郭 滿 劉 明 廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生 530001 南寧市明秀東路179號(hào)唐乾利右江民族醫(yī)學(xué)院 533000

乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥中醫(yī)防治概況

郭 滿 劉 明 廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生 530001 南寧市明秀東路179號(hào)唐乾利*右江民族醫(yī)學(xué)院 533000

乳腺癌；并發(fā)癥；中醫(yī)治療；綜述

乳腺癌（breast cancer）是指源于乳腺導(dǎo)管和小葉上皮組織的惡性腫瘤，自2008年以來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率增加了20%以上，病死率增加了14%，嚴(yán)重威脅著女性身體健康［1］。目前大多數(shù)乳腺癌患者仍首先選擇手術(shù)治療，但是手術(shù)都會(huì)伴有一定的風(fēng)險(xiǎn)，任何一種手術(shù)方式均有可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。其中皮下積液、皮瓣壞死及患側(cè)上肢水腫成為乳腺癌術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥［2］。術(shù)后并發(fā)癥既影響對(duì)患者施行綜合治療，也影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，同時(shí)也大大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何防治并發(fā)癥有非常重要的臨床意義［3］。治療上西醫(yī)主要是以選擇合理的手術(shù)方式，術(shù)前、術(shù)中正確的處理策略及術(shù)后的物理療法和再次手術(shù)來(lái)預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后邪去過(guò)半，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的正虛是乳腺癌術(shù)后主要的病機(jī)，治療應(yīng)扶正抑癌，以顧護(hù)脾胃，調(diào)血理氣為主，輔以解毒抑癌。既有利于恢復(fù)手術(shù)所損傷的正氣，同時(shí)又可以提高機(jī)體的免疫功能［5］。因此，中醫(yī)中藥在乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的治療方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。

1 乳癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［6］。Disipio等［7］經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性的回顧及Meta分析得出，約20%的術(shù)后乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后上肢淋巴水腫。中醫(yī)認(rèn)為對(duì)乳腺癌患者實(shí)施乳房及淋巴結(jié)清掃術(shù)，必然會(huì)傷及氣血和脈絡(luò)［8］。術(shù)后氣血兩虛加上手術(shù)損傷脈絡(luò)更致耗氣傷血，瘀血內(nèi)停；氣虛致水液不能氣化而停滯，再加上氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻更加的嚴(yán)重，血行不利則為水，最終導(dǎo)致溢于肌膚而發(fā)為水腫［9］。

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的主要病機(jī)是水瘀互結(jié)。有學(xué)者［10］指出癥狀輕者在患者的主證選方上酌加疏通經(jīng)脈、利水消腫的中藥即可。重者尤其是上肢腫脹難耐、疼痛灼熱者主要以四妙勇安湯為主方配以加減清熱利濕、活血化瘀的中藥。姜曉玲等［11］運(yùn)用莪術(shù)、桂枝、川芎、益母草等自擬方藥治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫及其它并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，方中中藥物質(zhì)群既能減輕手術(shù)及放化療對(duì)機(jī)體造成的損傷，預(yù)防癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，又能改善乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的病情，切合乳腺癌患者術(shù)后耗氣傷血、經(jīng)脈瘀阻、水濕停聚的病因病機(jī)，故能收到明顯的效果。有研究表明針灸在治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫方面也取得了很好的療效。黃海濤等［12］運(yùn)用針灸治療62例乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各31例，對(duì)照組予以常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用局部取穴針灸治療，結(jié)果治療組總有效率為90.3%，對(duì)照組總有效率為64.5%，兩組療效比較差異明顯（P＜0.05）。表明針灸可以刺激經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，使閉塞的淋巴管再通。針灸還可以激發(fā)機(jī)體內(nèi)的吞噬作用，有助于排除異物，針灸后白細(xì)胞的總數(shù)有少量增加，白細(xì)胞的吞噬功能及血清補(bǔ)體的效價(jià)均有明顯的提高［13］。另外，尚有曾玉丹［14］報(bào)道配合中藥外洗與灸法可取得更好的臨床療效，研究中對(duì)照組采用丹參注射液靜脈滴注和上肢功能鍛煉治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用患側(cè)上肢局部中藥（蘇木、伸筋草、赤芍、川芎、大黃、絲瓜絡(luò)、蒼術(shù)、金銀花、連翹、黃柏各25 g，雞血藤、苦參各30 g）外洗與艾灸療法，結(jié)果觀察組與對(duì)照組的優(yōu)良率分別為為63.3%、23.3%，總有效分別為 93.3%、66.7%，兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.05）。說(shuō)明艾灸療法與中藥外洗合而用之，既可以借助艾灸的熱力改善微循環(huán)，又可以增加外洗藥物的作用，其活血化瘀和溫陽(yáng)化濕的作用相得益彰。

