余麗梅 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院 530001 南寧市明秀東路179號(hào)

陳慧儂教授治療滑胎經(jīng)驗(yàn)淺析

余麗梅 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院 530001 南寧市明秀東路179號(hào)

滑胎；補(bǔ)腎活血；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；陳慧儂

滑胎是指墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者，稱為“滑胎”，亦稱“屢孕屢墮”或“數(shù)墮胎”［1］，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”。近年來，國(guó)際上將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為連續(xù)2次或2次以上的自然流產(chǎn)。西醫(yī)認(rèn)為其病因復(fù)雜，臨床上可概括為免疫因素、遺傳因素、感染性因素、內(nèi)分泌因素、解剖因素等，但仍有約50%的患者不明原因［2］，且臨床療效不理想?；ナ侨焉锲诘某Ｒ姴?、疑難病，嚴(yán)重影響患者的身心健康和家庭和諧［3］。陳慧儂系廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，第三批全國(guó)名中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從醫(yī)執(zhí)教50余年，對(duì)中醫(yī)治療婦科各種疑難雜癥有深厚的造詣，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨陳師學(xué)習(xí)，侍診左右，見證老師屢起沉疴，獲益匪淺?，F(xiàn)將陳慧儂教授治療滑胎的臨床經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 病因病機(jī)

陳師認(rèn)為，此病癥患者往往病程較長(zhǎng)，久病及腎。腎主生殖，為沖任之本。腎氣虛衰則封藏失職，沖任不固，胎失所系；腎精匱乏則沖任不足，無以相資，胎失所養(yǎng)則滑胎。《傅青主女科》云：“夫胎之成，成于腎臟之精”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》翻亦云：“男女生育，皆賴腎作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎也”。

腎虛則沖任氣血失和，瘀滯乃生。且屢孕屢墮，多次的氣血驟然變化，氣機(jī)失調(diào)，沖任失和，胞宮胞脈損傷，容易感受外邪侵犯，邪與血結(jié)引起瘀血阻滯甚至形成癥瘕。而滑胎患者往往情志抑郁，氣滯則瘀血更甚。瘀血阻滯胞宮胞脈，胎失所養(yǎng)，胎元不固，亦可導(dǎo)致滑胎。因此，陳師認(rèn)為滑胎以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，本虛而標(biāo)實(shí)。而且瘀血作為病理產(chǎn)物，既是臟腑、氣血失調(diào)所致，又作為新的致病因素，進(jìn)一步影響腎臟、沖任功能，加劇病情，誘發(fā)病變，兩者互為因果，膠結(jié)難解，致使本病病情復(fù)雜，難以治愈。

2 治療方法

《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡畏墮胎者，必當(dāng)察此所傷之由，而切為戒慎。凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法無出于此。若待臨期，恐無及也?！睋?jù)此，陳師采用預(yù)培其損、防治結(jié)合的方法，將滑胎治療分為孕前調(diào)治和孕后保胎兩個(gè)階段。

2.1 孕前調(diào)治 養(yǎng)胎之源 陳師認(rèn)為臨床上致“損”的病因病機(jī)大致有腎虛、脾腎兩虛、腎虛肝郁、濕熱瘀阻胞宮等。腎虛血瘀是滑胎的根本病機(jī)，補(bǔ)腎活血法貫穿于治療滑胎的全部過程。對(duì)于月經(jīng)失調(diào)的滑胎患者，要根據(jù)月經(jīng)周期中腎之陰陽氣血消長(zhǎng)變化的生理特點(diǎn)，孕前調(diào)治分四期進(jìn)行。行經(jīng)期活血通經(jīng)，常用當(dāng)歸芍藥散或桂枝茯苓丸；經(jīng)后期滋補(bǔ)腎陰，常用左歸丸加減；經(jīng)中期促進(jìn)排卵，常在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加用王不留行、皂角刺、穿破石等活血通透的藥物；經(jīng)前期溫補(bǔ)腎陽，常用右歸丸或二仙湯。每個(gè)時(shí)期的治療有所側(cè)重和兼顧，“經(jīng)調(diào)而能子嗣”。對(duì)于西醫(yī)診斷為免疫性不孕的患者，陳師認(rèn)為多為濕熱瘀阻胞宮，治療上用三妙散合理沖湯化裁，復(fù)查免疫抗體轉(zhuǎn)陰后方可試孕。在臨證時(shí)，需要四診合參，仔細(xì)分析患者體內(nèi)正邪力量的對(duì)比，分清虛實(shí)、主次、緩急，由此決定補(bǔ)腎與活血的先后和主次。對(duì)于已經(jīng)形成癥瘕的患者，如正氣未虛或邪正相峙時(shí)，非經(jīng)期時(shí)要以活血化瘀通絡(luò)為主。攻伐的同時(shí)還要時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃，加黨參、白術(shù)使攻瘀而不傷正。如正氣不足、腎精虧損、氣血虧虛、脾胃虛弱，要先扶正固本、調(diào)理氣血，少佐川芎、桃仁養(yǎng)血活血，待正氣漸復(fù)再行攻伐。通過調(diào)理，使腎精充實(shí)，腎氣旺盛，沖任調(diào)和，胞脈氣血充盈，胞宮得以濡養(yǎng)，月事以時(shí)下，為攝精成孕打好基礎(chǔ)。強(qiáng)調(diào)孕前根據(jù)情況宜調(diào)理3～6個(gè)月才能試孕。

