廖武 曾廣川 肖琛輝 譚葉輝 劉方梅

超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入、房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的療效分析

廖武 曾廣川 肖琛輝 譚葉輝 劉方梅

目的評價超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入、房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的療效。方法34例(39眼)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者,隨機分為1組11例(13眼)與2組23例(26眼)。1組完成超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入、房角分離術(shù)治療,2組給予超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入治療。觀察兩組患者視力、眼壓、房角度數(shù)等情況,并進行比較。結(jié)果1組患者均完成白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入、房角分離術(shù),無后囊膜破裂等并發(fā)癥。2組患者亦完成白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入,術(shù)無后囊膜破裂等并發(fā)癥。兩組手術(shù)前后組內(nèi)視力、眼壓、房角度數(shù)比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)前眼壓、視力比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),1組術(shù)后視力為(0.55310±0.25513),明顯優(yōu)于2組的(0.33740±0.24884),兩組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前房角比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組術(shù)后房角除9點方向外比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者術(shù)后淺前房得到改善,房角增寬、高眼壓及前房炎癥反應(yīng)等得到控制。結(jié)論超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、房角分離術(shù)是治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的有效治療途徑,對房角的改善更為有利,值得推廣。

閉角型青光眼；超聲乳化；白內(nèi)障；房角分離

閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者一般都具有眼軸短、房角窄、前房淺等解剖特征,晶狀體混濁厚度增加,或伴有晶狀體懸韌帶松弛所致的晶狀體相對位置前移,通常成為閉角型青光眼發(fā)作的潛在始動因素,是引起原發(fā)性閉角型青光眼相對性瞳孔阻滯及前房角關(guān)閉的重要原因［1-3］。對于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者,晶體摘除,可同時解決瞳孔阻滯和高褶虹膜兩大問題 ,同時去除白內(nèi)障對視力的影響,既能提高視力又能有效控制眼壓。作者的研究也證實了這一點［4］。同時,許多研究表明超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)可一定程度降低眼壓,手術(shù)風(fēng)險相對小、時間短,并發(fā)癥少［5,6］。為此作者進行相關(guān)研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～2015年9月于廣東粵北人民醫(yī)院眼科就診伴有白內(nèi)障的閉角型青光眼患者共34例(39眼),隨機分為1組11例(13眼)與2組23例(26眼)。1組男5例(5眼),女6例(8眼),年齡57～70歲,平均年齡(62.00±3.72)歲。2組男10例(11眼),女13例(15眼),年齡44～83歲,平均年齡 (63.92±11.46)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。閉角型青光眼符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①至少出現(xiàn)下列2種癥狀：頭痛、眼痛、惡心嘔吐、視朦；②存在下列1種或多種體征：結(jié)膜充血、角膜上皮水腫、色素性角膜后沉著物、中等程度散大固定的瞳孔、淺前房、虹膜節(jié)段性萎縮、晶狀體前囊下混濁；③急性眼壓升高；④房角鏡或光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查可房角狹窄或關(guān)閉；⑤單眼發(fā)病者的對側(cè)眼同樣具有淺前房、窄房角的眼部解剖特征；⑥行超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)時,角膜水腫均得到緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種繼發(fā)性閉角型青光眼、角膜內(nèi)皮細胞密度<1500個/mm2以及其他眼部與全身疾病(如高度近視、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病等和伴隨其他影響視力的全身性疾病)、內(nèi)眼手術(shù)史；術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂或人工晶狀體未植入囊袋。

1.2 檢查方法 分別于手術(shù)前和術(shù)后1個月完成各項檢查,常規(guī)行裂隙燈、非接觸眼壓計、IOL Master、眼科A/B超,角膜地形圖和角膜內(nèi)皮鏡。采用托普康公司裂隙燈顯微鏡和Goldman房角鏡進行房角鏡檢查,前房角按Scheie分級,蔡司HD-OCT前節(jié)房角檢查并測量房角度數(shù)。兩種測量房角方法分別記錄顳側(cè)9點、鼻側(cè)3點、上方12點、下方6點。