2 乳腺癌術(shù)后皮下積液

皮下積液為乳腺癌手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常見(jiàn)部位是腋窩、胸骨旁、鎖骨下和肋緣上，其中腋窩積液的發(fā)生率最高。皮下積液易引起感染和導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，使傷口愈合延遲，影響后續(xù)治療。西醫(yī)認(rèn)為乳腺癌術(shù)后皮下積液的主要來(lái)源不明［15］，其發(fā)病率在國(guó)內(nèi)為6%～42%［16］。中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌患者術(shù)后受外力作用于軀體，使脈絡(luò)損傷，血液流溢于脈道之外，停留在肌肉、皮膚之間隙，成為離經(jīng)之血，導(dǎo)致瘀血內(nèi)留，氣血運(yùn)行不暢，水濕內(nèi)停，則發(fā)為皮下積液［17］。

對(duì)于乳腺癌患者術(shù)后的氣血虧虛及手術(shù)創(chuàng)傷，張家衡等［18］研究中將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組于術(shù)前3天、術(shù)后5天服用防己茯苓湯，對(duì)照組僅采用常規(guī)治療，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后皮下積液總發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組為20%，對(duì)照組為40%，患者術(shù)后皮下積液發(fā)病率、引流量、引流天數(shù)較對(duì)照組都有明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其認(rèn)為中藥防己茯苓湯加減有助于預(yù)防和降低乳腺癌患者術(shù)后皮下積液，改善預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)，作用原理可能為防己茯苓湯有通陽(yáng)益氣利水、活血化瘀、清熱利濕的功效，從而改善靜脈及淋巴的回流。劉喜婷等［19］報(bào)道用補(bǔ)中益氣湯加減、八珍湯加減、黃連解毒湯加減治療乳腺癌術(shù)后皮下積液，總有效率為80%。說(shuō)明中醫(yī)藥對(duì)治療乳腺癌術(shù)后引流液增多效果較為明顯。

3 乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死

皮瓣壞死亦是乳腺癌術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)［20］報(bào)道其發(fā)生率一般為10%～60%，而最主要的原因則是由于皮瓣張力過(guò)大所致。中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌術(shù)后脈絡(luò)損傷，瘀血內(nèi)停，阻遏氣機(jī)，以及氣血不足，導(dǎo)致局部濡養(yǎng)欠佳，是術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的主要原因［16］。皮瓣壞死后“筋骨肌肉不相等，經(jīng)脈敗漏”，使血脈阻塞加重血瘀，形成惡性循環(huán)。諸多醫(yī)家將其辨證為瘀血阻滯，治法為活血化瘀。

吳越等［21］將乳腺癌術(shù)后82例患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各41例。兩組均給予常規(guī)抗生素治療，治療組加用八珍湯加減，對(duì)照組加用靜脈滴注維生素C治療；結(jié)果治療組和對(duì)照組創(chuàng)面不愈的總發(fā)生率分別為12.2%、90.2%；兩組局部皮瓣壞死、皮下積液、創(chuàng)面感染的發(fā)生率差異較明顯（P＜0.05）。由此得出八珍湯加減方促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)，預(yù)防創(chuàng)面不愈、皮瓣壞死療效良好。其治療機(jī)制可能與改善局部血供及減少炎癥反應(yīng)有關(guān)。乳腺癌術(shù)后的皮瓣壞死，創(chuàng)面膿腐未凈時(shí)，先用紅油膏或九一丹祛腐，待膿腐已凈，再用生肌膏或白玉膏，創(chuàng)面應(yīng)一直保持滋潤(rùn)，中醫(yī)外治在乳腺癌術(shù)后的皮瓣壞死方面往往取得令人滿意的效果［22］。宋建文［23］將22例患者應(yīng)用祛腐生肌散治療乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)22例患者在治療期間均沒(méi)有發(fā)生與治療有關(guān)的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)祛腐生肌散對(duì)于治療乳腺癌患者術(shù)后切口皮瓣壞死有良好的療效。

