劉鳳祥　唐堅(jiān)　孫月華

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·綜述·

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的影響因素

劉鳳祥唐堅(jiān)孫月華

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于老年人，多需手術(shù)治療，其效果和預(yù)后受諸多因素影響，其中不可控因素為骨折類型和骨骼質(zhì)量，可控因素為骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)植入物選擇及應(yīng)用正確與否。不可控因素是前提，可控因素受不可控因素制約。為確保股骨轉(zhuǎn)子間骨折順利愈合，治療上須根據(jù)骨折類型和骨骼質(zhì)量選擇髓內(nèi)或髓外固定，并注重良好復(fù)位；髓內(nèi)固定必要時(shí)選用長釘且遠(yuǎn)端鎖定，髓外固定要遵循骨折內(nèi)固定的原理正確放置釘板。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；分型；骨折內(nèi)固定；髓外固定；髓內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的損傷，約占髖部骨折的45%，其中不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折占35%～40%[1]。隨著社會人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐年增加。由于非手術(shù)治療存在臥床時(shí)間長、并發(fā)癥多、致死率高等缺點(diǎn)，目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。手術(shù)的目的在于讓患者及早活動、減少并發(fā)癥。隨著新型內(nèi)植入物的研發(fā)和術(shù)式的更新，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法日趨多樣，這些方法各具優(yōu)勢，又各有不足。骨折類型、骨骼質(zhì)量、骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)植入物選擇及應(yīng)用正確與否等均影響內(nèi)固定的效果及預(yù)后。這些因素中，骨折類型與骨骼質(zhì)量為不可控因素，骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)植入物選擇及應(yīng)用正確與否雖然可控，但須以骨折類型與骨骼質(zhì)量為前提。本文對股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的影響因素作一綜述。

1　不可控因素

1.1骨折類型

骨折類型決定了骨折穩(wěn)定性。骨折穩(wěn)定性是指骨折復(fù)位后在生理載荷下維持骨折復(fù)位的能力。影響骨折穩(wěn)定性的因素包括骨折塊數(shù)量(即骨折粉碎程度)和骨折線位置、方向，且后者更為重要。根據(jù)骨折部位、骨折線形狀和方向，股骨轉(zhuǎn)子間骨折有多種分型方法。Boyd等[2]于1949年將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為4型：Ⅰ型為無移位骨折；Ⅱ型為有移位的骨折；Ⅲ型為斜行逆轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子；Ⅳ型為斜行逆轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下方。同年Evans[3]將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為Ⅰ型(順轉(zhuǎn)子間骨折)和Ⅱ型(逆轉(zhuǎn)子間骨折)，并根據(jù)復(fù)位前后穩(wěn)定情況進(jìn)一步將Ⅰ型分為4個(gè)亞型。Jensen等[4-5]于1975年將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為2型：Ⅰ型為穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Ⅰa型為二部分骨折且無移位，Ⅰb型為二部分骨折且有移位)；Ⅱ型為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Ⅱa型為三部分骨折且無后外側(cè)支撐，Ⅱb型為三部分骨折且無內(nèi)側(cè)支撐，Ⅱc型為四部分骨折)。Müller等[6]于1994年提出AO/OTA分型：A1型為順轉(zhuǎn)子間骨折(二部分骨折)，大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)完整、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸(A1.1型為無骨折嵌插，A1.2型為有骨折嵌插，A1.3型為骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下方)；A2型為順轉(zhuǎn)子間骨折(粉碎性骨折)，內(nèi)后方斷裂，但外側(cè)皮質(zhì)完整(A2.1型為有1個(gè)中間骨折塊，A2.2型為有2個(gè)中間骨折塊，A2.3型為有2個(gè)以上中間骨折塊)；A3型為逆轉(zhuǎn)子間骨折(A3.1型為斜行骨折，A3.2型為橫行骨折，A3.3型為粉碎性骨折)。

在上述諸多分型中，Evans分型應(yīng)用最為廣泛。首先，Evans分型區(qū)分了穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折)和不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(包括后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折和逆股骨轉(zhuǎn)子間骨折)[3]；其次，Evans分型定義了能維持骨折穩(wěn)定的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。

1.2骨骼質(zhì)量

隨著年齡的增長，人體骨量丟失逐漸增加，皮質(zhì)骨對抗損傷的能力逐漸減弱[7]。研究表明，骨密度(BMD)、年齡和性別是髖部骨折的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。股骨上段BMD每減少1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折危險(xiǎn)性就增加1.5～2.0倍。臨床上采用骨水泥等材料增強(qiáng)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，可取得一定療效，但由于聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥的聚合熱效應(yīng)及材料-骨界面和內(nèi)固定物-材料界面的“老化”現(xiàn)象，骨增強(qiáng)技術(shù)并未獲得廣泛應(yīng)用[8]。

