張青綜述 王竹梅審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

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·綜 述·

右美托咪啶的藥理作用及臨床應(yīng)用進(jìn)展

張青1綜述 王竹梅2△審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

右美托咪啶； α2受體激動(dòng)劑; 藥理作用； 臨床麻醉

右美托咪啶(Dex)是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其分布半衰期約為6 min、清除半衰期約2 h；靜注后的血漿濃度曲線符合三房室模型；其主要在肝臟代謝，尿及糞便清除；與不同的α2受體亞型結(jié)合后可產(chǎn)生相應(yīng)的鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、血壓升高等作用，作為一種新型的麻醉輔助藥，Dex在臨床已廣泛應(yīng)用。

1 Dex的藥理作用

1.1 藥代動(dòng)力學(xué) Dex屬于咪唑類的衍生物，是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑。與可樂(lè)定相比，Dex與α2受體的親和力提高了8倍(α2與α1受體親和力之比為1 600∶1)，其分布半衰期約為6 min、清除半衰期約2 h。經(jīng)頰黏膜給藥吸收良好，生物利用度82%；肌注Dex 2 μg·h-1，平均12 min達(dá)血漿峰值濃，終末半衰期為(281±177)min，生物利用度104%；靜注后的血漿濃度曲線符合三房室模型，組織分布廣泛，穩(wěn)態(tài)分布容積約173 L，平均駐留時(shí)間約3.86 h，主要在肝臟代謝，尿及糞便清除，在嬰兒清除更快，腎功能嚴(yán)重受損時(shí)清除不受影響[1]。

1.2 藥效動(dòng)力學(xué) α2腎上腺素受體主要分布于交感神經(jīng)末梢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素神經(jīng)元中，被刺激后可抑制去甲腎上腺素的釋放。α2腎上腺素受體有三種亞型(α2A、α2B、α2C)，這些受體被激動(dòng)后各自發(fā)揮不同的作用，目前認(rèn)為α2A受體亞型介導(dǎo)了非選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)靜、遺忘、抗交感神經(jīng)作用，α2C受體亞型介導(dǎo)了其激動(dòng)劑的抗焦慮作用，而激動(dòng)劑與α2B受體亞型結(jié)合后可產(chǎn)生短暫的血壓升高反應(yīng)。Dex通過(guò)作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，主要通過(guò)作用于脊髓后角發(fā)揮抗傷害性感受效應(yīng)，通過(guò)作用于外周及中樞共同發(fā)揮抗交感活性效應(yīng)。

