王渙群　張曉云

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【醫(yī)案醫(yī)話】

中西醫(yī)結(jié)合治療大面積腦梗死合并肺部感染1例

王渙群1張曉云2

目的探討中醫(yī)藥在大面積腦梗死合并感染的作用點(diǎn)。方法在我院對(duì)一名大面積腦梗死住院患者從合并真菌感染后采用中醫(yī)辨證論治，從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，治療時(shí)“邪氣”應(yīng)順勢(shì)利導(dǎo)，給邪以出路，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火從“六淫”回到了“六氣”的常態(tài)。整體平衡與協(xié)調(diào)動(dòng)態(tài)平衡觀，“陰平陽(yáng)秘”、“萬(wàn)物沉浮于生長(zhǎng)之門”。數(shù)月后觀察病情改善。結(jié)果患者在未使用抗菌藥物后生命體征及肢體功能得到較好的改善。 結(jié)論中醫(yī)辨證論治能改善大面積腦梗死合并肺部感染患者的菌群治療。

大面積腦梗死；合并肺部感染；中醫(yī)中藥

1　案例舉隅

患者，鄭某，女性，76歲。2014年8月30日因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不利2+月”入院。 入院癥見(jiàn)：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，完全性失語(yǔ)，伸舌困難，吞咽嗆咳，既往史：患者家屬訴既往高血壓病史10+年，最高血壓190/100 mmHg；2型糖尿病病史8+年，未予系統(tǒng)檢查及治療。入院診斷：①腦梗死；②高血壓3級(jí)，很高危；③肺部感染；④2型糖尿??；⑤口腔炎；⑥舌體潰瘍。2014年9月1日22時(shí)12分患者意識(shí)喪失加重，頭顱CT示 右側(cè)大腦中動(dòng)脈致大面積腦梗死，面積較前增加，左側(cè)腦室前角旁片狀低密度影，轉(zhuǎn)入ICU治療，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶反射存在，左側(cè)肢體可見(jiàn)活動(dòng)，查體不配合，鼾聲呼吸，無(wú)四肢抽搐，無(wú)惡心嘔吐，查體：T 37.0℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 160/97mmHg，SPO2 98%。予以抗炎、化痰、改善微循環(huán)、降血壓等治療。9月6日痰培養(yǎng)：真菌感染，家屬感病情重，簽字后放棄治療，轉(zhuǎn)入普通病房，患者呈嗜睡狀態(tài)，刺激能睜眼，無(wú)煩躁不安，咳嗽、咳痰，痰量多，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，查體：T 36.3℃，P 80次/分，R 21次/分，BP 155/80 mmHg，SPO2 98%。神志欠清，檢查不合作，雙側(cè)瞳孔等大形圓，對(duì)光反射靈敏，唇色稍紫紺，伸舌不配合，口有異味，舌體兩側(cè)可見(jiàn)小范圍潰瘍，咽部及扁桃體無(wú)法觀察。左側(cè)肢體可見(jiàn)活動(dòng)，評(píng)估肌力Ⅲ-Ⅳ級(jí)，右側(cè)肢體未見(jiàn)活動(dòng)，肢體感覺(jué)無(wú)法檢查、右側(cè)肢體反射亢進(jìn)，左側(cè)肢體反射正常，雙側(cè)巴氏征(+)。舌紅苔白膩脈澀。血?dú)夥治觯篜H:7.46，PCO2:43mmHg，Na:129mmol/L，K：3.5mmol/L，HCO3：30.6mmol/L。血常規(guī)(血液):WBC 13.37×109/L↑、Neu% 86.40 %↑、腎功1,心肌酶譜,電解質(zhì)(靜脈血):CREA 26.80 umol/L↓、K 3.59 mmol/L、CL 95.20 mmol/L↓、NA 129.70 mmol/L↓、UA 62.60 umol/L↓。尿沉渣(尿液): 白細(xì)胞：780.00 個(gè)/μL↑、紅細(xì)胞：25640.00 個(gè)/μL↑、尿蛋白：1+(1.0) 異常、潛血：3+(>=200) 異常、亞硝酸鹽：陽(yáng)性(+) 異常。 在常規(guī)降血糖、血壓、維持水鹽電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)，未使抗生素，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，予以小續(xù)命湯加減祛風(fēng)扶正、溫經(jīng)通絡(luò)，處方如下。麻黃 10 g，甘草10 g，黨參15 g，川芎15 g，麩炒白術(shù)15 g，防己15 g，白芍15 g，黃芩(片)15 g，防風(fēng)15 g，大黃8 g，枳殼10 g，天花粉10 g。

