高旭皓

1例前列腺癌患者頑固性腹瀉的原因分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

高旭皓

1例前列腺癌患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)頑固性腹瀉，臨床藥師結(jié)合相關(guān)資料及文獻(xiàn)，從腫瘤自身因素及藥物因素等方面對(duì)腹瀉原因進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果積極協(xié)助醫(yī)師制定合理的用藥方案，改善患者腹瀉癥狀，為腫瘤患者并發(fā)腹瀉的治療提供臨床借鑒。

前列腺癌；頑固性腹瀉；氟他胺

腫瘤患者發(fā)生頑固性腹瀉受多種因素影響，除腫瘤本身所致外，也可以由各種腫瘤治療手段引起［1］，如不能有效控制腹瀉，不僅影響腫瘤患者的化療效果，甚至?xí)?dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)失衡、休克而危及生命，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。近年來(lái)，臨床實(shí)踐過(guò)程中有多種用于治療腫瘤患者并發(fā)腹瀉的方法，但由于其發(fā)生原因的多樣性和復(fù)雜性［2］，仍然成為臨床治療的難點(diǎn)，本文通過(guò)分析臨床上1例晚期前列腺癌患者腹瀉的治療及用藥監(jiān)護(hù)，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1　病例資料

患者，男，77歲，因腰背部疼痛10月就醫(yī)，2013年5月行腰椎CT提示：T12椎體及L1、L2、L3、L4、L5椎體異常信號(hào)。全身骨ECT檢查提示：肋骨、胸骨、右側(cè)肩胛關(guān)節(jié)、雙側(cè)肩胛骨、椎體骨代謝異常，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤。2013年8月PET-CT檢查提示前列腺癌并全身多發(fā)骨骼及多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨后在超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理提示前列腺低分化腺癌，Gleason評(píng)分：4+4=8，送檢左上、中、下及右上、中、下組織中均見(jiàn)癌組織，故診斷為前列腺低分化腺癌并淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移。給予9周期唑來(lái)膦酸聯(lián)合“諾雷德+康士德”方案治療，期間復(fù)查PSA進(jìn)行性下降，綜合評(píng)價(jià)治療有效。2014年10月14日再次入院復(fù)查PSA持續(xù)升高，考慮患者出現(xiàn)耐藥性，因經(jīng)濟(jì)因素，給予4周期“多西他賽40mg D1、8+強(qiáng)的松5mg D1-21”聯(lián)合化療，治療過(guò)程順利。2015年1月11日入院后因一般狀況較差未予化療，以溴甲納曲酮臨床試驗(yàn)治療便秘等綜合對(duì)癥治療后出院，院外自購(gòu)氟他胺口服治療。2015年4月2日，患者定期入院治療，根據(jù)《前列腺癌NCCN指南（2014）》給予雄激素去勢(shì)治療方案：醋酸戈舍瑞林聯(lián)合抗性激素藥氟他胺。入院后患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，一天多次（＞5～6次），100ml/次，水樣便，稍感乏力。復(fù)查肝腎功：其中堿性磷酸酶203IU/L、直接膽紅素7.80μmol/L、B2微球蛋白3.39mg/L均高于正常值；鉀2.50mmol/L和球蛋白17.7g/L低于正常值；便常規(guī)+潛血：隱血實(shí)驗(yàn)呈弱陽(yáng)性。其余檢查基本正常。予以鹽酸洛哌丁胺治療腹瀉后癥狀緩解，2015年4月4日查房，患者輕度腹瀉。2015年4月7日，主訴腹瀉較前加重，一天約3～4次，量約100ml/次，根據(jù)V3.0（NCI CTC V3.0）診斷為腹瀉2級(jí)，故增加思密達(dá)緩解癥狀。2015年4月9日，患者腹瀉約3～4次/天，量約100ml/次，訴肢體無(wú)力，急查血常規(guī)、肝腎功，檢查結(jié)果中鉀：1.72mmol/L、氯：107.3mmol/L，提示為低血鉀；便常規(guī)+潛血：隱血實(shí)驗(yàn)為弱陽(yáng)性，停用鹽酸洛哌丁胺，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)液，補(bǔ)鉀及抗感染治療。2015年4月10日查房患者神清、精神尚可，睡眠、飲食欠佳，小便正常，大便稀薄，肢體活動(dòng)尚可，肢體無(wú)力癥狀緩解；查肝、腎功、電解質(zhì)提示：肝腎功大致正常，鉀1.98mmol/L、氯112.3mmol/L提示血鉀較前升高，但仍低于正常范圍，繼續(xù)口服及靜脈輸入氯化鉀和予抗感染治療腹瀉。2015年4月11日無(wú)腹瀉，肢體活動(dòng)可，血常規(guī)、肝腎功大致正常，電解質(zhì)為：鉀3.68mmol/L、氯117.6mmol/L，患者出院。