2　可控因素

2.1骨折復(fù)位質(zhì)量

良好的骨折復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腰麻或全麻下，患者仰臥于牽引床，健側(cè)下肢外展，軀干向健側(cè)彎曲10°～15°。X線透視下實(shí)施骨折復(fù)位：將患肢軸向牽引、輕度外展，繼之內(nèi)收(便于置入內(nèi)植入物)、內(nèi)旋，多可獲得解剖復(fù)位，若復(fù)位未成功，可采用斯氏針、帶刺球頭頂棒、直角鉗等經(jīng)小切口輔助復(fù)位。對于閉合復(fù)位失敗者，可采用有限切開復(fù)位或切開復(fù)位。切開復(fù)位主要用于牽引復(fù)位困難、復(fù)位不穩(wěn)定及置釘時(shí)骨折移位者。但對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，閉合復(fù)位是主流。

2.2內(nèi)植入物選擇

一般可根據(jù)骨折本身特點(diǎn)(穩(wěn)定或不穩(wěn)定)來選擇內(nèi)植入物。理想的內(nèi)植入物應(yīng)允許骨折端加壓，又不發(fā)生內(nèi)固定失效，能有效維持骨折復(fù)位直至骨折愈合，生物力學(xué)穩(wěn)定，允許早期負(fù)重和功能鍛煉[9]。

常用的內(nèi)固定方法包括髓外固定和髓內(nèi)固定。髓外固定適用于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可采用的內(nèi)植入物包括釘-板內(nèi)固定系統(tǒng)、動力髖螺釘(DHS)、動力髁螺釘(DCS)、股骨近端解剖型鎖定接骨板、倒置使用的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)及鎖定加壓接骨板(LCP)等。滑動加壓髓外固定系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是允許骨折近端沿固定裝置滑動以獲得穩(wěn)定，因此可對骨折端提供靜態(tài)及動態(tài)加壓，費(fèi)用相對低廉，但要求外側(cè)壁完整、內(nèi)側(cè)骨骼有支撐，且具有力臂長、軟組織損傷較大等缺點(diǎn)。該系統(tǒng)用于固定不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，由于其強(qiáng)度不足，易出現(xiàn)骨折塌陷、肢體短縮、遠(yuǎn)折段內(nèi)移等并發(fā)癥[10]。為克服上述缺點(diǎn)，可采用大轉(zhuǎn)子護(hù)板。研究[11]表明，大轉(zhuǎn)子護(hù)板具有阻止股骨干內(nèi)移的優(yōu)點(diǎn)，可提供與髓內(nèi)固定系統(tǒng)相同的穩(wěn)定性；其不足為手術(shù)時(shí)間較長、出血量較大。

髓內(nèi)釘固定不僅可用于固定穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，更適用于固定不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，如逆轉(zhuǎn)子間骨折、延伸至轉(zhuǎn)子下方的股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨內(nèi)外側(cè)壁完整性破壞的股骨轉(zhuǎn)子間骨折等，尤其是逆轉(zhuǎn)子間骨折和延伸至轉(zhuǎn)子下方的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[9-10]。目前臨床上髓內(nèi)固定系統(tǒng)有Gamma釘、股骨重建釘、轉(zhuǎn)子間/轉(zhuǎn)子下髓內(nèi)釘(ITST)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(PFNA)等。與髓外固定系統(tǒng)相比，髓內(nèi)釘位于髓腔內(nèi)，力臂較短，髓內(nèi)釘與螺釘交界處彎力矩小于鋼板與螺釘交界處，可有效控制短縮和旋轉(zhuǎn)，有利于骨折愈合。但髓內(nèi)釘仍存在諸多問題，如選擇粗釘還是細(xì)釘、長釘還是短釘，遠(yuǎn)端鎖定還是不鎖定，近端股骨頸固定采用螺旋刀片還是螺紋釘，近端采用單釘還是雙釘?shù)龋贾档眠M(jìn)一步探討。

