吳文楨　張昀車　瑾賈佳

結(jié)合CBCT修復(fù)牙列重度磨耗患者牙合重建的應(yīng)用研究

吳文楨張昀車瑾賈佳

牙列重度磨耗伴牙齒缺損會導(dǎo)致患者垂直距離降低。通過結(jié)合口腔CBCT檢查，觀察修復(fù)重建前后顳下頜關(guān)節(jié)的位置變化，對其進(jìn)行咬合間隙分析，指導(dǎo)臨床建立穩(wěn)定、正確的咬合關(guān)系，再行固定等義齒修復(fù)，對長期牙列重度磨耗伴缺損患者可達(dá)到良好的修復(fù)效果。目前，國內(nèi)外學(xué)者對咬合重建修復(fù)治療的各類方法進(jìn)行了大量的研究。本文就結(jié)合CBCT行牙合重建修復(fù)治療牙列重度磨耗患者的臨床技術(shù)要點(diǎn)及適應(yīng)證做一論述。

CBCT；牙合重建；牙列重度磨耗

牙列重度磨耗伴缺損的病因復(fù)雜，多見于中、老年人，由于長期牙列缺損未修復(fù)，引起余留牙咬合面重度磨損、缺失牙對合伸長、咬合關(guān)系異常、余留牙傾斜移位以及牙體、牙周等疾患，甚至可能影響患者面容，導(dǎo)致咀嚼功能降低，引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。?，2］。隨著生活條件的提高和生活節(jié)奏的加快，錯(cuò)頜畸形、牙齒先天發(fā)育異常、口腔不良咬合習(xí)慣和牙列缺損、精神緊張等成為現(xiàn)代人牙列重度磨損的主要原因［3］。長期牙列重度磨耗導(dǎo)致（或引發(fā)）修復(fù)間隙不足，常規(guī)義齒修復(fù)治療往往很困難，并且效果欠佳，已經(jīng)成為口腔修復(fù)治療中的難題。臨床中長期牙列缺損未修復(fù)，牙齒重度磨耗，顳下頜關(guān)節(jié)疾病，均需要做咬合修復(fù)重建。為滿足臨床修復(fù)治療和美觀的要求，盲目地強(qiáng)迫性升高患者的垂直距離，忽視咀嚼系統(tǒng)有限的適應(yīng)能力，則會不可避免地導(dǎo)致牙齒在修復(fù)后發(fā)生壓低、移位或漸進(jìn)性磨損以及咬合不穩(wěn)定、修復(fù)體的破損、顳下頜關(guān)節(jié)或咀嚼肌肉的疲勞、疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。

1　基本概念

1.1咬合重建咬合重建（reconstructs）是指用口腔修復(fù)學(xué)技術(shù)對牙列的咬合狀態(tài)進(jìn)行改造，重新建立的一種特殊修復(fù)方法，包括頜位的修正，全牙弓頜面的再造，并且重新建立正常的咬合關(guān)系及恢復(fù)合適的距離，使之與咀嚼肌的功能及顳下頜關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)一致，從而消除因咬合異常而引起的口頜系統(tǒng)紊亂，使口頜系統(tǒng)恢復(fù)正常的生理功能［5-7］。咬合重建一般用于咬合關(guān)系過緊，并且需要開辟修復(fù)間隙而升高垂直距離的患者或牙列重度磨耗致顳下頜關(guān)節(jié)病。咬合重建中頜位關(guān)系的再建立非常重要，在牙列磨損致顳下頜關(guān)節(jié)病病變過程中，隨著垂直距離降低，顳下頜關(guān)節(jié)中髁狀突在關(guān)節(jié)窩的位置發(fā)生改變，關(guān)節(jié)后間隙減小，前間隙增寬，髁狀突后間隙所充滿的軟組織受壓迫，感覺不適，從而表現(xiàn)為疼痛，咀嚼效率降低。在修復(fù)重建治療過程中，可摘式合墊可以通過去除上下頜牙齒牙尖斜面的咬合誘導(dǎo)作用，從而打破咀嚼系統(tǒng)的神經(jīng)肌肉對牙列重度磨損的代償性適應(yīng)機(jī)制，從而迅速而有效地放松咀嚼肌，使下頜重新定位，至后退接觸位，起到保護(hù)患者剩余的牙體組織、創(chuàng)造修復(fù)體所需空間的作用［8-11］。但這種改建必須是漸進(jìn)的，任何急性的改變過程，如合干擾、垂直距離修復(fù)不當(dāng)、正畸加力過快均會導(dǎo)致改建異常［12］。

