王欣 王瑩 梁國標(biāo) 王遠(yuǎn)亮 梁天才 杜洋

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

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腹膜后巨大腫瘤13例診治體會(huì)

王欣 王瑩 梁國標(biāo)△王遠(yuǎn)亮 梁天才 杜洋

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

腹膜后巨大腫瘤； 手術(shù)治療； 回顧性分析

腹膜后腫瘤包括原發(fā)性腹膜后腫瘤、繼發(fā)性腹膜后腫瘤及腹膜后臟器來源的腫瘤。腹膜后腔隙是一巨大、潛在的腔隙，由于位置特殊，腫瘤早期一般無明顯癥狀，隨腫瘤體積增大累及或者壓迫周圍臟器，可出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，因此早期診斷和治療較困難[1]，而當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤往往巨大, 并常侵犯鄰近臟器, 造成手術(shù)難度增大。收集我科2011年7月至2014年7月收治的13例行手術(shù)治療的腹膜后巨大腫瘤(腫瘤直徑>10 cm)病例的臨床資料，對其診斷和治療體會(huì)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，男性10例，女性3例，年齡19～ 82歲，平均49歲。位于左側(cè)腹部7例，右側(cè)腹部5例，下腹部1例，其中局部多發(fā)腫瘤2例，腫瘤位于下腹部的病例為左、右雙側(cè)同時(shí)發(fā)生。臨床表現(xiàn)為腹痛2例、腰部疼痛2例，無痛性肉眼血尿1例，體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位7例。所有病例術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT、腹部彩超檢查，提示腫瘤直徑為10～30 cm，平均(15.4±6.8)cm，其中3例因彩超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水行KUB+IVU檢查。術(shù)前診斷考慮為腹膜后占位6例，腎臟腫瘤5例，腎上腺腫瘤2例。

1.2 治療 13例患者均于氣管插管全身麻醉下行手術(shù)探查，其中2例行腰部斜切口，1例腹腔鏡中轉(zhuǎn)肋緣下斜切口，其余病例均采用腹部直切口或患側(cè)肋緣下斜切口。1例支氣管源性囊腫，因術(shù)前CT等檢查均考慮腎上腺囊性病變，故先行腹腔鏡手術(shù)探查，后因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于腹腔而腎上腺正常，于是改平臥位取肋緣下斜切口中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。6例良性腫瘤和6例惡性腫瘤均行腫瘤完整切除，1例良性腫瘤因與十二指腸粘連緊密行腫瘤部分切除。其中7例行器官聯(lián)合切除，切除臟器包括腎臟、脾臟、腎上腺、部分胰腺。1例因腫瘤與周圍組織粘連嚴(yán)重術(shù)中分離時(shí)意外損傷脾臟，因修補(bǔ)失敗而切除脾臟。術(shù)中請胃腸外科、肝膽外科上臺(tái)協(xié)作完成手術(shù)3例。

2 結(jié) 果

全部患者手術(shù)均獲得成功。6例術(shù)中給予輸血治療，輸血量400～4 200 mL，平均輸血1 592 mL。手術(shù)時(shí)間147～600 min，平均(302±139) min。術(shù)后病理診斷惡性腫瘤6例，其中脂肪肉瘤1例、平滑肌肉瘤1例，腎癌4例；良性腫瘤7例，其中腎臟梭形細(xì)胞良性腫瘤1例，支氣管源性囊腫1例，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1例，腎臟嗜鉻細(xì)胞瘤1例，囊性淋巴管瘤1例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例。術(shù)后隨訪4～36個(gè)月，2例失訪，1例因術(shù)中腫瘤與胰腺緊密粘連無法分離而行胰腺部分切除術(shù)，術(shù)后該病例出現(xiàn)胰漏，經(jīng)保守治療后痊愈，術(shù)后4月該病例出現(xiàn)粘連性腸梗阻，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈，1例隨訪23個(gè)月后出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移，其余病例無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討 論

