何　澤

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名老中醫(yī)南征教授治療消渴病學術(shù)思想及臨證經(jīng)驗

何澤

南征教授，學驗俱豐，在學術(shù)上堅持讀經(jīng)典，做臨床，以繼承為特色，為創(chuàng)新而繼承。堅持辨證求因，審因論治，中西醫(yī)綜合治療。在消渴病(糖尿病)臨證中突出氣血津液辨證，重視經(jīng)絡(luò)辨證，綜合辨證。提出消渴病病位散膏新說；糖尿病腎病中醫(yī)“消渴腎病”新病名；對糖尿病腎病提出了“毒損腎絡(luò)、邪伏膜原”病機新理論。臨證強調(diào)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、固護散膏；重視解毒通絡(luò)，調(diào)散膏、達膜原；擅用對藥、蟲類藥。

南征；消渴??；學術(shù)思想；臨證經(jīng)驗

南征教授，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，終身教授，博士生導師，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人指導老師。國家級名老中醫(yī)，吉林省名中醫(yī)，長春名醫(yī)。早年師承國醫(yī)大師任繼學教授。臨床50余年，致力于中醫(yī)臨床、教學、科研，成果頗豐。在學術(shù)上堅持以繼承為特色，發(fā)展為中心，創(chuàng)新為重點。崇尚經(jīng)典學派，與時俱進，提倡中醫(yī)整體恒動觀，突出辨證論治特色，中西醫(yī)綜合診治。擅治消渴病(糖尿病)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了一套獨特的學術(shù)思想。筆者師承南征教授20年，現(xiàn)作為南征教授名老中醫(yī)工作室主要成員，今淺談吾師治療消渴病學術(shù)思想及臨證經(jīng)驗，與同道共享、交流。

1　學術(shù)思想

1.1讀經(jīng)典，做臨床，貴在繼承創(chuàng)新南師倡導“讀經(jīng)典，跟明師，多臨床，做明醫(yī)”， 重視中醫(yī)經(jīng)典的學習與運用。正如其所言[1]：“吾行醫(yī)……，以《內(nèi)經(jīng)》為依據(jù)，《傷寒》《溫病》《金匱》為根本，《本草》《湯頭》《脈學》為基礎(chǔ)，‘望、聞、問、切’、‘四診、八綱’、‘理、法、方、藥’為手段，對常見多發(fā)疑難病證，進行中醫(yī)辨證論治，突出特色……。”同時強調(diào)師古不泥古，為創(chuàng)新而繼承，振興、發(fā)展中醫(yī)。

1.2辨證求因，審因論治，強調(diào)中醫(yī)思維南師認為單獨強調(diào)辨證是片面的，應(yīng)先審病因，做到辨證求因，審因論治，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“必伏其所主而先其所因”； 同時強調(diào)直覺體悟、取類比象的中醫(yī)形象思維在辨證中的重要性。若只單純辨證，不關(guān)注病因，就開方下藥，將會陷入一味用藥而不求溯源、無的放矢的境地。如治療消渴病，僅辨識臟腑氣血陰陽的偏盛偏衰是遠遠不夠的，還應(yīng)重視情志、體質(zhì)、飲食、寒溫失度及食復、勞復在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用。

1.3中西醫(yī)綜合，中西互參，堅持衷中參西南師診治消渴病，既辨中醫(yī)之證，又辨西醫(yī)之病，既重視宏觀臨床表現(xiàn)，又不忽略微觀病理變化，以防延誤疾病診治。如消渴腎病(糖尿病腎病)早期多僅有消渴癥狀，一般缺乏腎臟損害的典型癥狀。這時，如辨證為氣陰兩虛而采用相應(yīng)治法，則往往效果欠佳。但如果能結(jié)合尿微量白蛋白增加這一微觀病理改變，辨證為氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻；在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上加用活血化瘀通絡(luò)藥物，則能既緩解癥狀，又能改善腎功能，減少蛋白尿。又如在糖尿病早期?！盁o癥可辨”，僅血糖輕度升高，南師正本清源，并不局限于降糖，選方用藥重在健脾氣、養(yǎng)腎陰，并參照現(xiàn)代藥理研究，中西兼顧。