2　討論

2.1腹瀉原因分析目前用于評(píng)價(jià)化療相關(guān)性腹瀉最常用的指南是國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)通用不良反應(yīng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)V3.0（NCI CTC V3.0）［1］，根據(jù)腹瀉的程度分5個(gè)等級(jí)：1級(jí)：大便次數(shù)增加＜4次/d，排出物量輕度增加；2級(jí)：大便次數(shù)增加4～6次/d，排出物量中度增加，不影響日常生活；3級(jí)：大便次數(shù)增加＞7次/d，失禁，需24 h靜脈補(bǔ)液，住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活；4級(jí)：危及生命（如血流動(dòng)力學(xué)衰竭）；5級(jí)：死亡。根據(jù)NCI CTC V3.0分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，該患者腹瀉程度介于2級(jí)至3級(jí)之間。綜合患者臨床癥狀和用藥史，考慮患者發(fā)生腹瀉的主要原因有以下幾點(diǎn)：患者2014年10月至2015年1月間給予“多西他賽40mg D1、8+強(qiáng)的松5mg D1-21”聯(lián)合化療，研究表明，化療藥物可干擾腸細(xì)胞的分裂，引起腸壁細(xì)胞壞死及腸壁廣泛炎癥，造成吸收和分泌細(xì)胞數(shù)量之間的平衡發(fā)生變化，對(duì)腸壁可產(chǎn)生直接的毒副反應(yīng)而引起腹瀉［3］?；颊叽舜稳朐汉蠼o予雄激素去勢(shì)治療方案：醋酸戈舍瑞林聯(lián)合抗性激素藥氟他胺。對(duì)于此治療方案在《前列腺癌NCCN指南（2014）》中明確指出：對(duì)于晚期的前列腺癌，使用雄激素聯(lián)合低劑量強(qiáng)的松治療轉(zhuǎn)移性前列腺癌的患者，腹瀉、惡心或便秘的不良反應(yīng)發(fā)生率為22%。另有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用氟他胺治療晚期前列腺癌時(shí)由于其直接容積效應(yīng)和（或）對(duì)腸壁局部毒性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致腹瀉［4］?；熕幬锒拘缘姆e累和氟他胺的直接致腹瀉作用是導(dǎo)致患者發(fā)生腹瀉的重要原因。其次腫瘤疾病本身也可導(dǎo)致患者發(fā)生腹瀉，研究表明，腫瘤常影響腸運(yùn)動(dòng)，可致腸道功能障礙，使分泌增加，吸收量降低，運(yùn)動(dòng)加速，大便次數(shù)增加而形成腹瀉［5］。另有研究報(bào)道，腫瘤患者長(zhǎng)期伴有思想緊張、焦慮的精神狀態(tài)，可致胃腸植物神經(jīng)功能紊亂，影響水與電解質(zhì)吸收等也可導(dǎo)致腹瀉［6］。綜上分析，胰腺癌患者發(fā)生腹瀉是藥物和疾病共同作用的結(jié)果。