1.3 治療方法 術(shù)前多種方法積極控制眼壓,必要時前房穿刺,抗生素及激素滴眼液滴眼,術(shù)前30 min采用20%甘露醇靜脈滴注,常規(guī)消毒鋪巾。1組和2組均采用丙美凱因滴眼液表面浸潤麻醉,在患者顳側(cè)行透明角膜緣隧道切口,主切口90°方向行透明角膜輔助切口。前房注入粘彈劑,連續(xù)居中環(huán)形撕開晶狀體前囊膜,水分離,超聲乳化晶狀體核,吸除皮質(zhì),囊袋內(nèi)注入粘彈劑,推注器植入折疊式人工晶狀體,吸除粘彈劑,恢復(fù)前房,調(diào)整人工晶狀體的位置,水化密閉切口,2組結(jié)束手術(shù)。1組推注器植入折疊式人工晶狀體,吸除粘彈劑后,卡米可林縮瞳后,用粘彈劑注射針頭貼近虹膜根部快速注入粘彈劑分離全周房角。主切口附近房角,從側(cè)切口處進針注入粘彈劑分離。兩組結(jié)膜囊涂入四環(huán)素可的松眼膏,紗布包眼。手術(shù)為同一術(shù)者主刀完成［4］。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后1個月觀察患者視力、眼壓、前房深度、房角的變化及并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用配對t檢驗；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)表示,采用Wilcoxon Signed Ranks Test或Mann-Whitney Test非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1組11例(13眼)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者均完成白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入、房角分離術(shù),無后囊膜破裂等并發(fā)癥。2組23例(26眼)亦完成白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入,術(shù)無后囊膜破裂等并發(fā)癥。兩組手術(shù)前后組內(nèi)視力、眼壓、房角度數(shù)比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)前眼壓、視力比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),1組術(shù)后視力明顯優(yōu)于2組(P<0.05)。兩組術(shù)前房角比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組術(shù)后房角除9點方向外比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1,表2,表3,表4。患者術(shù)后淺前房得到改善,房角增寬、高眼壓及前房炎癥反應(yīng)等得到控制。

表1 兩組手術(shù)前后視力及眼壓比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后視力及眼壓比較(±s)

注：與1組比較,aP<0.05；1mm Hg=0.133 kPa

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后視力 眼壓(mm Hg) 視力 眼壓(mm Hg) 1組 13 0.25310±0.21956 30.46150±13.81796 0.55310±0.25513 13.61540±3.35506 2組 26 0.15500±0.15976 37.30770±16.77562 0.33740±0.24884a 15.5385±4.60635t1.593 1.269 2.531 1.335P>0.05 >0.05 <0.05 >0.05

表2 兩組手術(shù)前后房角度數(shù)比較(中位數(shù),°)

表3 1組13眼手術(shù)前后房角度數(shù)比較(中位數(shù),°)

表4 1組13眼手術(shù)前后視力及眼壓比較(±s)

表4 1組13眼手術(shù)前后視力及眼壓比較(±s)

注：與術(shù)前比較,aP<0.05

時間 視力 眼壓(mm Hg)術(shù)前 0.25310±0.21956 30.46150±13.81796術(shù)后 0.55310±0.25513a 13.61540±3.35506at3.214 4.272P<0.05 <0.05

3 討論

閉角型青光眼患者在解剖上存在眼部解剖結(jié)構(gòu)異常,發(fā)病機制主要是前房淺,周邊部虹膜膨隆,機械性堵塞了前房角,阻礙了房水循環(huán)而致眼壓升高。造成前房角關(guān)閉的機制主要有瞳孔阻滯、晶狀體因素及虹膜高褶三個方面。對急性閉角型青光眼患者由于其發(fā)作時間相對較短,房角尚未形成永久關(guān)閉,因而摘除晶狀體,可徹底解除瞳孔阻滯,使術(shù)后虹膜后退,房角變寬,在一定程度上減輕房角的擁擠,利于恢復(fù)小梁網(wǎng)功能,控制眼壓升高,阻止房角粘連進一步發(fā)展,從而從發(fā)病機制上有效地阻止閉角型青光眼的發(fā)生［7］。對于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者,超聲乳化白內(nèi)障吸除同樣因摘除晶狀體,去除這一病因而能控制眼壓。作者的研究也證實了這一點［4］。