1.4謹守病機，執(zhí)簡馭繁，突出氣血津液辨證消渴病的產(chǎn)生與氣血津液輸布失常，臟腑陰陽氣機逆亂密切相關(guān)，南師辨證析理多以氣血津液、陰陽辨證為綱。南師認為[2]“消渴之疾，初起常以陰虛燥熱為主，陰愈虛則燥愈盛，燥愈盛則陰愈虛；病程只要稍長，就應(yīng)充分重視氣虛、血瘀的存在。陰虛，津血不能載氣則氣耗，同時，燥熱不但傷陰而且耗氣，即‘壯火食氣’而成氣陰兩虛。另一方面，陰虛內(nèi)熱、津虧血少，不能載血暢行；或陰虛燥熱，煎熬營血；及氣虛無力運血，都可形成血瘀不活。而血瘀一成，或阻滯氣機，或瘀而化熱，更傷已虛之氣陰，從而形成氣陰兩虛，血瘀不活的病理?！蹦蠋熍R床時，擅于抓住消渴氣血病變的本質(zhì)，重點關(guān)注“陰虛、燥熱、氣虛、氣滯、血瘀、津枯、痰濕、陽虛、毒邪、絡(luò)病”等病理變化。并根據(jù)消渴不同發(fā)展階段，辨證為陰虛燥熱(挾瘀)、氣陰兩虛(挾瘀)、陰陽兩虛(挾瘀)三種證候。

1.5重視經(jīng)絡(luò)辨證，綜合辨證，拓展臨床思路經(jīng)絡(luò)為識病之要道，南師呼吁消渴病不僅要注意臟腑氣血津液，還須關(guān)注經(jīng)絡(luò)在本病發(fā)生演變過程中的作用，應(yīng)重視經(jīng)絡(luò)辨證在消渴病中的運用，并倡導將臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液辨證法有機結(jié)合起來，另辟蹊徑，有的放矢，有利于開拓出新思路、新方法。如通過舌下絡(luò)脈粗細、色澤可提示消渴病血瘀的存在與否。又如在治療消渴腎病時，基于《靈樞·經(jīng)脈》所言：“腎足少陰之脈……其直者，從腎，上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，常加用解毒利咽之藥，保護咽喉，下病上治，皆因咽喉上通口鼻，下聯(lián)肺臟，絡(luò)屬腎脈。

1.6治病求本，標本同治，注重固護散膏消渴病的基本病機特點為本虛標實，本虛為氣血陰陽，五臟虧虛，以腎為根本，標實多為氣滯、血瘀、痰凝、濕阻、濁毒內(nèi)生等。針對消渴病及并病的病理特點，南師確立扶正祛邪、標本同治大法。如治療消渴病并證時，時醫(yī)常從并病治起，忽略消渴本身。南師告誡，不可忽視對消渴本病的治療，必須重視陰津虧損，燥熱偏盛、稟賦不足的事實, 在治療時注重脾胃、散膏的固護，標本兼顧，充分考慮消渴本病特點。

1.7未病先防，已病防變，主張綜合治療南師一貫重視攝生養(yǎng)慎，防微杜漸[3]，“務(wù)在先安未受邪之地”。提出在消渴未成之時，可從飲食，起居，情志調(diào)節(jié)，勞逸適度，增強體質(zhì)防止體內(nèi)生毒；消渴已成之時可調(diào)節(jié)氣血、陰陽，防止毒邪致并??；消渴并病已成應(yīng)解毒通絡(luò)，清除毒邪的主張。南師綜合治療消渴病，重視情志療法，飲食療法，運動療法及太極拳、五禽戲等養(yǎng)身調(diào)心的傳統(tǒng)鍛煉方法的綜合運用。

1.8內(nèi)外合治，因勢利導，提高臨證療效內(nèi)治之法即外治之法，內(nèi)治之理即外治之理，南師常配合應(yīng)用足浴法、外敷法、熏洗法、灌腸法等治療消渴并病。如治療消渴周痹(糖尿病周圍神經(jīng)病變)、消渴足病(糖尿病足)未潰破時，多選用化瘀通絡(luò)止痛之中藥如牛膝、紅花、伸筋草、透骨草、桂枝、雞血藤、土茯苓、大黃等藥水煎浴足。消渴足病肢體潰破用雞蛋黃油外敷患處。消渴合并眩暈選用附子、牛膝、車前子、吳茱萸等水煎浴足，引火歸元，上病下治。消渴合并熱淋，治療常配用清熱解毒，祛風殺蟲止癢的藥物外用熏洗，對于反復發(fā)作者，擅用雄黃5 g入外洗劑中。消渴合并水毒癥(尿毒癥)時取大黃、厚樸、枳實、牡蠣、黃芪、金銀花等水煎取汁，保留灌腸以通腑排毒，祛瘀泄?jié)帷?/p>