2.2 孕后保胎 固胎之本 一旦確診宮內(nèi)妊娠，要盡早保胎。結(jié)合西醫(yī)B超診斷，每周監(jiān)測(cè)孕酮及人絨毛膜促性腺激素（HCG）值，并動(dòng)態(tài)觀察胚胎發(fā)育情況，孕酮持續(xù)降低要及時(shí)補(bǔ)充黃體酮。陳師中藥保胎常用張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的“壽胎丸”合張仲景《金匱要略》的“當(dāng)歸芍藥散”為基本方，兩方合用補(bǔ)腎固元，活血養(yǎng)胎，使補(bǔ)中有活，補(bǔ)而不滯［4］。如合并氣陰兩虛則加生脈散，合并脾虛不攝加舉元煎，合并血熱加黃芩、桑葉、地骨皮等，合并有癥瘕加丹參、赤芍等。保胎要持續(xù)至孕12周。

《格致余論·胎自墮論》中指出：“氣血虛損，不足養(yǎng)榮，其胎自墮，或勞怒傷情，內(nèi)火便動(dòng)，亦能墮胎”。滑胎患者因病程較長(zhǎng)，多次的妊娠失敗極易造成抑郁、沮喪的心理。這也是成為影響疾病發(fā)展的重要因素。陳師強(qiáng)調(diào)治療期間夫婦均要調(diào)暢情志，放下思想包袱，消除緊張心理，避免不良刺激，有利于成功保胎。

3 病案舉例

患者，女，42歲，2013年4月25日初診：患者1999年順產(chǎn)一胎，曾人流4次，近4年欲再孕卻連續(xù)5次妊娠至約6周左右即出現(xiàn)胚胎停育并行清宮術(shù)。2012年11月行試管嬰兒助孕，促排卵只取出1個(gè)卵泡，未能成功配成胚胎而失敗。近3年逐漸出現(xiàn)月經(jīng)量少，色暗黑，有小血塊，兩天即凈，經(jīng)行伴發(fā)小腹隱痛。周期20～25天一行。2011年B超發(fā)現(xiàn)子宮多發(fā)性小肌瘤。同年行子宮輸卵管造影術(shù)（HSG）：輸卵管右側(cè)壺腹部梗阻，左側(cè)通暢。愛人精液檢查正常。夫婦雙方遺傳優(yōu)生檢查及免疫檢查均未見異常。2013年4月2日月經(jīng)周期第三天性激素基礎(chǔ)測(cè)定：促卵泡成熟激素（FSH）：17.26 mIU/ml，促黃體生成素（LH）4.38 mIU/ml，雌二醇（E2）：52.05 mIU/ml?；A(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）：左右側(cè)卵巢各2個(gè)。西醫(yī)生殖醫(yī)生已束手無策，勸其放棄，轉(zhuǎn)而求助于中醫(yī)。自覺睡眠多夢(mèng)易醒，口干欲飲，盜汗，腰膝酸軟，小腹隱痛，二便調(diào)。脈沉細(xì)，舌質(zhì)紅，苔少，舌邊尖有瘀點(diǎn)。診斷：①滑胎；②癥瘕；③月經(jīng)過少。辨證：腎虛血瘀?；颊叽藭r(shí)腎精虧虛，氣血損傷明顯，若一味祛瘀攻伐，恐使正氣更傷，陰血愈虧，氣血虛弱，血脈運(yùn)行不利，瘀血更甚。此時(shí)不可峻攻逐瘀，應(yīng)根據(jù)邪正之虛實(shí)，求全兼顧。故陳師主扶正兼祛邪，治則以滋陰補(bǔ)腎填精為主，加川芎、赤芍養(yǎng)血活血?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“精不足者，補(bǔ)之以味。”補(bǔ)腎重用血肉有情之品，使腎充精足，氣血充沛，沖任胞宮得以濡養(yǎng)。方藥：知母10 g，黃柏10 g，龜板20 g，川芎10 g，鹿角膠10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，熟地黃20 g，赤芍20 g，覆盆子10 g，甘草5 g。

