周亞娟 張建華 李洪克 李若田 王思順

(貴州省疾控中心，貴州 貴陽 550004)

疑似鵝膏新種毒蕈中毒事件的回顧性分析

周亞娟 張建華 李洪克 李若田 王思順△

(貴州省疾控中心，貴州 貴陽 550004)

毒蕈； 中毒； 健康教育； 措施

2013年5月11日貴州省某縣發(fā)生一起4例毒蕈中毒事件，接到報(bào)告后，當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和中毒患者的醫(yī)療救治。經(jīng)真菌專家對現(xiàn)場調(diào)查采集的可疑毒蕈形態(tài)學(xué)辨別，判斷此次事件為自采誤食疑似劇毒鵝膏新種的蘑菇中毒事件。為做好毒蕈中毒防控，報(bào)告如下。

1 資料與方法

重點(diǎn)調(diào)查了可疑蕈菌采集、加工、進(jìn)食情況；到中毒者采集蕈菌地點(diǎn)采集可疑毒蕈標(biāo)本。毒物鑒定及毒理學(xué)試驗(yàn):將現(xiàn)場調(diào)查采集到的可疑蕈菌標(biāo)本圖片發(fā)送給湖南師范大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院蕈菌專家進(jìn)行菌形態(tài)學(xué)及蕈菌物種分類的初步鑒定；用可疑蕈菌標(biāo)本進(jìn)行仔雞急性毒性試驗(yàn)蕈。中毒事件病因分析：綜合上述調(diào)查結(jié)果，根據(jù)孫承業(yè)“中毒事件病因判定模型”進(jìn)行病因分析。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查 該起中毒事件共有中毒患者4例，父親(病例1，45歲)、母親(病例2，41歲)和兒子 (病例3，12歲)、女兒(病例4，4歲)。2013年5月11日晚18時(shí)左右，中毒病例一家四口進(jìn)食晚餐，野生蕈是例1、例3在做農(nóng)活的山上采摘的兩種不知名野蕈，一種為白色，一種為黑色，量共計(jì)約500 g，其中黑色較少，只有2～3朵，約150g。其它食物及調(diào)味品為家中既往所有并一直食用。進(jìn)食過程中未發(fā)現(xiàn)異味或不適，每個(gè)人進(jìn)食的量及是否喝湯等情況不詳。5月12日凌晨03:00左右，(病例1)最先感到不適，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；12日07:00、08：00及17:00，余下3人也相繼出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，嘔吐及腹瀉次數(shù)較頻繁，約7～8次，為胃內(nèi)容物。4人先后被親戚送到縣人民醫(yī)院就診，診斷“毒蕈中毒？”，在醫(yī)院門診給予洗胃后收入住院觀察，予對癥支持治療。5月13～14日，4人吐瀉停止，病情似好轉(zhuǎn)平穩(wěn)，未進(jìn)行生化檢查，繼續(xù)在該醫(yī)院觀察治療。5月15日凌晨01:15，病例4突然病情加重，出現(xiàn)昏迷、抽搐，07∶50出現(xiàn)嘔咖啡色物質(zhì)，縣醫(yī)院考慮患兒出現(xiàn)“中毒性腦病”，給予積極搶救的同時(shí)，向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告；上午09：00左右，將患兒及其家人一起轉(zhuǎn)送某市人民醫(yī)院就治，經(jīng)診查4名患者入院時(shí)都有不同程度臟器損害，某市醫(yī)院診斷為毒蕈中毒？多臟器損害。15日下午18：00，病例4救治無效死亡。病例1、2、3于5月17日起，病情相繼進(jìn)行性加重，于病程第8天、第6天、第14天死亡。所有中毒患者事件發(fā)生前72 h的餐次中所進(jìn)食食物與既往無明顯不同，對事件發(fā)生地村民訪談和衛(wèi)生院日志調(diào)查，當(dāng)?shù)匚窗l(fā)現(xiàn)其他相同病例；中毒患者家中喂養(yǎng)的雞進(jìn)食中毒者嘔吐物后，次日出現(xiàn)相似的表現(xiàn)并最終抽搐死亡。5月16日，調(diào)查人員在中毒患者家中的垃圾中發(fā)現(xiàn)1朵白色野生蕈菌，經(jīng)向蕈菌采集人病例1核實(shí)，該蕈菌為所進(jìn)食的自采野生菌中的一種。在中毒患者親屬的帶領(lǐng)下，調(diào)查人員在可疑毒蕈采集地采集到白色蕈菌2株并進(jìn)行不同部位拍攝，將該蕈菌送給病例1辨識后確認(rèn)與所進(jìn)食的白色可疑毒蕈為同一種蕈菌。隨后，標(biāo)本圖片被以電子郵件形式發(fā)送至湖南師范大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院蕈菌形態(tài)學(xué)專家進(jìn)行初步的形態(tài)學(xué)鑒定，2株蕈菌用于小雞急性毒性實(shí)驗(yàn)。在垃圾里撿到的那一株蕈菌，因?yàn)楸４娌划?dāng)腐爛后棄去。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 中毒患者中毒85 h后在某市醫(yī)院治療期間的肝功能、心肌酶、腎功能、凝血功能等臨床實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：例1、2、3、4均出現(xiàn)不同程度的心肌酶異常；例1、2、3均出現(xiàn)不同程度的肝功能異常；隨著病情進(jìn)展，例1、例2、例3均出現(xiàn)腎功能及凝血功能異常等多臟器功能損害。見表1。