1.2CBCT技術(shù)計(jì)算機(jī)斷層圖像重建技術(shù)（Comput?ed Tomography，CT）現(xiàn)已發(fā)展到第五代錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）技術(shù)［13］。CBCT與傳統(tǒng)CT比較具有很多優(yōu)點(diǎn)。CBCT檢查時(shí)間較短，患者照射劑量僅為大型高分辨率CT檢查放射劑量的1/400。CBCT能夠有效減少X射線管的負(fù)載輸出，具有更高的輻射率和掃描速度，可以降低掃描成本，在螺旋CT進(jìn)行一次圓周掃描的時(shí)間周期內(nèi)完成數(shù)百個(gè)斷層圖像的投影掃描；獲得比螺旋CT更高精度的空間分辨率。CBCT具有局部放大掃描能力，可獲得真三維斷層圖像數(shù)據(jù)，而對比度比膠片投影成像高50～100倍［14-16］。CBCT可以在三個(gè)位置（冠狀位、軸位和矢狀位）以及多個(gè)層面上準(zhǔn)確地反映髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置及其骨質(zhì)改變的情況，全面地反映顳下頜關(guān)節(jié)的骨質(zhì)改變狀況，清楚顯示關(guān)節(jié)間隙的大小并進(jìn)行測量，還可對髁突內(nèi)外極骨質(zhì)改變做出診斷［17］。Hon2da等［18］研究發(fā)現(xiàn)，對患者行CBCT檢查可以對顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的形態(tài)、位置做出全面明確的診斷，提高臨床診療率。

2　咬合重建的步驟

2.1修復(fù)前準(zhǔn)備術(shù)前詳細(xì)詢問病史，了解患者的主觀要求及期望值，對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的口腔牙體、牙周、咬合及顳下頜關(guān)節(jié)檢查，拍攝口腔CBCT，檢查顳下頜關(guān)節(jié)的髁狀突位置。制取全口上下頜模型，確定合關(guān)系，轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系至可調(diào)式頜架上進(jìn)行咬合分析。結(jié)合牙列缺損的部位和數(shù)目，牙列磨耗的程度，合曲線形狀，息止頜間隙的大小等，來確定需要咬合修復(fù)重建的牙列及修復(fù)體的設(shè)計(jì)類型。其次，對要保留的余留牙進(jìn)行系統(tǒng)的牙體及牙周治療，盡可能保留可利用殘根，行樁核冠或覆蓋義齒修復(fù)。

2.2過渡合重建修復(fù)根據(jù)設(shè)計(jì)方案及分析結(jié)果，制取模型，結(jié)合CBCT確定咬合關(guān)系以及垂直距離需要升高的高度。常規(guī)完成修復(fù)體的制作，缺牙區(qū)用樹脂牙修復(fù)，抬高的牙齒合面用白色熱凝材料作為牙墊恢復(fù)，試戴并調(diào)合。每兩周復(fù)診一次，檢查關(guān)節(jié)的咀嚼狀況、咬合狀況及自我感覺予以調(diào)整。以患者感覺舒適、咀嚼有力、雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀明顯減輕或消失時(shí)所處頜位作為咬合重建的最適位。過渡性義齒戴2～3個(gè)月后，再行永久性頜重建修復(fù)。

2.3永久性合重建修復(fù)過渡咬合重建修復(fù)三個(gè)月后再次拍攝口腔CBCT，觀察顳下頜關(guān)節(jié)的前后變化，檢查患者的基牙、牙周、顳下頜關(guān)節(jié)等口腔軟硬組織狀況。觀察詢問患者主觀感覺、咀嚼功能、顳下頜關(guān)節(jié)狀況，檢查義齒咬合關(guān)系，患者面型協(xié)調(diào)性，以試戴過渡義齒的最終垂直距離作為標(biāo)準(zhǔn)，采用合墊式可摘義齒或固定義齒制作完成最終修復(fù)體。試驗(yàn)性牙墊或過渡義齒的修復(fù)治療是牙列重度磨耗咬合重建的重要步驟［19］。咬合重建患者先試戴過渡義齒或暫時(shí)性合墊2～3個(gè)月，直至患者感覺雙側(cè)咬肌咀嚼有力，顳頜關(guān)節(jié)無不適，以此時(shí)頜位作為患者咬合重建的最適頜位［20］。合重建主要在上頜還是下頜取決于牙齒磨耗的程度、力量及頜曲線的形狀［21］。