鄭東健等［8］對 28 例閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后的房角檢查中發(fā)現(xiàn),術(shù)后 48% 患者的房角粘連范圍未減少。因此,需進一步分離粘連的房角,采用粘彈劑填充鈍性分離 360°房角。同時越來越多的學(xué)者嘗試多種組合方式的聯(lián)合手術(shù)治療策略。許多研究表明超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)可一定程度降低眼壓,手術(shù)風(fēng)險相對小、時間短,并發(fā)癥少,患者及家屬容易接受此手術(shù)方式［9］。王華等［10］對55眼房角粘連 >180°的青光眼患者行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合內(nèi)窺鏡下的房角分離術(shù)時,首次僅用粘彈劑分離房角時發(fā)現(xiàn)僅23.6%的房角全部分離,故需進一步行機械分離房角。選擇房角鏡觀察房角開放情況,在仍有粘連的位置再用虹膜恢復(fù)器機械壓迫分離房角。這樣對粘連的房角至少有兩次分離,而粘連牢固的房角經(jīng)歷灌注液、粘彈劑及機械壓迫分離,基本上能成功分離粘連的房角,僅6 例房角仍有部分粘連(<60°),考慮和術(shù)前病程長,反復(fù)青光眼小發(fā)作,房角粘連時間較長有關(guān)。作者也觀察到加行房角分離術(shù)較單純超聲乳化白內(nèi)障吸除及人工晶體術(shù)后房角開放范圍更大,其中房角分離術(shù)降低眼壓的可能原理為粘彈劑對前房角的鈍性分離作用及超聲乳化灌注液對前房角的沖擊壓力分離周邊前粘連虹膜,使周邊粘連的房角重新開放,灌注液的徹底沖洗增大小梁網(wǎng)通透性,改善房水引流通道功能,進而起到進一步降低眼壓作用［11］。也有學(xué)者認(rèn)為房角重新開放可能的原因包括：①正常晶體平均厚度約為 4mm,患白內(nèi)障后晶體平均厚度約增加 1mm,人工晶體厚度<1mm,比正常晶體及患白內(nèi)障后的晶體薄很多,通過晶體置換手術(shù)之后,前房深度明顯增加,晶體虹膜隔后移,減輕瞳孔阻滯。②術(shù)中切口密閉,高灌注壓反復(fù)沖洗房角及兩次前房內(nèi)注入粘彈劑鈍性分離前房角,都能促使暫時粘連的前房角進一步開放。③在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中,血-房水屏障的破壞,使房水中一些炎癥介質(zhì)釋放,如白細胞介素、前列腺素等,將促進小梁網(wǎng)細胞外基質(zhì)的降解,誘導(dǎo)小梁細胞分裂和增強小梁細胞的吞噬功能,小梁網(wǎng)的通透性增加,房水排出能力增強［12］。宋旭東等［13］采用單純白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)觀察對閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的治療效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅靠超聲乳化手術(shù)并不能控制所有的 患者的眼壓,但摘除晶狀體對治療閉角型青光眼有利,對房角粘連>6mm的患者,僅行超聲乳化手術(shù)難以開放其粘連的房角而且降眼壓作用不明顯。作者也觀察到了這點,對這部分患者,采用青光眼引流閥植入,治療效果良好

總之,超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、房角分離術(shù)是治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的有效治療途徑,對房角的改善更為有利,值得推廣。

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Analysis of curative effect by phacoemulsification combined with intraocular lens implantation and goniosynechialysis in the treatment of angle-closure glaucoma complicated with cataract

LIAO Wu,ZENG Guang-chuan,XIAO Chen-hui,et al.Guangdong Yuebei People’s Hospital,Shaoguan 512026,China

ObjectiveTo evaluate curative effect by phacoemulsification combined with intraocular lens implantation and goniosynechialysis in the treatment of angle-closure glaucoma complicated with cataract.MethodsA total of 34 patients (39 eyes) of angle-closure glaucoma complicated with cataract were randomly divided into group 1 with 11 cases (13 eyes) and group 2 with 23 cases (26 eyes).Group 1 received phacoemulsification combined with intraocular lens implantation and goniosynechialysis for treatment,and group 2 received phacoemulsification combined with intraocular lens implantation for treatment.Observation was made on vision,intraocular pressure and chamber angle degree in both groups for comparison.ResultsGroup 1 received successful phacoemulsification combined with intraocular lens implantation and goniosynechialysis,without complications of posterior capsular rupture.Group 2 received successful phacoemulsification combined with intraocular lens implantation,without complications of posterior capsular rupture.The difference of vision,intraocular pressure and chamber angle degree before and after operation had statistical significance in both groups (P<0.05).There was no statistically significant difference of preoperative intraocular pressure and vision between the two groups (P>0.05).The difference of postoperative intraocular pressure also had no statistical significance between the two groups (P>0.05).Group 1 had obviously better postoperative vision as (0.55310±0.25513) than (0.33740±0.24884) in group 2,and their difference had statistical significance (P<0.05).There was no statistically significant difference of preoperative chamber angle degree between the two groups (P>0.05).The differences of postoperative chamber angle degree between the two groups had statistical significance,with exception of 9 clock direction (P<0.05).Both groups had improved postoperative shallow anterior chamber and controlled widened chamber,intraocular hypertension and inflammatory reaction in anterior chamber.ConclusionCombination of phacoemulsification,intraocular lens implantation and goniosynechialysis is an effective treatment measure for angle-closure glaucoma complicated with cataract patients.This method is beneficial for improving chamber angle,and it is worth promoting.

Angle-closure glaucoma; Ultrasonic emulsification; Cataract; Goniosynechialysis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.005

2016-11-21］

2014年韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目(項目編號：Y14061)

512026 廣東粵北人民醫(yī)院