2.2治療方案的選擇及分析患者入院初，根據(jù)臨床檢查結(jié)果和NCI-CTC毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)1～2級(jí)腹瀉，給予鹽酸洛哌丁胺和蒙脫石散止瀉，經(jīng)上述用藥后患者腹瀉未有效控制，并出現(xiàn)肢體無(wú)力情況，根據(jù)文獻(xiàn)及說(shuō)明書(shū)，洛哌丁胺有導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的危險(xiǎn)，用藥不得連續(xù)用藥超過(guò)48h。該患者給予洛哌丁胺后腹瀉癥狀未見(jiàn)明顯緩解，且超過(guò)48h，故及時(shí)建議醫(yī)師停用洛哌丁胺，并對(duì)患者腹瀉重新評(píng)估。患者出現(xiàn)肢體無(wú)力的癥狀主要考慮：長(zhǎng)時(shí)間的腹瀉可能致患者腸道內(nèi)菌群紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，體液流失嚴(yán)重致低血鉀所致，并根據(jù)文獻(xiàn)，如出現(xiàn)3～4級(jí)腹瀉，或雖然是1～2級(jí)腹瀉，但患者伴隨以下危險(xiǎn)因素：發(fā)熱、膿毒血癥、腹痛、Ps評(píng)分下降、≥2級(jí)的惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降、肉眼血便和脫水一項(xiàng)或以上的立即住院治療，積極應(yīng)用靜脈輸液，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予醋酸奧曲肽和喹諾酮類(lèi)抗生素進(jìn)行治療［7］。因此結(jié)合患者臨床癥狀和檢查，藥師協(xié)助醫(yī)師重新制定治療方案：給予枸櫞酸鉀顆粒，10%葡萄糖注射液、10%氯化鉀注射液和維生素B6注射液糾正低血鉀及電解質(zhì)平衡，給予20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑和氨基酸腸外營(yíng)養(yǎng)支持；左氧氟沙星注射液抗感染治療和奧曲肽止瀉。經(jīng)上述方案聯(lián)合治療三天后，復(fù)查電解質(zhì)為：鉀3.68mmol/L、氯117.6mmol/L，血常規(guī)、肝腎功大致正常，患者停止腹瀉，肢無(wú)力癥狀緩解。

2.3用藥監(jiān)護(hù)結(jié)合此病例，藥師在該患者腹瀉治療過(guò)程中用藥監(jiān)護(hù)如下：首先，根據(jù)說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)患者正確服用止瀉藥物洛哌丁胺，告訴患者在首次稀便出現(xiàn)后服用4 mg洛哌丁胺，以后每2 h服2mg，末次稀便后繼續(xù)服12 h，洛哌丁胺為阿托品受體激動(dòng)劑，有導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的危險(xiǎn)［8］，故以此劑量用藥不得連續(xù)用藥超過(guò)48h，并對(duì)患者服藥過(guò)程給予監(jiān)督，以保證患者用藥的有效性。同時(shí)，長(zhǎng)期腹瀉可致低鉀，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的癥狀及體征，注意有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂及乏力等癥狀，及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)，維持酸堿平衡，保證每日飲水量應(yīng)不少于2500ml。另一方面，指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、高蛋白低脂肪飲食，遵守少量多餐的進(jìn)食原則，避免食用加速腸蠕動(dòng)的食物或飲料，并向患者詳細(xì)解釋化療藥物使用后會(huì)出現(xiàn)的腹瀉是常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，在積極的對(duì)癥治療和化療周期結(jié)束時(shí)腹瀉會(huì)停止，使患者有足夠的心理準(zhǔn)備，最大限度地緩解患者緊張恐懼焦慮和不安的心理情緒。

3　小結(jié)

綜上所述，此例前列腺癌患者出現(xiàn)腹瀉的原因與化療、氟他胺副作用及腸道功能障礙相關(guān)，腫瘤患者并發(fā)腹瀉如果不能得到有效控制，會(huì)嚴(yán)重影響患者的后續(xù)治療，由于發(fā)生原因的多樣性和復(fù)雜性，藥師應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀，聯(lián)合醫(yī)師和護(hù)士從藥物、臨床治療、臨床護(hù)理等多個(gè)方面對(duì)腹瀉進(jìn)行全方位的分析和治療，以提高腫瘤患者的治療效果和生活質(zhì)量。

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A

1004-2725（2016）10-0784-03

743400甘肅靜寧，靜寧縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

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