蘇鵬 謝萍

冠心病患者PCI術(shù)后用藥現(xiàn)狀綜述

蘇鵬 謝萍

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）是嚴(yán)重?fù)p害人類健康的常見(jiàn)病，它是人類最主要死亡原因之一。到目前為止，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、外科手術(shù)治療等是CHD的主要治療方法，但是藥物治療仍然是冠心病的基礎(chǔ)治療方法。PCI術(shù)不僅使病人痛苦少及創(chuàng)傷小，而且它擁有可靠的療效和術(shù)后恢復(fù)速度快的特點(diǎn)。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外PCI術(shù)后用藥情況和研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為PCI術(shù)后合理的臨床用藥方案提供依據(jù)。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；PCI術(shù)后；抗血小板藥物；β-受體阻滯劑；他汀類藥物

目前，PCI術(shù)后的人群在我國(guó)以每年十幾萬(wàn)的速度增加，而且這些人群發(fā)生再次狹窄、再次住院及再次行PCI術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)都較高。PCI術(shù)后的CHD患者需要長(zhǎng)期服用抗凝及降脂藥物，這些藥物主要有氯吡格雷、阿司匹林及他汀類藥物，并且在多數(shù)情況下這些藥物需聯(lián)合使用。當(dāng)PCI術(shù)后的患者合并有糖尿病、高血壓時(shí)，還需服用降糖、降壓藥物。中華醫(yī)學(xué)會(huì)《經(jīng)皮冠脈介入治療指南》（2009）指出，所有PCI術(shù)后CHD患者均應(yīng)進(jìn)行PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防，應(yīng)在出院前進(jìn)行生活指導(dǎo)，術(shù)后除了要積極控制血壓、治療糖尿病、戒煙、控制體質(zhì)量、進(jìn)行規(guī)律鍛煉、嚴(yán)格控制血脂外，還應(yīng)長(zhǎng)期服用抗血小板藥、β-受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥和ACEI/ARB等以防治再狹窄、降低病死率、減少不良心腦血管事件的復(fù)發(fā)。

1 PCI術(shù)后抗血小板藥物的應(yīng)用

在國(guó)外，有關(guān)PCI術(shù)后用藥的指南層出不窮，其中美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）在指南中提出，與阿司匹林相比，氯吡格雷可減少8%的缺血性卒中、心梗及死亡等事件的發(fā)生率。但是對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）的患者，為降低卒中、再發(fā)心梗及死亡事件的發(fā)生率，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林比單獨(dú)使用阿司匹林高20%[1]。有相關(guān)研究已證明，PCI術(shù)后患者使用600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷與減少術(shù)后1月主要心血管事件的發(fā)生率具有顯著相關(guān)性，而且沒(méi)有出現(xiàn)增加出血并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，增加氯吡格雷的使用劑量與PCI術(shù)后患者臨床預(yù)后呈現(xiàn)出正相關(guān)性。但是并不都能得到這樣的效果。在2008年的TCT會(huì)議上，哥倫比亞學(xué)者對(duì)CADICE的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PCI術(shù)后的患者同時(shí)伴有穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，氯吡格雷服用600mg負(fù)荷劑量與服用300mg標(biāo)準(zhǔn)劑量，它們的療效沒(méi)有差別[2]。

抗血小板治療可明顯改善心血管病患者的預(yù)后，盡管這些患者長(zhǎng)期維持服用單聯(lián)、雙聯(lián)抗血小板藥物，但是仍然有一些患者出現(xiàn)不明原因的不良心血管事件。據(jù)報(bào)道，心血管事件可能是患者機(jī)體對(duì)氯吡格雷及阿司匹林的低反應(yīng)性所致，而機(jī)體對(duì)這兩種抗血小板藥物的低反應(yīng)性的發(fā)生率從1%到45%不等。西洛他唑在抗血栓及血管舒張方面具有獨(dú)特的作用，它是一種可逆的且具有選擇性的磷酸二酯酶-3抑制劑。對(duì)行支架植入術(shù)后的患者，在預(yù)防術(shù)后血栓的發(fā)生方面，聯(lián)合使用西洛他唑和阿司匹林比聯(lián)合使用噻吩并吡啶和阿司匹林更為有效。除此之外，一個(gè)在靶病變血運(yùn)重建術(shù)、支架內(nèi)血栓形成、心梗及死亡方面的觀察性研究結(jié)果顯示，三聯(lián)抗血小板治療比雙聯(lián)抗血小板治療的效果更明顯，且可降低上述事件50%的發(fā)生率，不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。除此之外，上述研究結(jié)果還提示，對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者，給予三聯(lián)抗血小板治療可顯著改善患者預(yù)后。

