馬曉黎，劉雨聲，郭銀樹，段華

合并陰道縱隔雙宮頸的完全中隔子宮27例臨床分析

馬曉黎，劉雨聲，郭銀樹，段華

目的：探討宮腹腔鏡聯(lián)合矯治合并陰道縱隔雙宮頸的完全子宮中隔的臨床效果。方法：收集2012—2013年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心27例宮腹腔鏡聯(lián)合矯治合并陰道縱隔雙宮頸的完全中隔子宮患者的臨床資料，其中原發(fā)不孕7例，自然流產(chǎn)10例，稽留流產(chǎn)3例，不良孕史7例。結(jié)果：27例患者一次手術(shù)成功率為100%，未發(fā)生術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。27例隨訪30～53個(gè)月，平均（41.56±6.33）個(gè)月。足月活產(chǎn)18例，早產(chǎn)1例，自然流產(chǎn)2例，未孕3例，因胎兒畸形引產(chǎn)1例，術(shù)后1例失訪，3例術(shù)后因個(gè)人或疾病原因暫無妊娠計(jì)劃，一直避孕。本組患者妊娠率由術(shù)前52.17%（11/23）上升至術(shù)后86.96%（20/23，χ2=6.33，P=0.01），而活產(chǎn)率由術(shù)前0（0/23）上升至術(shù)后82.61%（19/23，P=0.000），流產(chǎn)率由術(shù)前47.83%（11/23）下降至術(shù)后8.70%（2/23，χ2=6.86，P=0.008），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：宮腹腔鏡聯(lián)合矯治合并陰道縱隔雙宮頸的完全中隔子宮安全、有效，能顯著改善患者生殖預(yù)后，提高妊娠率和活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率。

宮腔鏡；腹腔鏡；苗勒管；陰道縱隔雙宮頸；完全中隔子宮

子宮發(fā)育異常在育齡婦女人群中發(fā)病率約為5.5%～6.7%［1］，其中以中隔子宮最為多見，約占54.9%～80.0%左右［2-3］，而完全中隔子宮畸形并不多見，完全中隔子宮合并陰道縱隔、雙宮頸畸形者更為少見。從1994年McBean等［4］首次報(bào)道至今，臨床上報(bào)道例數(shù)較少，其可引起不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常及胎膜早破等不良妊娠結(jié)局，因此明確診斷和及時(shí)治療極為重要。近年來宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)取得了顯著的治療效果，現(xiàn)對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（我院）婦科微創(chuàng)中心2012—2013年宮腹腔鏡聯(lián)合矯治合并陰道縱隔雙宮頸的完全中隔子宮27例診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012—2013年我院婦科微創(chuàng)中心共收治合并陰道縱隔雙宮頸的完全中隔子宮患者27例，包括未婚2例，已婚25例，均有生育要求?；颊吣挲g21～36歲，平均（27.41±3.76）歲。其中原發(fā)不孕7例，自然流產(chǎn)10例共19次，稽留流產(chǎn)3例共7次，不良孕史7例。陰道完全縱隔14例，不全縱隔13例。術(shù)前均行B型超聲（B超）和（或）宮腔鏡檢查診斷。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)超聲檢查、宮腔鏡檢查及術(shù)中所見，若子宮中隔由宮底達(dá)到宮頸內(nèi)口或外口者診斷為完全中隔子宮。婦科檢查及手術(shù)直視下可明確陰道縱隔和雙宮頸。術(shù)前經(jīng)腹部或陰道超聲檢查，4例診斷為不全中隔子宮，6例僅提示中隔子宮、未報(bào)中隔類型，17例診斷為完全中隔子宮。門診宮腔鏡檢查，均診斷為完全中隔子宮。