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2.2.1近端選擇單釘還是雙釘

生物力學(xué)研究[12]表明，對于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，單、雙釘固定強(qiáng)度相同；但對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，雙釘抗疲勞及抗髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)。雙釘設(shè)計(jì)具有滑動釘直徑和主釘近端直徑小、開口容易、醫(yī)源性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。雙釘?shù)闹饕蛔闶抢β葆敾蚍佬葆敯l(fā)生“Z”字效應(yīng)，其發(fā)生率約為10%[13-14]。目前臨床上采用的新一代髓內(nèi)釘InterTAN之股骨近端2枚螺釘聯(lián)合交鎖的設(shè)計(jì)能夠克服此項(xiàng)技術(shù)缺陷：當(dāng)加壓螺釘置入時(shí)，通過2枚螺釘間的咬合螺紋實(shí)現(xiàn)聯(lián)合交鎖，既可實(shí)施骨折端的軸向加壓，又能避免發(fā)生“Z”字效應(yīng)。

Schipper等[15]在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中比較近端單釘(Gamma釘)與雙釘(PFN)治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，結(jié)果表明PFN組術(shù)中出血量較低(220 mL vs 287 mL，P=0.001)，而PFN組術(shù)后髖部螺釘向外突出發(fā)生率較高(7.6% vs 1.6%，P=0.02)，兩組患肢功能康復(fù)和骨折愈合無顯著性差異。

2.2.2選擇長釘還是短釘

長、短釘各有優(yōu)缺點(diǎn)。采用短釘固定時(shí)，遠(yuǎn)端鎖釘外側(cè)易形成應(yīng)力集中，可能引起大腿疼痛，導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘部位或髓內(nèi)釘遠(yuǎn)側(cè)發(fā)生遲發(fā)性股骨骨折。隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn)，主釘遠(yuǎn)端與鎖釘之間的距離獲得延長，此并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。采用長釘固定時(shí)，由于股骨前弓的存在，若進(jìn)釘點(diǎn)不正確或髓內(nèi)釘與股骨曲度不匹配，可能導(dǎo)致長釘遠(yuǎn)端自股骨前側(cè)皮質(zhì)穿出。目前多數(shù)學(xué)者[16-18]認(rèn)為，長釘?shù)倪m應(yīng)證有：①粉碎性骨折延伸至轉(zhuǎn)子下方及逆轉(zhuǎn)子間骨折，需要較長的髓內(nèi)固定工作長度；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、明確或懷疑股骨病理性骨折者，需要保護(hù)整個(gè)股骨干。

2.2.3遠(yuǎn)端是否鎖定

髓內(nèi)釘載荷的傳遞方式取決于髓內(nèi)釘是否鎖定及固定后髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)的接觸情況。遠(yuǎn)端鎖定后，若髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)接觸充分，載荷經(jīng)皮質(zhì)傳遞；若髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)接觸不充分，載荷經(jīng)鎖釘傳遞，直至骨折愈合或內(nèi)植入物失效。若髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端不鎖定，載荷經(jīng)骨皮質(zhì)傳遞。

目前學(xué)者們的共識是遠(yuǎn)端以鎖定為宜，尤其對粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松、股骨髓腔寬大、骨折線延伸至轉(zhuǎn)子下方等軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折者[16-18,20]。

2.2.4股骨近端固定采用螺旋刀片還是螺紋釘

為了提高骨質(zhì)疏松性股骨頭的生物學(xué)固定效果，學(xué)者們對DHS進(jìn)行了改良，采用螺旋刀片取代原來的螺紋釘。Park等[24]比較了采用股骨近端螺紋釘與螺旋刀片治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、下床活動時(shí)間、股骨頸干角改變均無顯著性差異。Schwarzkopf等[25]利用6對尸體股骨構(gòu)建股骨轉(zhuǎn)子間四部分骨折模型進(jìn)行試驗(yàn)，隨機(jī)采用螺紋釘或螺旋刀片進(jìn)行固定，并施加750 N周期性靜力性負(fù)荷，分別測量負(fù)載之前、之中和之后內(nèi)植入物滑動和股骨頭下移、外移距離，結(jié)果顯示兩組股骨頭下移距離無顯著性差異，螺旋刀片組股骨頭平均下移2.18 mm，螺紋釘組平均下移1.87 mm(P=0.73)；兩組內(nèi)植入物外移距離有顯著性差異，螺旋刀片組平均外移2.68 mm，螺紋釘組平均外移0.25 mm(P=0.007)，但兩組內(nèi)植入物均未從股骨頭切出。螺紋釘和螺旋刀片設(shè)計(jì)都能為股骨轉(zhuǎn)子間四部分骨折提供足夠的固定力量，為骨折端加壓提供便利，但螺紋釘向外突出程度較低，有利于減少術(shù)后外側(cè)軟組織激惹。Fang等[26]對2組各117例31-A1型或31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折分別采用近端螺紋釘DHS與螺旋刀片DHS固定并比較其效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)螺旋刀片組有2例內(nèi)固定失效，而螺紋釘組有13例內(nèi)固定失效；螺旋刀片組未發(fā)生固定刀片在股骨頭內(nèi)移動，而螺紋釘組有9例發(fā)生固定螺紋釘在股骨頭內(nèi)移動；螺旋刀片組有2例發(fā)生螺旋刀片切出，而螺紋釘組有4例發(fā)生螺紋釘切出，且1例發(fā)生鋼板拔出；但兩組在并發(fā)癥、功能恢復(fù)方面無明顯差異，因此認(rèn)為無論采用哪種內(nèi)植入物，均應(yīng)注重良好復(fù)位，因?yàn)閺?fù)位不良是導(dǎo)致內(nèi)植入物失效的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[26]。多重線性回歸分析提示，復(fù)位和固定不良是DHS固定失效的預(yù)兆，螺旋刀片有助于降低內(nèi)植入物在股骨頭內(nèi)移動的風(fēng)險(xiǎn)，但不能降低內(nèi)植入物切出率和再手術(shù)率。

