明其與多種急危重癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后具有一定的相關(guān)性，為重癥感染、心臟疾病等疾病的危險分層以及預(yù)后評估提供重要信息[24]。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)血漿和肽素水平與APACHE-Ⅱ評分均呈正相關(guān)，動態(tài)監(jiān)測血漿和肽素水平比單一檢測更有意義，有助于發(fā)現(xiàn)病情的轉(zhuǎn)折。血漿和肽素檢測具有快捷、簡單、易重復(fù)操作的特點，可作為評估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的良好指標(biāo)。

7　可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體(sTREM-1)

sTREM-1是一種免疫球蛋白超家族成員，主要表達(dá)于中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等髓系細(xì)胞的促炎因子，其表達(dá)及調(diào)節(jié)與細(xì)菌或真菌感染、炎性反應(yīng)有關(guān)[25-26]。感染過程中(特別是膿毒癥)，在中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面脫落的sTREM-1可以釋放到人體液或血液中通過酶聯(lián)免疫法被檢測出，而在非感染性疾病并不升高[27-28]。研究表明，sTREM-1表達(dá)水平對膿毒癥診斷具有較高的靈敏度和特異度，與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)，且與序貫器官衰竭評分(SOFA)的關(guān)聯(lián)程度高于CRP和PCT[29]。一項Meta分析結(jié)果顯示，sTREM-1診斷膿毒癥的靈敏度和特異度分別為69%和71%，ROC曲線下面積為0.875，認(rèn)為sTREM-l作為單獨指標(biāo)對膿毒癥的早期診斷準(zhǔn)確性為中等，臨床上需聯(lián)合其他指標(biāo)應(yīng)用[30]。已有國內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為其是新生兒感染的標(biāo)志物[31]。但作為新的感染相關(guān)指標(biāo)，在兒科的應(yīng)用價值還有待研究。

8　血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)

白細(xì)胞計數(shù)是最經(jīng)典的實驗室檢查，操作簡單、檢測迅速，卻缺乏敏感性和特異性，與其他實驗室炎癥指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線下面積比較，AUC總是較小，但是有研究發(fā)現(xiàn)50%膿毒癥新生兒的WBC在正常范圍內(nèi)，而且在其他病理條件下也可能升高[32]。

9　結(jié)　語

膿毒癥是兒科重癥監(jiān)護(hù)室的常見病，尋找快速、準(zhǔn)確、科學(xué)的實驗室方法是急待解決的問題。機(jī)體對感染免疫應(yīng)答的復(fù)雜性、宿主個體差異、病原體種類及感染程度差異，導(dǎo)致在機(jī)體內(nèi)發(fā)生一系列病理生理改變的動態(tài)過程。膿毒癥的臨床病理生理過程復(fù)雜而多樣，涉及機(jī)體炎癥、免疫、凝血及組織損傷等眾多環(huán)節(jié)?，F(xiàn)階段將膿毒癥分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克。盡管生物標(biāo)志物對診斷和評估兒童膿毒癥都有很高的價值，但是單獨應(yīng)用時敏感性和特異性均不夠高。采取連續(xù)、動態(tài)和組合生物標(biāo)志物的檢測方法并結(jié)合臨床特點，可能更有助于臨床對兒童膿毒癥診斷、病情評估和預(yù)后的判斷。相信在我們的共同努力下，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展和提高，對膿毒癥的免疫和生化特性的深入研究和蛋白質(zhì)組學(xué)、基因組學(xué)的研究發(fā)展，為兒童膿毒癥的早期診斷和病情嚴(yán)重程度評估尋找最合適的實驗室檢驗方法指日可待。

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2016-01-12修回日期：2016-05-13)

福建省衛(wèi)生廳青年科研資助課題(2013-2-149)。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.15.034

A

1673-4130(2016)15-2139-03