3　小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)及材料學(xué)的迅速發(fā)展，各類義齒在臨床上得到廣泛應(yīng)用。牙列重度磨耗的咬合重建是一項(xiàng)非常復(fù)雜的臨床問題，傳統(tǒng)的修復(fù)治療方法并不適合每位患者的具體病情。因此，進(jìn)行咬合重建修復(fù)的患者應(yīng)首先進(jìn)行系統(tǒng)的臨床檢查和評估，考慮個(gè)體差異以及口頜系統(tǒng)的形態(tài)和功能，協(xié)調(diào)機(jī)體的適應(yīng)性，從而確立患者最佳的垂直距離，使新建立的合位適應(yīng)關(guān)節(jié)肌肉的解剖生理狀況，最大程度恢復(fù)患者正常的生理功能。咬合重建修復(fù)治療過程時(shí)間較長，短者需要三個(gè)月，長者需要半年或一年的時(shí)間戴過渡性義齒，主要因?yàn)榛颊咝枰獙π陆⒌囊Ш舷到y(tǒng)有一個(gè)緩慢的適應(yīng)過程，等完全適應(yīng)后才能完成最終永久義齒修復(fù)［22］。目前國內(nèi)外有關(guān)結(jié)合CBCT行咬合重建修復(fù)技術(shù)報(bào)道不多。首都醫(yī)科大學(xué)周翊翛［23，24］利用CBCT對牙齒重度磨耗咬合重建患者升高咬合前、后的顳下頜關(guān)節(jié)間隙變化研究結(jié)果顯示，在現(xiàn)有樣本量中，尚未發(fā)現(xiàn)牙齒重度磨耗患者的不同垂直距離增高值與修復(fù)前顳下頜關(guān)節(jié)間隙之間有明顯線性相關(guān)。綜上所述，在牙齒重度磨耗患者的咬合重建修復(fù)過程中，進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)的CBCT檢查有助于對治療提供可靠的監(jiān)測和評價(jià)。

4　展望

咬合重建的修復(fù)效果是毋庸置疑的，其為口腔修復(fù)的系統(tǒng)性序列治療提供了良好的基礎(chǔ)，具有廣闊的應(yīng)用前景。咬合重建不僅是咬合關(guān)系的重新建立，也是口頜系統(tǒng)的再改建、再平衡過程。咬合重建修復(fù)過程技術(shù)要求高，往往要求多學(xué)科的協(xié)同治療，需要醫(yī)生具備全面的口腔知識，根據(jù)患者的要求、口腔情況、經(jīng)濟(jì)能力等制訂合適的治療計(jì)劃，并對修復(fù)效果有一定的預(yù)見性。此過程療程長，涉及了口頜系統(tǒng)的生物學(xué)以及生物力學(xué)等內(nèi)容，主觀因素較多，一直是口腔修復(fù)的難點(diǎn)。通過結(jié)合口腔CBCT觀察修復(fù)重建前后顳下頜關(guān)節(jié)的變化，可以指導(dǎo)臨床上如何正確判定牙列重度磨損患者的正確咬合高度，對治療提供可靠的監(jiān)測和評價(jià)。牙列重度磨耗患者咬合重建的義齒修復(fù)，恢復(fù)了患者咀嚼肌，口頜系統(tǒng)，顳下頜關(guān)節(jié)的生理平衡關(guān)系，使患者咀嚼功能得到了明顯提高，效果較為理想［23，24］。結(jié)合口腔CBCT量化重建前后髁狀突的位置變化來確定合適的垂直距離，提高準(zhǔn)確性，體現(xiàn)個(gè)性化的咬合重建，能夠取得更加完美的修復(fù)效果。

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A

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