2.3內(nèi)植入物正確使用

2.3.1內(nèi)植入物位置

Baumgaertner等[27]對193例股骨轉(zhuǎn)子間骨折(198髖)進(jìn)行回顧性研究，提出了尖頂距(TAD)的概念。TAD為正側(cè)位X線片上股骨頭釘尖端與股骨頭頂點(diǎn)間距離經(jīng)放大率校正后所得的數(shù)值之和。股骨頭頂點(diǎn)為通過股骨頸中部并平行于股骨頸的直線與股骨頭軟骨下骨的交點(diǎn)。Rubio-Avila等[28]研究認(rèn)為，TAD超過25 mm時(shí)拉力螺釘穿出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。具體操作時(shí)，內(nèi)植入物宜沿股骨頸軸線指向股骨頭中心(而非股骨頸中心)。Jenkins等[29]研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭中心骨質(zhì)最致密并具有最佳骨小梁排列，股骨頸內(nèi)植入物尖端置于股骨頭中心時(shí)，失效率最低。

2.3.2內(nèi)植入物放置

任何內(nèi)植入物都須遵循骨折治療的基本原則正確放置，維持骨折復(fù)位，提供足夠的穩(wěn)定性直至骨折愈合。臨床上需根據(jù)骨折類型、內(nèi)植入物生物力學(xué)特點(diǎn)，正確使用內(nèi)植入物。術(shù)中應(yīng)注意大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁缺損、內(nèi)側(cè)壁支撐不足、復(fù)位欠滿意等客觀情況并妥善處置，避免內(nèi)植入物使用不當(dāng)?shù)葐栴}。采用髓外固定時(shí)，尤其是采用股骨近端解剖型鎖定接骨板、經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)或倒置LISS等鎖定接骨板固定時(shí)，須牢記骨折治療的張力帶原則。內(nèi)植入物均應(yīng)放置在張力側(cè)，提供偏心性固定，雖然內(nèi)植入物能夠承受張力，但內(nèi)側(cè)也應(yīng)有足夠的支撐，否則內(nèi)固定可能失效，甚至發(fā)生內(nèi)植入物斷裂。

3　結(jié)語

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性取決于：骨折類型、骨骼質(zhì)量、骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)植入物選擇及應(yīng)用正確與否。前2種因素由患者個(gè)體與損傷機(jī)制決定，為不可控因素，后3種因素與醫(yī)療行為密切相關(guān)，為可控因素。不可控因素是前提，可控因素受不可控因素制約。臨床上須根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折類型和骨骼質(zhì)量評估骨折初始和固定后的穩(wěn)定性，選擇髓內(nèi)或髓外固定，但不論采取何種方式，均應(yīng)注重良好復(fù)位。髓內(nèi)固定宜遠(yuǎn)端鎖定，在需較長的髓內(nèi)釘工作長度時(shí)，采用長釘；髓外固定須遵循骨折內(nèi)固定原理妥善選擇釘板類型并正確放置。在客觀條件許可的范圍內(nèi)掌控好可控因素，遵循簡單、有效和微創(chuàng)的原則，實(shí)現(xiàn)骨折的穩(wěn)定固定，可促進(jìn)骨折順利愈合，有利于患者早期活動，提高其生活質(zhì)量。

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(收稿：2016-03-14)

(本文編輯：李圓圓)

國家自然科學(xué)基金(81171729)、上海教委重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)基金(J50206)

200011，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.002