手術(shù)切除腫瘤是治療腹膜后腫瘤的主要方法[2]。除腹膜后惡性淋巴瘤，完整切除腫瘤是治療成功的關(guān)鍵[3]。準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估是手術(shù)成功的前提。術(shù)前影像學(xué)檢查不僅對判斷腫瘤的良惡性有重要價(jià)值，還是腫瘤定位、切口選擇、手術(shù)方案制定的重要依據(jù)。本組病例中所有病例均行超聲及CT檢查，超聲對腹膜后巨大腫瘤的診斷率可達(dá)100%，CT檢查及圖像的三維重建可以顯示腫瘤與周圍臟器的關(guān)系，尤其是腫瘤與大血管的關(guān)系，可在術(shù)前對腫瘤進(jìn)行定位、定性，對手術(shù)方案的選擇和術(shù)前手術(shù)難度的評(píng)估均有重要價(jià)值。有學(xué)者[4]建議所有復(fù)雜的腹膜后腫瘤術(shù)前常規(guī)行CT血管造影檢查，以便于能直觀地顯示腫瘤與血管的關(guān)系，有無侵犯或血管內(nèi)瘤栓形成，有助于術(shù)中處理腫瘤的主要血管，減少術(shù)中出血及手術(shù)難度。戴偉等[5]認(rèn)為數(shù)字減影血管造影(DSA)可以更清楚地顯示瘤體的血管支配及走行, 如檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后惡性腫瘤瘤體巨大, 切除難度大, 可以先行腫瘤供應(yīng)血管栓塞, 使腫瘤缺血壞死, 瘤體變小以后再行二期手術(shù)切除。腹膜后巨大腫瘤手術(shù)難度大、術(shù)中情況復(fù)雜，可能臨時(shí)決定聯(lián)合臟器切除，亦可能隨時(shí)出現(xiàn)意外損傷，如大血管、腸道、胰腺、脾臟等。尤其是惡性腹膜后腫瘤和復(fù)發(fā)性腹膜后腫瘤的聯(lián)合臟器切除率較高[6]。故術(shù)中隨時(shí)有更改手術(shù)方式的可能，因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是必要的。(1)明確腹膜后腫瘤的位置以及大血管和重要臟器的受累程度是手術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵，所以，術(shù)前超聲、CT是必須要做的檢查，必要時(shí)可以行MRI檢查，DSA可以了解血管是否受累以及受累的程度。(2)胃腸道準(zhǔn)備應(yīng)列為常規(guī)，以備術(shù)中切除腸道或出現(xiàn)意外損失時(shí)行腸道修補(bǔ)。(3)對于術(shù)前性質(zhì)不明的腹膜后腫瘤可以預(yù)約術(shù)中冰凍。術(shù)中冰凍在一定程度上可幫助確定腫瘤切除范圍，如為惡性應(yīng)盡量行整塊切除，這對提高手術(shù)治療效果有益[7]。(4)本組病例中有1例術(shù)前CT檢查考慮嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)前給予酚芐明口服及擴(kuò)容處理，但術(shù)中血壓仍波動(dòng)較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后病理證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤。故筆者建議，若術(shù)前高度懷疑腹膜后腫瘤有可能是嗜鉻細(xì)胞瘤的，即使無典型的嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀也應(yīng)按嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備，以降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。(5)若術(shù)中可能聯(lián)合腎臟切除，術(shù)前應(yīng)行KUB+IVU、ECT等檢查了解對側(cè)腎功能，若腫瘤可能累及輸尿管，術(shù)前行輸尿管插管可以有效避免輸尿管的損傷。(6)腹膜后巨大腫瘤術(shù)中出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，本組病例有6例術(shù)中給予輸血治療，平均輸血1 592 mL，故術(shù)前應(yīng)備好充足的血源，術(shù)中應(yīng)建立大血管通道及多通道。