1.9繼承總結(jié)，融會新知，提出新說南師學驗俱豐，其學術(shù)思想根源于國醫(yī)大師任繼學教授的學術(shù)思想，深得其傳。多年來一直堅持不斷學習、系統(tǒng)整理、總結(jié)、研究國醫(yī)大師任繼學學術(shù)思想，并加以提煉升華。目前雖年逾古稀，仍老當益壯，銳意進取。如近年來主編了《國醫(yī)大師任繼學》《任繼學用藥心得十講》《任繼學醫(yī)學全集》等著作，為其獨特的消渴病學術(shù)思想的形成奠定了堅實的理論和實踐基礎(chǔ)。

1.9.1消渴病病位散膏說傳統(tǒng)觀點認為消渴病主要病變部位在肺、胃、腎，基本病機為陰津虧損，燥熱偏盛?！峨y經(jīng)·四十二難》說：“脾有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意。”清·張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中“萃為脾之附臟?！?，萃即胰，亦稱散膏。在此基礎(chǔ)上，南師結(jié)合臨床實踐，推崇國醫(yī)大師任繼學教授“散膏，今胰臟”為消渴病病位的理論。進一步指出[2]，消渴之病位，以散膏為核心，波及五臟、胃及三焦，尤以肺、胃、腎為主。若燥熱損傷散膏，浸蝕三焦，氣血津液代謝失調(diào)，氣化升降出入不利，進而藏真受傷，喜患消渴。

1.9.2提出糖尿病腎病中醫(yī)“消渴腎病”新病名中醫(yī)古籍中并無與糖尿病腎病相對應(yīng)的病名記載。南師與國醫(yī)大師任繼學教授經(jīng)過大量文獻研究，根據(jù)《圣濟總錄》中對“消腎”闡述，如“消腎，小便白濁如凝脂，形體羸弱”，“消渴病久腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”等，認為本病中醫(yī)命名應(yīng)為“消渴腎病”，這對本病病名中醫(yī)溯源的認識有重要意義。“消渴腎病”病名最終由2010年全國科學技術(shù)名詞審理委員會公布，并正式收入到《中醫(yī)藥學名詞》一書中。

1.9.3消渴腎病“毒損腎絡(luò)、邪伏膜原”新說南師在臨床診治消渴腎病方面積累了豐富的經(jīng)驗，有獨到見解。探尋其學術(shù)思想軌跡，早在1999年，在指導博士生課題過程中，就開始關(guān)注毒損腎絡(luò)與糖尿病腎病機理研究[4]。結(jié)合古今相關(guān)文獻的學習，提出毒損腎絡(luò)是糖尿病腎病的病機關(guān)鍵，而從解毒通絡(luò)入手，能更好的提高糖尿病腎病的臨床和科研效果。并于2001年首次系統(tǒng)闡述糖尿病腎病“毒損腎絡(luò)”病機假說[5]“毒損腎絡(luò)是糖尿病腎病的病機關(guān)鍵，邪阻腎絡(luò), 郁久蘊毒, 深滯于浮絡(luò)、孫絡(luò)、纏絡(luò), 致腎元虧虛，腎之體用俱病是糖尿病腎病遷延難愈的根本原因。毒、虛并存，正邪交爭是糖尿病腎病的基本病理?！贝撕竽蠋煵粩嗤晟?、臨床上反復驗證，科研上積極尋找現(xiàn)代醫(yī)學證據(jù)，該學說日臻完善，并于2012年厚積薄發(fā)，提出消渴腎病診治新論[6]，“消渴日久不愈，散膏損傷，升降出入不行，輸布水精失調(diào)，布散脂膏失常，三焦氣化受阻，脂膏堆積，痰濁、濕熱、瘀滯互結(jié)成毒邪，其毒邪盤踞伏于膜原，如鳥棲巢，如獸犬藏穴，藥石所不及，久伏不出，損傷膜原，隨其氣遷，毒邪從氣街處而入，經(jīng)咽喉損腎絡(luò)，腎之體用皆損，腎間動氣大傷，氣血逆亂而成消渴腎病?！痹搶W說首次將“膜原”“氣街”“咽喉”概念引入到消渴腎病病機理論中，是對消渴腎病“毒損腎絡(luò)”病機理論的進一步完善和發(fā)展。南師針對該病機，提出以解毒通絡(luò)、益腎達邪為大法，調(diào)散膏，達膜原。隨證立法組方，標本兼顧?！岸緭p腎絡(luò)、邪伏膜原”病機理論的提出拓寬了中醫(yī)防治消渴腎病的新思路，新方法，有著深遠的理論和臨床意義，有待進一步深入挖掘、完善。