2 PCI術(shù)后β-受體阻滯劑的應(yīng)用

β-受體阻滯劑具有緩解心肌缺血及抗心律失常的作用，它主要通過(guò)延長(zhǎng)冠脈灌注時(shí)間、減少心肌需氧量、減弱交感神經(jīng)反應(yīng)性、抗動(dòng)脈粥樣硬化及限制梗死范圍來(lái)發(fā)揮功能?；讦?受體阻滯劑的以上作用，國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為對(duì)于STEMI患者，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早使用β-受體阻滯劑。Wang FW[4]等在球囊擴(kuò)張前，在冠脈內(nèi)常規(guī)注射普萘洛爾5mg，發(fā)現(xiàn)這樣做可以降低PCI術(shù)后患者的心梗事件。此外，對(duì)于擇期PCI圍術(shù)期患者，可降低之前升高的肌酸激酶和肌鈣蛋白T。為了更好地改善患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后，PCI術(shù)后的患者推薦使用β受體阻滯劑，既有助于減少死亡，又可降低主要心血管事件的發(fā)生率。MillerCD等[5]完成的CRU?SADE研究，通過(guò)收集肌酸激酶和肌鈣蛋白T評(píng)價(jià)24小時(shí)內(nèi)使用β-受體阻滯劑的療效，發(fā)現(xiàn)對(duì)59442例(82.5%)PCI術(shù)后患者24小時(shí)內(nèi)使用β-受體阻滯劑能顯著降低這部分患者的PCI風(fēng)險(xiǎn)。β-受體阻滯劑通過(guò)減少心肌耗氧量、減慢心率、抑制交感神經(jīng)的興奮性，來(lái)增加急性心肌梗死（AMI）患者的冠脈血流量、降低PCI后心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)、降低惡性室性心律失常的發(fā)生率及降低患者近、遠(yuǎn)期死亡率，最終達(dá)到改善遠(yuǎn)期預(yù)后的作用。

早期在靜脈內(nèi)注射β-受體阻滯劑，患者心功能不但不會(huì)惡化，反而會(huì)明顯改善，主要機(jī)制一方面是由于β-受體阻滯劑通過(guò)減慢心率、減弱心肌收縮力、增加冠脈血流灌注及增加心內(nèi)膜缺血心肌血流的再分布來(lái)降低心肌耗氧量以及挽救缺血瀕死的心肌。另一方面是由于β-受體阻滯劑能夠抑制脂肪分解，使血液中的游離脂肪酸降低，從而可進(jìn)一步減少心肌氧耗量，改善心肌血供。在早期由于心肌重構(gòu)的原因，當(dāng)心肌缺血時(shí)可引起心輸出量減少，會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用及激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS），最終引起心室重構(gòu)。