1.3 治療

1.3.1 手術(shù)器械OTV-S6型宮腔單極電切鏡，外鞘9.5mm，外接攝錄系統(tǒng)及監(jiān)視器（日本Olympus公司），膨?qū)m液為5%葡萄糖或20%甘露醇，膨?qū)m壓力100～130mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），膨?qū)m液流量100～130mL/min，電切功率70～80W，電凝功率50W。OTV-S6型電視腹腔鏡及攝像系統(tǒng)（日本Olympus公司）行術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法27例患者均采取腹腔鏡和B超監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)，手術(shù)前日晚上宮頸管內(nèi)放置擴(kuò)宮棒或陰道后穹窿放置米索前列醇0.4mg以擴(kuò)張軟化宮頸。手術(shù)步驟：①患者均取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道和宮頸，其中24例患者先行陰道縱隔切除術(shù)，用左手食指、中指放入左右陰道內(nèi)，暴露陰道縱隔，以電刀將陰道縱隔切除至宮頸處停止，斷端2/0聚酯線連續(xù)鎖邊縫合。3例患者未行陰道縱隔切除術(shù)。②Hegar擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸至11號(hào)，置宮腔鏡觀察了解中隔類型、基底寬度、末端終止部位、雙側(cè)輸卵管開口位置、兩側(cè)宮腔形態(tài)、宮頸段或?qū)m頸管內(nèi)口上方處是否有開口使兩側(cè)宮腔相交通。同時(shí)，置腹腔鏡全面觀察子宮大小、形狀、宮角是否對(duì)側(cè)、宮底有無凹陷等，需除外雙子宮及雙角子宮，雙側(cè)輸卵管及卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病變。③若中隔在子宮下段有開口相交通，用針形電極自交通處自下而上左右交替劃開中隔組織至宮底部，以清晰可見兩側(cè)宮角輸卵管為準(zhǔn)，宮頸管處中隔不予切除；若中隔無開口交通，先用針狀電極自宮角內(nèi)口上方0.5 cm處橫向切開中隔組織，使之形成不全中隔，再向?qū)m底部切開中隔。腹腔鏡下行透光試驗(yàn)，當(dāng)宮底部與兩側(cè)宮角透光均勻時(shí)停止手術(shù)。④術(shù)后宮腔內(nèi)放置宮型環(huán)或Foley尿管，球囊內(nèi)注入生理鹽水5～10 mL，既壓迫止血，又防止宮腔粘連，5～7 d后抽吸出生理鹽水并取出球囊。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)合并其他病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、卵巢囊腫、盆腔粘連等同時(shí)予以處理。

1.3.3 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后人工周期治療3個(gè)月，月經(jīng)第5天開始口服補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇片）2mg，2次/d，共21 d，第16天加服地屈孕酮10mg，2次/d，第25天兩者一起停藥后等月經(jīng)來潮。第二個(gè)周期從月經(jīng)第五天開始服藥，方法同前；第三個(gè)周期同第二個(gè)周期。術(shù)后3個(gè)月二次宮腔鏡檢查+取環(huán)術(shù)，針對(duì)患者具體情況指導(dǎo)受孕。

以電話和門診形式隨訪，內(nèi)容包括宮腔鏡復(fù)查情況，是否嘗試妊娠，妊娠成功否，妊娠成功次數(shù)，妊娠結(jié)局（包括自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月分娩、分娩方式、孕周以及是否合并產(chǎn)科并發(fā)癥等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。定性資料用百分比表示，數(shù)據(jù)間比較采用卡方檢驗(yàn)，不符合卡方檢驗(yàn)條件的使用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況在27例患者中，24例（88.89%）行陰道縱隔及子宮中隔切除術(shù)，3例（11.11%）單純行腹腔鏡和B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)。在27例患者中，16例子宮中隔在近宮頸內(nèi)口處有交通，11例子宮中隔無交通。10例（37.03%）同時(shí)行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，2例（7.41%）行子宮肌瘤剔除術(shù)，3例（11.11%）行盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)（Ⅰ期2例、Ⅲ期1例），2例（7.41%）行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（輕度1例、中度1例），1例（3.70%）行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)，2例輸卵管積水（7.41%）行腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)，2例（7.41%）行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，均為雙側(cè)輸卵管通暢。1例合并孤立腎，3例合并子宮腺肌病，2例合并多囊卵巢綜合征。