2　臨證經(jīng)驗述要

2.1遣方用藥特色

2.1.1基本方為主，隨證加減，重視中藥煎服法南師強調(diào)辨證，辨病及基本方相結(jié)合，隨證加減，治療消渴。反對漫無邊際的辨證論治。臨證中創(chuàng)立了系列消渴及并病有效方劑。南師呼吁，應(yīng)改革“1劑藥日服2次”的傳統(tǒng)給藥方法，根據(jù)病程、病情確定具體的給藥方法。十分藥力，五分煎煮，南師重視煎服方法，治療消渴及并病，常1劑藥水煎取汁400ml，日4次分服，特色鮮明。即提高療效，又避免藥材浪費。

2.1.2觸類旁通、勇于實踐、發(fā)現(xiàn)新藥榛花為榛子的雄花，榛子是榛樹的果實。榛子有調(diào)中、開胃、明目、治病后體虛等作用。南師首次發(fā)現(xiàn)榛花可入藥，具有珍貴的藥用價值。榛花味苦、澀，性涼，能解毒消炎，消腫止痛?，F(xiàn)代藥理證明具有保肝降糖功效(《1977年吉林省藥品標準》)。多年來，南師創(chuàng)新性的將其應(yīng)用于肝病、消渴病的臨床治療中，收到了良好的療效。

2.1.3精于藥性，巧用對藥，增強藥效南師臨證治療消渴時常雙藥相須使用，增強藥效。如生地黃配知母以清熱瀉火涼血，養(yǎng)陰生津潤燥；地骨皮配枸杞子其滋陰降火之力優(yōu)；黃連配葛根生津瀉火解毒。黃芪配黃精氣陰雙補，能健脾胃，固護散膏，降尿蛋白更優(yōu)。檳榔配草果，檳榔性溫，味辛、苦，歸胃、大腸經(jīng)，具有殺蟲、破積、下氣、行水的功效。草果具有燥濕除寒、祛痰截瘧、消食化積的功效。南師用檳榔、草果與厚樸配伍，常用于治療消渴腎病。檳榔除瘴氣，厚樸破戾氣，草果祛伏邪，此三味藥為達原飲之主藥，合用直達巢穴，共奏調(diào)散膏，達膜原之意。

2.1.4解毒通絡(luò)，搜剔通絡(luò)，擅用蟲類藥南師推崇仲景首創(chuàng)蟲類藥搜剔通絡(luò)法，在消渴病尤其消渴并病時，每取蟲蟻動躍飛走、攻沖迅速之性，治療“毒損絡(luò)脈”，常用鱉甲、水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、地龍、蟬蛻、僵蠶等，并告誡要有膽有識，精細辨證，膽大心細。如吳鞠通所言：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破?！比玑槍ο誓I病中的水腫、蛋白尿，南師常喻，風生水起，無風不起浪，風起波揚水濁，風停波止水自清，故多取蟬蛻、僵蠶辛散飛走，走腎絡(luò)中氣血，以消腫、降尿蛋白；消渴周痹中采用地龍、穿山甲清熱熄風，化瘀通絡(luò)；在消渴足病中全蝎與蜈蚣聯(lián)用以解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。

2.2治療消渴病及消渴并病臨證經(jīng)驗述要

2.2.1著眼散膏，治病求本，數(shù)法并用，創(chuàng)立消渴安湯治療消渴病南師在辨證施治消渴病中首次創(chuàng)立了“滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀”三法為一法的綜合療法，特別強調(diào)，滋陰重在滋腎之陰，以固本；益氣重在補脾胃之氣，顧護散膏以利散精，創(chuàng)制了消渴安湯方，并在此基礎(chǔ)上于1985年研制成功了國家級新藥“消渴安膠囊”，已被編錄到《中華人民共和國藥典用藥須知》一書中。消渴安湯方由生地黃15 g，知母15 g，黃連10 g，玉竹15 g，地骨皮20 g，枸杞子30 g，人參10 g，丹參10 g，黃芪50 g組成。是由《太平圣惠方》“生地黃煎湯”，與“枸杞湯”合并再加丹參而成。加減：陰虛熱盛證加玄參、石斛、天花粉、五味子、葛根、麥冬、石膏；陰虛燥熱兼瘀證加川芎、桃仁、紅花，瘀血嚴重可酌加三棱、莪術(shù)、豨薟草、牛膝；氣陰兩虛證加厚樸、山藥、益智仁、訶子；氣陰兩虛兼瘀證加土鱉蟲、水蛭(年老體弱及病情復雜者少用或不用)；陰陽兩虛兼瘀證加小茴香、肉桂、淫羊藿、巴戟天、桑枝、土茯苓。