2 Dex在全麻中的應(yīng)用

2.1 麻醉誘導(dǎo)期 (1)快誘氣管插管：麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注Dex可減少丙泊酚誘導(dǎo)劑量。張軍等[2]研究麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注不同劑量Dex (0.25 μg·h-1、0.5 μg·h-1、0.75 μg·h-1)10 min，發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注0.5 μg·h-1Dex，心血管反應(yīng)平穩(wěn)并且能顯著減少誘導(dǎo)時(shí)所需丙泊酚效應(yīng)室靶濃度。胡憲文等[3]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注Dex 0.5 μg·h-1,輸注時(shí)間15 min,，可顯著抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。王曉寧等[4]研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前10 min經(jīng)鼻滴入1 μg·h-1(1 mL)或靜脈泵注Dex 1 μg·h-1，兩種給藥方式均可有效抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，且經(jīng)鼻滴入方法安全、耐受性好。史長(zhǎng)喜等[5]將200例美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期手術(shù)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和Dex組，發(fā)現(xiàn)全麻誘導(dǎo)前預(yù)先肌肉注射1.0 μg·h-1Dex 能顯著減少芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率，且對(duì)誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。J.Amin等[6]在全麻誘導(dǎo)前靜脈注射Dex 0.5 μg·h-1(4 μg·mL-1)復(fù)合氯胺酮0.15 mg·kg-1(10 mg·mL-1), Dex 以2 mL·min-1恒速泵注，給藥時(shí)間超過(guò)5 min，氯胺酮靜脈注射時(shí)間超過(guò)10 s,1 min后靜脈推注3.0 μg·h-1芬太尼，5 s內(nèi)芬太尼推注完畢，結(jié)果表明，靜脈預(yù)先注射起始劑量氯胺酮復(fù)合應(yīng)，可抑制全麻誘導(dǎo)時(shí)快速推注(5 s內(nèi))芬太尼引起的咳嗽反應(yīng)。(2)清醒氣管插管：Dex復(fù)合阿片類藥可有效抑制清醒氣管插管時(shí)患者產(chǎn)生的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)。孫傳良[7]等研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注1.0 μg·h-1Dex 10 min復(fù)合0.1 μg·h-1舒芬太尼輔助表面麻醉能很好抑制氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，并發(fā)癥也較少。楊澤燕等[8]曾提到對(duì)于合并有心血管疾病的患者，因其不能適應(yīng)心肌需氧量增加，需要防止劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，用纖支鏡經(jīng)口或經(jīng)鼻引導(dǎo)氣管插管并不具備優(yōu)勢(shì)。徐雪等研究發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注0.1 μg·h-1Dex 10 min輔助表面麻醉用于OSAS患者纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管不抑制呼吸，可提供良好的氣管插管條件。方向志等[10]采用Meta分析比較Dex與芬太尼類藥物在清醒氣管插管患者中的麻醉誘導(dǎo)效果，發(fā)現(xiàn)使用 Dex在嗆咳反射發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、呼吸抑制發(fā)生率、術(shù)后不良記憶發(fā)生率均明顯低于使用芬太尼類藥物組。說(shuō)明與芬太尼類藥物相比，Dex用于清醒氣管插管更具有優(yōu)勢(shì)。朱麗[11]研究發(fā)現(xiàn)全麻經(jīng)鼻氣管插管，插管前10 min靜脈輸注1.0 μg·h-1Dex與靜脈推注0.04 mg·kg-1咪達(dá)唑侖復(fù)合0.1 μg·h-1舒芬太尼相比，使用Dex在氣管插管即刻、插管后5 min及插管結(jié)束時(shí)患者心率和平均動(dòng)脈壓較入室時(shí)均無(wú)顯著性變化；使用咪達(dá)唑侖在插管后5 min及插管結(jié)束時(shí)患者心率和平均動(dòng)脈壓均較Dex組顯著增加，結(jié)果說(shuō)明Dex可維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；使用Dex出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，經(jīng)對(duì)癥處理后可明顯緩解；而惡心、嗆咳、呼吸抑制、躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速及高血壓發(fā)生率均顯著低于咪達(dá)唑侖組，說(shuō)明Dex可提供完善的麻醉?xiàng)l件，保證氣管插管的安全性，有效抑制氣管插管反應(yīng)的發(fā)生，降低機(jī)體對(duì)氣管插管刺激的興奮性，效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖。

2.2 麻醉維持期 Dex具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，可減少全身麻醉的用藥量。李坤河等[12]研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注Dex 0.5 μg·kg-1·h-1可減少腹部手術(shù)病人術(shù)中丙泊酚的用量，且不影響氣管導(dǎo)管拔除的時(shí)間，又能使麻醉復(fù)蘇期病人達(dá)到一定的鎮(zhèn)靜水平。郝建禮等[13]研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注Dex 0.8 μg·kg-1、術(shù)中持續(xù)泵注0.20 μg·kg-1·h-1能緩解食管癌手術(shù)患者蘇醒期副作用，既不影響蘇醒又能很好抑制術(shù)后躁動(dòng)。郎宇等[14]探討Dex不同給藥方法用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉中輔助鎮(zhèn)靜的安全性和可靠性，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用負(fù)荷劑量(0.5 μg·kg-1·h-1)、持續(xù)劑量(0.5 μg·kg-1·h-1)及負(fù)荷劑量加持續(xù)劑量的Dex均可用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中的輔助鎮(zhèn)靜，既穩(wěn)定循環(huán)又蘇醒迅速，負(fù)荷劑量或持續(xù)劑量輸注的方法更優(yōu)于負(fù)荷劑量加持續(xù)輸注的方法。Dex 用于脊柱矯形手術(shù)術(shù)中喚醒也有良好作用。林生等[15]將 Dex 用于脊柱外科手術(shù)術(shù)中喚醒試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Dex 作為麻醉輔助用藥不影響喚醒時(shí)間，且能提高喚醒質(zhì)量，可以安全用于喚醒實(shí)驗(yàn)。劉艷軍等[16]研究結(jié)果表明，Dex負(fù)荷劑量0.5 μg·h-1(10 min泵完)，維持劑量0.5 μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束，輔助局麻在經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)中患者陣痛效果較好，無(wú)明顯呼吸抑制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)。