3 PCI術(shù)后他汀類藥物的應(yīng)用

PCI術(shù)后患者使用他汀類藥物是治療中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，患者的預(yù)后與肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶的升高具有高度的相關(guān)性，并且肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶可作為PCI術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測(cè)性指標(biāo)。對(duì)于PCI術(shù)后患者，目前已完成的第一個(gè)早期應(yīng)用他汀類降脂藥的LIPS研究表明，對(duì)降低PCI術(shù)后患者嚴(yán)重心臟不良事件的發(fā)生，氟伐他汀具有明顯地作用。還有研究表明，PCI術(shù)前短期服用大劑量他汀可降低患者的肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶及減少心血管不良事件。STRAP試驗(yàn)的結(jié)果顯示，對(duì)PCI術(shù)前的患者進(jìn)行他汀強(qiáng)化治療，可在短期內(nèi)產(chǎn)生多種起效時(shí)間不同的保護(hù)機(jī)制，包括3小時(shí)內(nèi)起效的改善血管內(nèi)皮的作用、3～24小時(shí)的抗栓作用、24小時(shí)內(nèi)改善微循環(huán)的作用及24小時(shí)后通過(guò)降低CRP、TNF-α、單核細(xì)胞趨化蛋白-1以及IL-6、IL-8等炎癥因子而發(fā)揮的抗炎作用[6]。因此，他汀由于降脂效應(yīng)、多效性而真正成為PCI圍手術(shù)期患者重要的心肌保護(hù)藥物。

他汀類藥物能夠預(yù)防PCI術(shù)后急性腎損傷，可能機(jī)制是他汀類藥物可作為自由基清除劑，既能增加一氧化氮的產(chǎn)生，又能抑制氧自由基的生成，從而使內(nèi)皮素的合成減少，從而達(dá)到改善內(nèi)皮功能、降低腎臟血管阻力、改善腎臟血流灌注不足和局部缺血、預(yù)防缺血性腎病、促進(jìn)腎功能恢復(fù)。近些年，針對(duì)他汀與對(duì)比劑在急性腎損害方面的預(yù)防作用做出了很多研究。其中，有相關(guān)研究表明[7]，與服用對(duì)比劑相比，術(shù)前服用他汀可以降低患者急性腎損害的風(fēng)險(xiǎn)及降低由于腎損害而引起的患者死亡，且還存在劑量依賴性效應(yīng)。

4PCI術(shù)后ACEI/ARB的使用

有相關(guān)研究顯示，當(dāng)CHD患者同時(shí)伴有高血壓時(shí)，ACEI/ARB類藥物可通過(guò)它本身具有的擴(kuò)張血管、降低血壓、減慢心肌重塑以及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，以達(dá)到降低PCI術(shù)后患者的血壓，并改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后[8]。因此，對(duì)于PCI術(shù)后的患者，尤其是伴有高血壓的患者，此類藥物的服用還是具有很大的必要性，而且對(duì)于降低CHD患者的死亡率、降低患者再發(fā)生主要心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)仍然具有相當(dāng)大的臨床意義。除此之外，對(duì)于心衰及心梗的患者，ACEI/ARB類藥物還具有顯著改善心功能，降低這些患者的死亡率。綜上所述，對(duì)于PCI術(shù)后的患者服用ACEI/ARB類藥物是值得提倡的藥物治療方案。

5 結(jié)語(yǔ)

雖然對(duì)于PCI術(shù)后的患者，藥物治療至關(guān)重要，但是目前相關(guān)研究結(jié)果表明，患者對(duì)藥物的依從性仍然不容樂(lè)觀。PURE研究納入17個(gè)不同收入水平國(guó)家的15萬(wàn)人顯示：僅少數(shù)患者使用了抗血小板藥物（25.3%）、他汀類藥物（14.6%）、β受體阻滯劑（17.4%）及ACEI/ARB（19.5%）治療，在中低收入和低收入國(guó)家中，未使用任何藥物的患者比例分別高達(dá)69.3%和 80.2%，其中在農(nóng)村、年輕、吸煙、女性、受教育程度低、無(wú)DM患者中使用率更低。Kulkarni SP等對(duì)1326例PCI患者隨訪研究表明，出院12個(gè)月后患者對(duì)抗血小板藥、β受體阻滯劑、ACEI/ARB和他汀類調(diào)脂藥的依從性分別為82.1%、77.9%、72.3%和72.7%，其中對(duì)抗血小板藥的依從性最高，對(duì)ACEI/ARB的依從性最低。在探究PCI術(shù)后合理用藥方案的同時(shí)，患者的依從性問(wèn)題亦值得關(guān)注。

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1004-2725（2016）11-0817-03

750001寧夏 銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（蘇鵬）730000甘肅 蘭州，甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科（謝萍）

謝萍，E-mail:supeng0930@sina.com