2.3 毒物形態(tài)學(xué)鑒定及毒理學(xué)試驗(yàn) 小雞急性毒性試驗(yàn)：疾控中心實(shí)驗(yàn)人員取2株蕈菌30 g，用自來水洗凈、切碎，加入食用豬油5 g，米飯10 g，生大蒜3 g，食鹽2 g，400 g沸水中文火煮15 min，冷卻后給予一只健康仔雞(質(zhì)量1.2 kg)食用，大約進(jìn)食該野生菌混合料約20 g。18 h后仔雞開始出現(xiàn)異常，不愿食用任何食物，逐漸出現(xiàn)發(fā)抖、羽毛濕透，活動(dòng)明顯減少直至不動(dòng)，攣縮一團(tuán)，上吐下瀉頻繁，口吐清亮胃內(nèi)容物，排泄淺綠色水樣物，29 h后死亡。此過程與中毒者家中喂養(yǎng)的雞進(jìn)食中毒者嘔吐物后出現(xiàn)的中毒表現(xiàn)一致。蕈菌見圖1、圖2。

3 分 析

毒蕈指可引起人或動(dòng)物功能性和(或)器質(zhì)性損害的大型真菌。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，自然界的毒蕈估計(jì)達(dá)1 000種以上，目前我國毒蕈(包括可疑有毒)達(dá)421種，隸屬于39科，112屬。由于毒蕈毒素種類多且成分復(fù)雜，一種毒蕈可含多種毒素, 一種毒素也可存在于多種毒蕈中。因此, 毒蕈中毒臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，中毒臨床分型至少可分為以下五型：胃腸炎型、神經(jīng)精神型、溶血型、肝臟損害型及光敏性皮炎型，毒蕈中毒尚無明確特效解毒劑，以對癥支持治療為主[1]。

本次事件的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中毒家庭所有進(jìn)食“5月11日晚餐”成員均發(fā)病，具有表現(xiàn)一致性、暴露一致性、時(shí)間一致性、家庭聚集性的特點(diǎn)；該可疑餐次食用的“自采野生菌”為當(dāng)日自采，其它食材及發(fā)病前72 h所進(jìn)食食品及加工方式均為家中既往所有，因此判斷中毒是由于進(jìn)食自采野生毒菌(兩種，一種白色，另一種黑色)引起。中毒患者臨床表現(xiàn)早期主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，存在假愈期，最后多因多臟器衰竭死亡，結(jié)合血生化檢查提示多有肝功能及心肌酶的明顯異常，提示應(yīng)重點(diǎn)考慮具有肝臟毒性和心肌毒性的毒蕈。形態(tài)學(xué)初步鑒定結(jié)果提示野外采集可疑毒蕈為鵝膏科蕈菌，但無法鑒定至屬種，且可疑毒蕈的小雞急性毒性試驗(yàn)提示該菌有毒。綜合上述調(diào)查結(jié)果，根據(jù)GB14938-94《食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總則》，按照《中毒事件病因判定模型》，判斷該事件為一起毒蕈中毒事件，真菌專家高度懷疑為鵝膏新種。