27例患者均一次性成功切除子宮中隔，一次手術(shù)成功率100%。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時(shí)間15～130 min，平均（58.30±24.94）min。術(shù)中膨?qū)m液用量3 000～6 000mL，平均（4 269.30±912.09）mL。出血量5～50 mL，平均（16.48±11.83）mL。術(shù)中無子宮穿孔、空氣栓塞、大出血、臟器損傷及過度水化綜合征（TURP綜合征）等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間2～6 d，平均（4.22±1.45）d。術(shù)后3個(gè)月門診二次宮腔鏡探查、取環(huán)，27例宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，宮底內(nèi)膜修復(fù)光滑。

2.2 術(shù)后妊娠及生育情況術(shù)后隨訪時(shí)間為30～53個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（41.56±6.33）個(gè)月。1例失訪，3例術(shù)后因個(gè)人或疾病原因暫無妊娠計(jì)劃，一直避孕。余23例患者共有20例妊娠，總?cè)焉锫?6.96%（20/23），總?cè)焉锎螖?shù)為23次，均為自然妊娠，19例活產(chǎn)，在20例妊娠患者中活產(chǎn)率82.61%（19/23），18例足月單胎活產(chǎn)，其中自然分娩3例，剖宮產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)率83.33%（15/18），其中因?qū)m頸管存在中隔且婦科手術(shù)醫(yī)師根據(jù)中隔切除術(shù)中情況建議剖宮產(chǎn)12例、巨大兒1例、胎兒臀位1例、宮縮乏力1例。1例早產(chǎn)，孕33周經(jīng)陰道分娩，新生兒存活體健。2例流產(chǎn)，流產(chǎn)率8.70%（2/23），均為早期流產(chǎn)。在3例未孕患者中，2例合并多囊卵巢綜合征，1例合并右輸卵管積水。術(shù)后二次宮腔鏡探查、取環(huán)后妊娠時(shí)間為1～15個(gè)月，平均（6.86±3.97）個(gè)月，其中術(shù)后12個(gè)月內(nèi)妊娠18例，占90%（18/20），大于12個(gè)月妊娠2例，占10%（2/20）。23例患者在手術(shù)前后生殖情況比較，妊娠率由術(shù)前47.83%（11/23）上升至術(shù)后86.96%（20/23，χ2=6.33，P=0.01），而活產(chǎn)率由術(shù)前0（0/23）上升至術(shù)后82.61%（19/23，P=0.000），流產(chǎn)率由術(shù)前47.83%（11/23）下降至術(shù)后8.70%（2/23，χ2= 6.86，P=0.008），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

陰道縱隔雙宮頸完全中隔子宮是非常罕見的苗勒管（Mullerian duct）發(fā)育異常導(dǎo)致的生殖器官畸形。子宮的胚胎發(fā)生來源于苗勒管，在胚胎發(fā)育的4～6周，雙側(cè)副中腎管尾端融合，下端形成陰道和子宮。約在胚胎發(fā)育的19～20周，雙側(cè)副中腎管已全部融合。其中間的隔膜吸收、退化，形成正常的子宮腔。如在這一發(fā)育過程中受到某些因素影響，使副中腎管中間的隔膜不消失或消失不完全，可造成不同程度的子宮中隔、陰道縱隔［5］。亦有研究提出Bcl-2蛋白缺乏可能導(dǎo)致宮腔隔膜退化失敗而形成中隔子宮畸形的假說［6］。在該經(jīng)典的胚胎學(xué)理論中，雙側(cè)苗勒管的融合形成中隔及其隨后的吸收是從尾端到頭端單一方向進(jìn)行的，但這一理論不能解釋陰道縱隔雙宮頸完全中隔子宮畸形的發(fā)生。其是一種未經(jīng)分類的苗勒管異常，無法在目前所采用的苗勒管發(fā)育異常的Buttram分類系統(tǒng)及1988年美國生育協(xié)會(huì)（AFS）分類中找到與其對(duì)應(yīng)的類別［7］。