4 乳腺癌術(shù)后郁癥

腫瘤患者的心理障礙問(wèn)題是其并發(fā)癥之一［24］。目前，盡管乳腺癌的早期診斷和治療水平不斷得到提高，但患者對(duì)癌癥的恐懼心理、術(shù)后乳房損傷的心理壓力及疾病的痛苦，都對(duì)患者的心理和身體造成較大的影響［25］，其中以焦慮和抑郁最為常見(jiàn)［26］。楊婧等［27］研究表明臨床中肝郁痰凝型的乳腺癌患者更易伴發(fā)焦慮抑郁，而乳腺癌患者較多為肝郁痰凝體質(zhì)。中醫(yī)認(rèn)為，女性乳頭屬肝，乳房隸屬脾胃，其發(fā)病多為憂思惱怒，肝郁化熱，內(nèi)熱擾其心神，則煩躁不安，郁氣橫逆，或克制脾胃，擾亂臟腑功能，或走竄腸間，導(dǎo)致口苦咽干、大便秘結(jié)。

劉展華等［28］應(yīng)用柴胡疏肝散加減方治療伴發(fā)郁證的乳腺癌患者35例，其治療前失眠多夢(mèng)者占71.4%、不思飲食者占60.0%、胸脅疼痛者占40.0%；治療后失眠多夢(mèng)者占34.3%、不思飲食者占22.9%、胸脅疼痛者占11.4%。治療后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分及中醫(yī)抑郁癥癥狀均較治療前有改善。其認(rèn)為柴胡疏肝散可減輕郁證癥狀及改善乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。陳震宏等［29］將107例乳腺癌術(shù)后焦慮抑郁患者隨機(jī)分為對(duì)照組53例和治療組54例。在術(shù)后常規(guī)放化療治療的基礎(chǔ)上，治療組加予2個(gè)月的疏絡(luò)散結(jié)湯口服治療。結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療組的總有效率為83.33%，對(duì)照組為50.94%，兩組差異有顯著性（P＜0.01）；治療后兩組患者SAS、SDS量表積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組SAS、SDS量表積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明疏絡(luò)散結(jié)湯治療乳腺癌術(shù)后焦慮抑郁有確切療效。

5 結(jié)語(yǔ)

手術(shù)作為乳腺癌治療的首選方法，其并發(fā)癥不可避免。綜上所述，對(duì)于乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥：出血、術(shù)后感染、積液、皮瓣壞死、上肢水腫等，中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合防治均有一定優(yōu)勢(shì)，特別是中醫(yī)藥在術(shù)后康復(fù)方面優(yōu)勢(shì)明顯。臨床醫(yī)師的治療目標(biāo)不僅是要解除患者身體上的痛苦，也要注重患者的功能康復(fù)以及心理康復(fù)。而乳腺癌患者由于失去健康的第二女性特征使得患者產(chǎn)生焦慮、失眠、抑郁癥等，中醫(yī)藥在指導(dǎo)患者正確對(duì)待乳房缺失給予患者及家屬心理上的影響有一定的幫助，當(dāng)然，鼓勵(lì)夫妻雙方坦誠(chéng)相待，誘導(dǎo)正向觀念，以及配合中醫(yī)藥調(diào)養(yǎng)及飲食護(hù)理等均有一定的作用。

乳腺癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療應(yīng)注重從整體觀念出發(fā)，以扶正治療為基礎(chǔ)，調(diào)整機(jī)體臟腑功能，使之陰陽(yáng)趨于平衡。但乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的中醫(yī)辨證分型復(fù)雜，又缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，影響了臨床辨癥辨治及建立規(guī)范的療效評(píng)價(jià)體系；臨證多以名家診療經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，對(duì)其病因和治療的作用機(jī)理缺乏更加深入的研究；受各種主客觀條件限制，臨床試驗(yàn)納入的病例數(shù)不夠多，而且缺乏統(tǒng)一的臨床治療標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)整體人群術(shù)后并發(fā)癥批量治療影響不明確；藥理學(xué)研究方面發(fā)展較小，基礎(chǔ)研究深度不夠。應(yīng)進(jìn)一步明確其病因病機(jī)和治療的作用機(jī)理，增大研究病例數(shù)量，增加病例的研究周期和隨訪的時(shí)間，為臨床的研究和應(yīng)用提供更加確切的證據(jù)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)中醫(yī)藥研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥方面能在多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮積極的治療作用，有明顯的優(yōu)勢(shì)，相信中醫(yī)藥在治療乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥方面將會(huì)得到更好更快的發(fā)展。

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（2016－09－10 收稿/編輯 弓艷玲）

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