(7)由于術(shù)中分離腫瘤的需要以及腫瘤可能侵及周圍臟器，必要時(shí)可能聯(lián)合切除腫瘤周圍器官，故手術(shù)范圍往往超出腫瘤本身，術(shù)前應(yīng)聯(lián)系多學(xué)科會(huì)診，共同制定手術(shù)方案可以大大降低手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(8)由于腫瘤較大, 常與腹膜后大血管粘連緊密，致使切除腫瘤的難度明顯增加[8]。血管侵犯是制約腹膜后腫瘤完整切除的重要原因之一，術(shù)前應(yīng)充分考慮到大血管受侵犯或損傷的可能，應(yīng)做好大血管修補(bǔ)或人造血管重建的準(zhǔn)備。 腹膜后巨大腫瘤無固定手術(shù)入路，手術(shù)切口的選擇以能充分顯露術(shù)野、有利于術(shù)中操作為原則。術(shù)前影像學(xué)檢查，尤其是CT、MRI檢查對腫瘤的定位與手術(shù)切口的選擇至關(guān)重要。結(jié)合本組病例資料，筆者認(rèn)為，對于腹膜后巨大腫瘤，腹部切口較腰部切口在術(shù)野暴露、聯(lián)合臟器切除、處理并發(fā)癥等方面更有優(yōu)勢。腹膜后巨大腫瘤切除一般采取邊探查邊分離的方法。對于有包膜的腫瘤，在分離過程中應(yīng)準(zhǔn)確地找到腫瘤包膜，盡量在直視下沿腫瘤包膜進(jìn)行分離切除，避免在腫瘤與鄰近組織之間的炎癥粘連之間分離，以免造成出血及鄰近臟器損傷。在游離腫瘤時(shí)應(yīng)先從相對安全、遠(yuǎn)離重要血管、空間相對較大一側(cè)分離，當(dāng)找到腫瘤包膜并游離出一定空間時(shí)再向比較困難的一側(cè)分離，這樣即使在分離過程中損傷大血管造成出血，因腫瘤已有一定的活動(dòng)度，為尋找出血部位并控制出血提供了條件[9]。對于累及大血管的腹膜后腫瘤在切除腫瘤時(shí)可同時(shí)行受累大血管的切除、修補(bǔ)、重建，這樣可以提高腫瘤的完整切除率。完整切除腫瘤是治療成功的關(guān)鍵，但對于腫瘤局部解剖關(guān)系復(fù)雜、分離困難或廣泛浸潤周圍多個(gè)臟器不能完全切除，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行腫瘤部分切除，以減輕對鄰近器官的壓迫[10]，術(shù)后可予以放化療。有學(xué)者[11]指出姑息性切除與非手術(shù)治療相比，在長期存活率方面并無優(yōu)勢，所以，腫瘤部分切除僅僅是為了減輕對鄰近器官的壓迫，完整切除腫瘤仍是臨床醫(yī)師應(yīng)該努力達(dá)到的目標(biāo)。腹膜后巨大腫瘤解剖復(fù)雜，常與周圍臟器、血管粘連緊密，為達(dá)到完整切除腫瘤的目的，往往需要聯(lián)合臟器切除。有計(jì)劃有步驟地將腫瘤聯(lián)合受累臟器整塊切除, 這不僅可提高完整切除率、降低復(fù)發(fā)率，而且是防止臟器副損傷、降低大出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的最佳方法。聯(lián)合臟器切除是以根治性切除為目標(biāo)的治療手段，但手術(shù)中仍應(yīng)以保護(hù)器官及其功能的完整性為前提，切勿盲目追求擴(kuò)大根治。陳凜等[12]認(rèn)為是否應(yīng)該行擴(kuò)大范圍的聯(lián)合切除手術(shù)，其前提條件就是準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的程度，分期較晚的病人手術(shù)以緩解癥狀和盡量延長病人生存期為主要目的，可作為大范圍聯(lián)合根治術(shù)的相對禁忌證。聯(lián)合臟器切除對于外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)要求較高，筆者認(rèn)為對腹膜后巨大腫瘤應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科之間的協(xié)作、做好同臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)備，這對保障患者的生命安全、多臟器切除以及防止并發(fā)癥的發(fā)生都是很有必要的。

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