2.2.2調(diào)散膏，達膜原，解毒通絡(luò)保腎為法，自擬消渴腎安湯治療消渴腎病本方獨特之處在于選用了《瘟疫論》達原飲之草果、檳榔、厚樸，充分重視毒邪、膜原、咽喉等在消渴腎病中不可忽視的作用，由榛花10 g，大黃10 g，土茯苓60 g，黃芪50 g，黃精50 g，覆盆子10 g，金蕎麥10 g，紫荊皮10 g，木蝴蝶10 g，穿山甲8 g，血竭3 g，丹參10 g，檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g組成。加減：氣陰兩虛兼瘀毒證加人參、枸杞子、熟地黃；脾腎陽虛兼瘀毒證加制附子、淫羊藿、紫河車、菟絲子，肉桂，小茴香；肝腎陰虛兼瘀毒證加麥冬、五味子、墨旱蓮、熟地黃、沙參、枸杞子、麥冬、當歸、川楝子、生地黃；心腎陽衰證加附子、肉桂、葶藶子；陰陽兩虛兼瘀毒證加冬蟲夏草、鹿角膠、玉竹；濕濁瘀毒證加藿香、竹茹、姜半夏、白豆蔻；痰濁兼瘀毒證加天竺黃、黃藥子、瓜蔞、膽南星；氣滯血瘀兼瘀毒證加郁金、虎杖、益母草。

2.2.3益氣養(yǎng)陰，解毒通絡(luò)，搜風止痛為法，自擬消渴周痹安湯治療消渴周痹本方由《溫疫論》之三甲散、《傷寒瘟疫條辨》之升降散加《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》周痹中鮑案方三方合并加減而成，對久病入絡(luò)，瘀毒損絡(luò)，虛實夾雜之消渴周痹有明顯療效。方中多用蟲類藥，由黃芪50 g，龜甲10 g，穿山甲6 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，大黃10 g，牡蠣50 g，地龍10 g，全蝎10 g，蜂房10 g，白芍20 g，當歸10 g，土鱉蟲5 g組成。加減：口干加玄參、石斛、天花粉、五味子、葛根；消食善饑加麥冬、石膏；多尿加益智仁、訶子。

2.2.4清熱解毒，祛風除濕，通絡(luò)止痛為法，自擬消渴痛風安湯治療消渴痛風南師指出，消渴痛風(糖尿病合并痛風)發(fā)作期以祛風除濕，清熱散結(jié)，滌痰化瘀，通絡(luò)止痛為法。緩解期以滋補肝腎，解毒通絡(luò)為法，自擬消渴痛風安湯加減治療，療效良好。該方由貓爪草10 g，山慈菇10 g，蜂房5 g，全蝎5 g，穿山甲5 g，地龍10 g，土茯苓60 g，人參10 g，枸杞子20 g，秦艽10 g，秦皮10 g，車前子10 g，甘草5 g組成。加減：發(fā)熱加大青葉、板藍根、魚腥草；腫痛甚加全蝎、蜈蚣、延胡索、核桃仁；下肢痛甚加懷牛膝、木瓜、穿山龍、威靈仙、豨薟草；寒甚加小茴香、肉桂；濕重加防己、木瓜；痛風甚加海金沙、金錢草、雞內(nèi)金、天南星；關(guān)節(jié)疼痛甚加雞血藤、威靈仙、延胡索、桃仁、紅花；關(guān)節(jié)變形加全蝎、蜈蚣、穿山甲；局部破潰加黃芪，疼痛較甚加制川烏、制草烏、延胡索；怕冷加制附子；怕熱加生地黃、知母。

2.2.5解毒瀉火，活血通絡(luò)，消腫止痛為法，自擬消渴足安湯治療消渴足病本方以《驗方新編》四妙勇安湯加減而成，由玄參20 g，金銀花20 g，當歸10 g，黃芪50 g，雞血藤10 g，地龍15 g，血竭3 g，蜈蚣1條，全蝎5 g，土鱉蟲5 g，核桃2個，甘草5 g組成。加減：大便干加當歸、肉蓯蓉；腫痛甚加穿山甲、皂角刺；肢涼加附子、肉桂、小茴香；疼痛劇加乳香、沒藥；口干、心悸加麥冬、龜甲。

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長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(長春 130021)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.014

1003-8914(2016)-03-0331-04

(本文校對：張睿2014-12-06)