2014年9月12日，患者呼之可睜眼，不能言語(yǔ)，可用左手搖動(dòng)表達(dá)，咳嗽、咳痰較前緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐。小便尿血，在前方的基礎(chǔ)上加用小薊10 g，藕節(jié)8 g，蒲黃炭8 g,4劑后癥狀緩解。

2014年9月21日9時(shí)23分，患者呼之可睜眼，眼睛可隨指令方向運(yùn)動(dòng)，不能言語(yǔ)，可用左手搖動(dòng)表達(dá)，不能吞咽，仍胃管進(jìn)食，尿管通暢，導(dǎo)出黃色透明尿液，大便數(shù)日未解，左上下肢肌力V級(jí)，右上肢肌力I級(jí)，右下肢肌力III級(jí)，中醫(yī)辨證為元?dú)馓澨?、陰?yáng)失調(diào)，予以中風(fēng)醒腦方復(fù)元醒腦、瀉熱熄風(fēng)、逐瘀化痰，處方如下。紅參15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，大黃12 g，蜜百部15 g，石見(jiàn)穿15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g。

2014年11月3日，患者呼之可睜眼，眼睛可隨指令方向運(yùn)動(dòng)，可以說(shuō)出一兩個(gè)簡(jiǎn)單詞，可用左手搖動(dòng)表達(dá)，能吞少量水，間斷胃管進(jìn)食，尿管通暢，導(dǎo)出黃色透明尿液，大便數(shù)日未解，無(wú)煩躁不安，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)惡心、嘔吐，舌淡紅少苔，脈弱。不能言語(yǔ)，大便結(jié)，中醫(yī)辨證為腎精不足，予以地黃飲子湯加補(bǔ)腎開(kāi)音，處方如下。當(dāng)歸15 g，牛膝15 g，酒肉蓯蓉15 g，枳殼15 g，升麻15 g，附片(先煎)15 g，麥冬15 g，肉桂 8 g，茯苓 10 g，山萸肉15 g，鹽巴戟天10 g，石斛15 g，決明子15 g。

2014年11月20日，患者頭可隨指令方向運(yùn)動(dòng)，能發(fā)出一兩個(gè)音，可用左手拿東西吃，可以進(jìn)稀粥、少量軟食等，尿管通暢，導(dǎo)出黃色透明尿液，大便結(jié)，左上下肢肌力V級(jí)，右上肢肌力I級(jí)，右下肢肌力III級(jí)，舌淡紅少苔，脈澀。中醫(yī)辨證為陰虛血瘀，予以自擬方加減滋陰活血，處方如下。玄參 30 g，醋龜甲 30 g，赤芍 30 g，白術(shù) 40 g，牛膝 30 g，生地黃 30 g，熟地黃 20 g，酒女貞子 30 g，知母 15 g，當(dāng)歸 30 g，絲瓜絡(luò) 30 g，陳皮 20 g，紅花 30 g，郁金 20 g，全蝎 20 g，法半夏 10 g，桑枝 30 g，鉤藤 30 g，炒火麻仁 30 g，決明子 30 g，大黃 20 g，老鸛草 15 g，雞血藤 30 g，川芎 30 g，地龍 15 g，石決明 15 g，黃芪 60 g，防風(fēng) 30 g，炒瓜蔞子 30 g，紫蘇梗 30 g，太子參 20 g，麩炒枳殼 20 g，蜜百部 30 g。中藥1劑,每天1劑,研粉,口服 10 g，tid。