二診（2013－05－10）：服上藥后腎陰虧虛諸癥減輕。經(jīng)量少，有血塊，經(jīng)行小腹隱痛。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。雖腎精漸復(fù)，陰血漸充，然瘀血不去，新血不生；瘀血阻滯，胞宮胞脈失養(yǎng)，亦會(huì)加重腎虛。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……其內(nèi)無容身之地?！贝藭r(shí)值經(jīng)前期，治療宜活血化瘀兼益腎填精。方藥：鹿角膠10 g，龜板10 g，赤芍10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，橘核10 g，王不留行10 g，牡蠣10 g，荔枝核10 g，血竭5 g，甘草5 g。

三診（2013－08－01）：月經(jīng)按時(shí)來潮，腎陰虧虛癥狀已減輕，但經(jīng)量仍少，色暗，有小血塊，經(jīng)行下腹隱痛。方藥：枸杞子10 g，桃仁5 g，鬼箭羽10 g，橘核10 g，桂枝5 g，桑寄生20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，牡蠣10 g，川楝子10 g，龜板10 g。

經(jīng)過以上3個(gè)多月理氣活血、化瘀消癥為主兼補(bǔ)腎調(diào)周的治療，患者月經(jīng)周期已正常，月經(jīng)量中等，經(jīng)色鮮紅，無痛經(jīng)。患者無明顯不適。腎精漸復(fù)，氣血調(diào)和。建議開始試孕。方藥：杞子10 g，菟絲子20 g，巴戟天10 g，鹿角膠10 g，淫羊藿10g，丹參12g，白芍20g，當(dāng)歸10g，甘草10 g，首烏20 g，橘核10 g。

服藥4個(gè)月，2014年4月10日行B超：宮內(nèi)孕囊大小39mm×23mm，見胎芽胎心，宮內(nèi)早孕7周。方藥：川續(xù)斷10 g，菟絲子20 g，桑寄生10g，阿膠10g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，白芍20 g，甘草5 g，茯苓10 g，川芎10 g，太子參15 g。每周監(jiān)測(cè)孕酮及血HCG值，服藥保胎至孕11周。第二年開春因產(chǎn)后缺乳就診，告知剖宮產(chǎn)一健康男嬰。

按：本例患者人流4次，胚胎停育清宮術(shù)5次，試管嬰兒助孕取卵少，竇卵泡數(shù)量少，血FSH升高，且FSH/LH＞2～3.6，均提示卵巢儲(chǔ)備功能下降。患者屢孕屢墮，反復(fù)多次手術(shù)損傷，使沖任胞宮胞脈受損，沖任胞脈瘀滯，日久發(fā)為癥瘕；又耗氣傷血，耗精傷腎，且年逾四旬，腎中陰精漸虧，精虧血少，經(jīng)血無以化源，導(dǎo)致月經(jīng)過少；氣血虧虛不足以載胎養(yǎng)胎；腎之陰陽俱損不能固攝胎元；氣血運(yùn)行不暢，胞宮瘀阻，沖任不固，瘀阻日久，亦妨礙腎中陰陽之化生，腎虛更甚。腎虛和血瘀相互為患，形成惡性循環(huán)，故屢孕屢墮。治療中補(bǔ)腎和活血方法靈活運(yùn)用，先用左歸丸合大補(bǔ)陰丸化裁，以補(bǔ)腎填精為主，加丹參、桃仁、赤芍等兼以活血化瘀，再用陳師經(jīng)驗(yàn)方“五桂痛經(jīng)靈”活血化瘀為主兼補(bǔ)腎，補(bǔ)中寓攻，寓補(bǔ)于攻，使腎精充實(shí)，腎氣旺盛，氣血調(diào)和，沖任得固，則順利妊娠，系胎有力，有效阻斷了滑胎的發(fā)生。

［1］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：219－220.

［2］Holly B ford.Danny J schunst.Recurrent Pregnancy Loss：Etiology，Diagnosis，andTherapy［J］.RovObstetGynecol，2009，2（2）：76－83.

［3］黃鐘燕.壽胎四君飲治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)療效觀察［J］.廣西中醫(yī)藥，2013，36（2）：30－31.

［4］鄧萍，陳慧儂.陳慧儂教授運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的認(rèn)識(shí)［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（8）：168.

（2016－09－08收稿/編輯 弓艷玲）

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