長久以來，對(duì)生殖道畸形的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。在本研究中，27例患者術(shù)前經(jīng)腹部或陰道超聲檢查，4例診斷為不全中隔子宮，6例僅提示中隔子宮、未報(bào)中隔類型，17例均診斷正確為完全中隔子宮，超聲診斷準(zhǔn)確率僅為62.96%（17/27）。宮腹腔鏡聯(lián)合檢查是目前診斷陰道縱隔雙宮頸完全中隔子宮的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡下完全中隔子宮的特征表現(xiàn)為子宮底部漿膜面平坦，子宮橫徑增寬大于前后徑，子宮底凹陷不明顯或僅有輕微凹陷，借此可與雙角子宮、鞍狀子宮相鑒別。在宮腔鏡下完全中隔子宮的特征表現(xiàn)為宮腔失去正常形態(tài)，可見兩側(cè)“羊角狀”腔隙，頂端僅見單個(gè)輸卵管開口，內(nèi)膜常無明顯異常。若在宮頸管內(nèi)口稍上方處見到開口相交通雙側(cè)宮腔，則可見到“鼻孔征”。聯(lián)合超聲檢查可見“貓眼征”。宮腹腔鏡聯(lián)合檢查還能發(fā)現(xiàn)盆腔其他病變，并同時(shí)手術(shù)。在本研究中，27例患者門診超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡檢查均診斷為完全子宮中隔，診斷準(zhǔn)確率為100%。因此筆者認(rèn)為，作為篩查手段，超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡檢查更為經(jīng)濟(jì)方便，可作為篩查完全子宮中隔的首選方法。

近來國內(nèi)外均有研究認(rèn)為，伴有雙宮頸和陰道縱隔的完全中隔子宮患者若無臨床表現(xiàn)，不影響妊娠及其結(jié)局，可不必手術(shù)治療。但是當(dāng)患者出現(xiàn)不孕、反復(fù)流產(chǎn)及胎位異常等情況時(shí)，則需要采取手術(shù)干預(yù)［8-9］。對(duì)于有性交困難的患者需行陰道縱隔切除術(shù)，沒有癥狀的陰道縱隔一般不用治療，但也有學(xué)者認(rèn)為陰道縱隔的切除除了能改善性生活質(zhì)量外，還有利于精子通過較成熟的宮頸，增大受精的概率［7］。子宮中隔導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)早產(chǎn)的原因尚不明確，可能與中隔組織及內(nèi)膜發(fā)育不良、血管形成不佳、宮腔狹小等因素有關(guān)，從而可能影響受精卵的著床及發(fā)育。手術(shù)切除中隔可去除病灶，擴(kuò)大宮腔容積，改善內(nèi)膜功能，恢復(fù)子宮正常形態(tài)，減少自然流產(chǎn)和早產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局［10-11］。眾所周知，妊娠包括受精、著床及胚胎發(fā)育等多個(gè)環(huán)節(jié)，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可導(dǎo)致不孕或自然流產(chǎn)。完全中隔子宮是否與原發(fā)不孕相關(guān)，目前仍存在爭(zhēng)議，有報(bào)道認(rèn)為宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)并不增加妊娠率，亦有學(xué)者認(rèn)為中隔切除手術(shù)可以去除宮內(nèi)不適宜種植部位，促進(jìn)宮底部組織血管再生，改善內(nèi)膜功能，使妊娠結(jié)局得到明顯改善［12-14］。筆者認(rèn)為，對(duì)于患有該病的不孕或有不良孕產(chǎn)史的患者，在治療其他病因的同時(shí)可積極治療陰道縱隔和子宮中隔，因?yàn)橹委熀笠坏┤焉?，正常的宮腔形態(tài)可以延長妊娠時(shí)間，改善妊娠結(jié)局。筆者建議宮頸管部分中隔不予切除，可減少術(shù)后宮頸機(jī)能不全發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示27例患者在陰道縱隔切除及宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)前后比較，妊娠率由術(shù)前47.83%上升至術(shù)后86.96%，活產(chǎn)率由術(shù)前0上升至術(shù)后82.61%。術(shù)后中隔周圍子宮內(nèi)膜上皮化覆蓋并修復(fù)手術(shù)創(chuàng)面過程只需4～5周時(shí)間，因而術(shù)后6～8周患者即可妊娠。術(shù)后為避免宮腔粘連形成，可放置宮內(nèi)節(jié)育器，輔助雌、孕激素人工周期治療促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。在本研究中，陰道縱隔及完全子宮中隔切除術(shù)后，約90%患者在術(shù)后1年以內(nèi)足月活產(chǎn)率和自然流產(chǎn)率均有顯著改善。可見，宮腹腔鏡聯(lián)合矯治合并陰道縱隔雙宮頸的完全中隔子宮是一種安全有效的理想手術(shù)方式，患者損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可在短期內(nèi)顯著改善患者術(shù)后生殖結(jié)局效果，是合并陰道縱隔雙宮頸的完全中隔子宮患者，尤其是有不孕、反復(fù)流產(chǎn)史患者的首選治療術(shù)式。陰道縱隔切除和子宮中隔切除術(shù)是女性生殖道畸形的整復(fù)性手術(shù)，手術(shù)難度大，技術(shù)操作要求高。腹腔鏡和B超的監(jiān)護(hù)措施對(duì)保證手術(shù)成功非常重要。相信今后隨著微創(chuàng)設(shè)備的更新?lián)Q代，內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，手術(shù)的安全性及有效性會(huì)進(jìn)一步提高，合并陰道縱隔雙宮頸的完全中隔子宮患者的生育結(jié)局會(huì)得到進(jìn)一步的改善。