2014年12月1日，患者病情好轉(zhuǎn)，回家休養(yǎng)。

2　討論

患者在發(fā)病中最致命的疾病是嚴(yán)重的肺部感染，在監(jiān)護(hù)室里使用抗生素后合并真菌感染，此時(shí)充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，生命的本質(zhì)是生物與內(nèi)外環(huán)境形成的生態(tài)系統(tǒng)的平衡，疾病的本質(zhì)是各種干擾宿主的因素作用超限導(dǎo)致生態(tài)失調(diào)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[1]在人的體腔中寄生的各種細(xì)菌之間在人體生理正常的時(shí)候就形成一種相互依存、相互制約的生態(tài)學(xué)均勢(shì)。這種均勢(shì)就使細(xì)菌在體腔中形成具有一定種類及一定數(shù)量的菌群，我們稱這種菌群為“正常菌群”。正常菌群與人有相對(duì)統(tǒng)一的一面，同時(shí)不能忽視了它們斗爭(zhēng)的絕對(duì)性一面。流水不腐，只有在動(dòng)態(tài)中才能健康的存在。微生態(tài)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)有實(shí)踐證明[1，5]中醫(yī)藥在改善菌群失調(diào)方面發(fā)揮著巨大作用,作用機(jī)制不僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從抑菌、殺菌、增加耐用性的角度，更重要的是中醫(yī)藥站在陰陽(yáng)平衡的角度，尊重了各種微生物競(jìng)爭(zhēng)的權(quán)利，才能保持平衡。該病在濫用抗生素出現(xiàn)菌群失調(diào)[2]時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用微生態(tài)制劑，絕不是單純補(bǔ)充缺乏的菌種，而是讓機(jī)體恢復(fù)到相互依存又相互制約的動(dòng)態(tài)平衡點(diǎn)上。中醫(yī)藥學(xué)強(qiáng)調(diào)[3]整體平衡與協(xié)調(diào)動(dòng)態(tài)平衡觀，“陰平陽(yáng)秘”“萬(wàn)物沉浮于生長(zhǎng)之門”。中醫(yī)學(xué)[4]從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，治療時(shí)“邪氣”應(yīng)順勢(shì)利導(dǎo)，給邪以出路，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火從“六淫”回到了“六氣”的常態(tài)。

在中風(fēng)病發(fā)展過(guò)程中，不同的階段有不同的證，應(yīng)當(dāng)辨證論治，但本虛標(biāo)實(shí)是本質(zhì)，在發(fā)展過(guò)程中不管發(fā)生怎樣的變化，固護(hù)正氣是非常重要的，在扶正的基礎(chǔ)上祛風(fēng)、化瘀、化痰等的變化是治療中風(fēng)的關(guān)鍵所在，避免單獨(dú)使用通絡(luò)、化痰、祛風(fēng)等藥物。中醫(yī)是站在一個(gè)高的層次，那就是尊重自然，順應(yīng)自然，不是用殺滅的方法讓微生物回到了應(yīng)當(dāng)存在的地方，而保持了整個(gè)自然界的平衡。當(dāng)然在運(yùn)用中藥，中醫(yī)藥對(duì)感染性發(fā)熱的治療不是去殺滅細(xì)菌或者病毒，而是調(diào)節(jié)人體正氣，使這些微生物回到了它們應(yīng)當(dāng)存在的位置?！瓣幤疥?yáng)秘”，則流水不腐。

[1]張北平,趙喜穎,吳藝鋒.腸道微生態(tài)與中醫(yī)理論相關(guān)性的研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(4):276-277.

[2]余之賀.試談人體正常菌群?jiǎn)栴}的辨證法[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2001，13(1)：34.

[3]張紅，蓋國(guó)忠，張志強(qiáng)，等.中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)的構(gòu)建與發(fā)展[J].吉林中醫(yī)藥，2011，31(6)：503-505.

[4]王渙群，張曉云.從感染性發(fā)熱的治療談動(dòng)態(tài)平衡[J].光明中醫(yī),2014,29(3):472-473.

[5]王瑤，季宇彬，陳明蒼.中藥與腸道菌群相互作用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(2)：12-13.

1.重慶市永川區(qū)中醫(yī)院腦病科(重慶 402160)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科(成都 610075)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.051

1003-8914(2016)-03-0403-02

(本文校對(duì)：彭玲2014-03-16)