2.3 蘇醒拔管期 全身麻醉后蘇醒期的患者面臨傷口疼痛和氣管導(dǎo)管等刺激，可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、心率增快、呼吸急促及躁動(dòng)等。顧美蓉[17]等在全麻患者術(shù)畢前5 min單次靜脈給予Dex 0.5 μg·h-1(生理鹽水稀釋至10 mL，緩慢靜脈推注≥10 min)可明顯減輕拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)且不延長(zhǎng)拔管時(shí)間。徐偉明[18]在全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)，Dex 可抑制蘇醒期拔管前后應(yīng)激反應(yīng)。

3 Dex在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用

3.1 Dex 在腰麻中的應(yīng)用 行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，在局麻藥中加入Dex可延長(zhǎng)局麻藥阻滯時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，且不增加相關(guān)的副作用。B.Usta等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸注Dex可有效預(yù)防實(shí)施椎管內(nèi)麻醉引起的寒戰(zhàn)，并可為患者提供足夠的鎮(zhèn)靜而不增加副作用。Y.Kim等[20]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的患者，術(shù)中輸注Dex 可縮短椎管內(nèi)麻醉引起延長(zhǎng)的QT間期，從而對(duì)QT間期延長(zhǎng)的患者有很大益處。

3.2 Dex 在硬膜外麻醉中的應(yīng)用 Dex 作為一種輔助用藥也廣泛應(yīng)用于硬膜外麻醉。K.Sarabjit等[21]研究發(fā)現(xiàn)右1.0 μg·kg-1右美托咪啶復(fù)合150 mg羅哌卡因用于硬膜外麻醉也可明顯延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯時(shí)間，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。E.H.Samy等[22]研究發(fā)現(xiàn)，Dex、芬太尼復(fù)合布比卡因用于硬膜外麻醉可改善剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)中條件、提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且對(duì)產(chǎn)婦及新生兒無(wú)明顯不良反應(yīng)。

4 Dex在ICU中的應(yīng)用

袁文勝等[23]觀察使用Dex 結(jié)合每日喚醒策略對(duì)機(jī)械通氣患者的影響發(fā)現(xiàn)，對(duì)氣管插管機(jī)械通氣患者使用Dex 結(jié)合每日喚醒鎮(zhèn)靜安全有效，能明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，并降低病死率。陳陽(yáng)等[24]研究表明，對(duì)于危重病人來(lái)說(shuō)，不用負(fù)荷劑維持入Dex 可以維持良好的鎮(zhèn)靜效果，持續(xù)應(yīng)用超過(guò)24 h后突然停藥未見(jiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)反跳。

5 結(jié) 語(yǔ)

麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注Dex可減少丙泊酚誘導(dǎo)劑量；靜脈預(yù)先注射起始劑量氯胺酮復(fù)合Dex可抑制全麻誘導(dǎo)時(shí)快速推注芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。Dex復(fù)合阿片類藥物可有效抑制清醒插管時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)；單獨(dú)用于清醒氣管插管時(shí)，Dex比芬太尼更具有優(yōu)勢(shì)；術(shù)中持續(xù)泵注維持劑量的Dex可減少丙泊酚及阿片類藥物的用量、抑制蘇醒期拔管前后應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率；Dex能提高脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)術(shù)中喚醒質(zhì)量，不延長(zhǎng)喚醒時(shí)間，減少喚醒期間出血量。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)，在局麻藥中加入Dex可延長(zhǎng)局麻藥阻滯時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用；術(shù)中輸注Dex可縮短椎管內(nèi)麻醉引起的延長(zhǎng)的QT間期；Dex、芬太尼復(fù)合布比卡因用于硬膜外麻醉可改善剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)中條件、提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且對(duì)產(chǎn)婦及新生兒無(wú)明顯不良反應(yīng)；Dex鎮(zhèn)靜有效、安全，能明顯縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，并降低病死率。作為一種新型的麻醉輔助藥，Dex在臨床上有廣闊的應(yīng)用前景。

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1000-744X(2016)05-0544-03

2015-09-30)

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