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Clinical Analysis of Hysteroscopic Electroresection Treatment Combined w ith Laparoscopy in 27 Patientsw ith Complete

Septum Uterus Duplicated Cervix and Vaginal Septum

MA Xiao-li，LIU Yu-sheng，GUO Yin-shu，DUAN Hua.Department

of Gynecology Minimally Invasive Center，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100006，China

DUANHua，E-mail：duanhua888@163.com

Objective:To evaluate the clinical effect in patients with complete septum uterus，duplicated cervix and vaginal septum after hysteroscopic electroresection combined with laparoscopy.Methods：We retrospectively analyzed the clinical data of 27 patients with complete septum uterus，duplicated cervix and vaginal septum undergoing hysteroscopic resection combined with laparoscopy from 2012 to 2013 in Gynecological Minimal Invasive Center in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to CapitalMedicalUniversity.There are primary infertility 7，nature abortion 10，missed abortion 4，abnormal childbearing history 7.Results:The success rate of surgery was 100%without intra-or post-operative complications.The duration ofpost-operative follow-up ranged from 30 to 53months，with an average of（41.56±6.33）months. There are full-term delivery 18 cases，premature delivery 1，nature abortion 2，inferlity 3，induced labor due to fetal anomaly 1，lost 1，have no birth plan 3.The pregnancy rate of patients with complete uterine septumincreased from 52.17%（11/23，preoperation）to 86.96%（20/23，post-operation，χ2=6.33，P=0.01）.The full-term live birth rates increased from 0（0/23，preoperation）to 82.61%（19/23，post-operation，P=0.000）.The spontaneousabortion rates decreased from 47.83%（11/23，preoperation）to 8.70%（2/23，post-operation，χ2=6.86，P=0.008）.Conclusions:Hysteroscopic resection ofuterine septumis safe and effective.For patients with complete uterine septum，hysteroscopic resection of septum combined with laparoscopy canincrease the full-term livebirth rate，decrease spontaneousabortion rate，and improve patients'reproductive prognosis.

Hysteroscopes；Laparoscopes；Mullerian ducts；Vaginalseptum and duplicated cervix；Complete septum uterus（JInt Obstet Gynecol，2016，43：597-600）

2016-07-11）

［本文編輯王琳］

國家自然科學(xué)基金（81101970）；北京市科技新星計(jì)劃（Z141107001814015）；北京市醫(yī)管局重點(diǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展項(xiàng)目揚(yáng)帆計(jì)劃（ZYLX201406）

100006北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心

段華，E-mail：duanhua888@163.com