本次事件中需要特別關(guān)注的是，病例4是所有患者中年齡最小、發(fā)病最晚，病情進(jìn)展最為兇險(xiǎn)的中毒患者，但病程65 h所查患兒肝腎功能均正常，生化檢查提示為嚴(yán)重心肌(或橫紋肌溶解)損害，于中毒后第4天死亡，與其他中毒患者臟器損害表現(xiàn)并不完全一致，考慮可能與進(jìn)食野生蕈菌種類(可疑蕈菌為兩種)、加工生熟程度、進(jìn)食者年齡、患者進(jìn)食量及方式(如是否喝湯)、個(gè)體對毒素的敏感性及耐受性等有關(guān)[2]。本次事件中采蕈者自述采集蕈菌種類為兩種，一種白色(鵝膏科蕈菌)約350 g，另一種為黑色不知名野生蕈150 g，因?yàn)闆]有找到黑色蕈菌樣本，無法進(jìn)行物種的判斷，因此不能排除臟器損害的不一致與混合蕈菌中毒有關(guān)。鵝膏菌科蕈菌中既有劇毒蕈菌，也有可食蕈菌，因此種屬鑒定對于是否為毒蕈非常重要。鵝膏科的毒蕈主要含鵝膏毒肽、鬼筆毒肽等多肽類毒素，這類毒素化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，耐高溫、耐干燥，主要具有肝臟毒性，還可能對心肌、腎臟等其他臟器造成損害[3]。此次事件中中毒者的臨床特征主要是肝損害型、心功能損害，伴隨多臟器損害，形態(tài)學(xué)特征判斷為鵝膏科毒蕈中毒，但由于病例間存在臨床特征的差異，因此不能排除多種毒蕈混合中毒可能。

結(jié)合我省的實(shí)際情況，建議今后應(yīng)從以下幾方面開展毒蕈中毒防控工作：(1)建議政府部門要高度重視有毒野生菌中毒的防控工作，尤其要加強(qiáng)農(nóng)村人群的健康教育，通過多種形式的健康促進(jìn)，讓村民了解有毒野生菌的巨大危害，不采摘、不食用、不加工、不買賣不認(rèn)識的野生菌。(2)各監(jiān)管部門加大對市場的監(jiān)督檢查，收繳銷毀流入市場的不明野生菌；明令禁止各餐飲經(jīng)營單位、學(xué)校食堂、集體食堂、自辦宴席、會(huì)議用餐嚴(yán)禁加工、銷售野生菌。(3)強(qiáng)化醫(yī)療救治和現(xiàn)場處置。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員的毒菌中毒防控知識培訓(xùn)，在接收野生菌中毒者后，應(yīng)立即報(bào)告衛(wèi)生行政部門，同時(shí)要組織最強(qiáng)醫(yī)療力量實(shí)施救治，病情嚴(yán)重的及時(shí)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。屬地疾控中心要及時(shí)開展對中毒事件的流行病學(xué)調(diào)查，積極尋找、采集樣本，為治療提供指導(dǎo)。

[1] 孫承業(yè).中毒事件處置[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，9：45-47.

[2] 孫承業(yè),謝立璟.有毒生物[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013,8:781-782.

[3] 廖瓊.鵝膏肽類毒素的毒理及靈芝對其所致肝損傷的保護(hù)作用研究[D]. 湖南師范大學(xué)，2009.

貴州省科技廳社會(huì)發(fā)展攻關(guān)項(xiàng)目: 黔科合SY 字(2008) 3041 號

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