張佑俊　潘　欣

200030　上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科

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心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄診斷與介入治療

張佑俊潘欣

200030上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】肺靜脈狹窄是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。患者出現(xiàn)狹窄部位肺淤血和肺血流灌注障礙，晚期可能發(fā)生進(jìn)展性肺循環(huán)高壓，預(yù)后差，死亡率增高。早期診斷并積極治療射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄有重要意義。該文主要介紹肺靜脈狹窄的病因及病理特點(diǎn)，臨床診斷要點(diǎn)及處理。

【關(guān)鍵詞】射頻消融術(shù)；肺靜脈狹窄；心房顫動(dòng)；介入治療

射頻消融術(shù)作為治療心房顫動(dòng)(房顫)的重要手段，近年來(lái)在我國(guó)的手術(shù)量增長(zhǎng)較快，然而術(shù)后并發(fā)肺靜脈狹窄(PVS)也逐漸增多[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后PVS發(fā)生率為3%～8%[2]。PVS早期臨床癥狀輕微，且無(wú)特異性，一旦出現(xiàn)明顯癥狀，大多預(yù)后不佳，死亡率明顯增高。因此，PVS的早期診斷和治療具有重要意義。

1PVS的病因及病理特點(diǎn)

房顫射頻消融所致PVS多與不恰當(dāng)?shù)南谛g(shù)式、消融部位和射頻能量相關(guān)。房顫射頻消融術(shù)開(kāi)展早期，因肺靜脈隔離術(shù)式不當(dāng)導(dǎo)致PVS發(fā)生率高達(dá)4.5%，近來(lái)年改進(jìn)消融術(shù)式后PVS發(fā)生率降至0～1.5%。環(huán)肺靜脈口消融術(shù)后PVS發(fā)生率顯著高于大環(huán)消融、線性消融和點(diǎn)消融等術(shù)式[3]。此外，高能量和長(zhǎng)時(shí)間的消融與PVS發(fā)生呈正相關(guān)[4]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道，消融能量和時(shí)間與PVS無(wú)明確相關(guān)性[5]。一般認(rèn)為PVS是術(shù)中多因素共同作用的結(jié)果。越靠近肺靜脈口、長(zhǎng)時(shí)間、高能量的環(huán)狀消融，PVS發(fā)生率越高。另外，肺靜脈開(kāi)口直徑<10 mm，存在中間靜脈，肺靜脈過(guò)早分叉等解剖變異的患者更易發(fā)生PVS[6]。

房顫射頻消融所致PVS的病理特點(diǎn)[7]：早期多呈消融部位肺靜脈內(nèi)膜局部慢性增生和膠原沉著，伴進(jìn)行性內(nèi)膜纖維化和肌性增生伴血管收縮[8-9]，此時(shí)患者多無(wú)明顯臨床癥狀或癥狀輕微；病程晚期肺靜脈主干管腔完全閉塞，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肺小靜脈閉塞性改變，肺小動(dòng)脈可出現(xiàn)類似肺動(dòng)脈高壓樣改變，臨床上患者表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血等非特異性癥狀[9]。

2PVS的診斷

嚴(yán)重PVS多表現(xiàn)為術(shù)后3～6個(gè)月活動(dòng)或者勞累后呼吸困難(83%)、靜息時(shí)呼吸困難(30%)、反復(fù)咳嗽(39%)、咯血(13%)、胸膜痛(26%)[10]。上述癥狀的嚴(yán)重程度與病程進(jìn)展、病變血管支數(shù)以及狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)。也有部分患者因個(gè)體差異，血管病變與癥狀沒(méi)有明確的相關(guān)性，甚至有一些重度PVS或肺靜脈閉塞患者，因側(cè)支循環(huán)豐富，癥狀不典型。

早期診斷PVS較為困難，有文獻(xiàn)報(bào)道，患者從出現(xiàn)癥狀到確診平均需16周[11]。多數(shù)患者明確診斷PVS時(shí)，一支或多支肺靜脈已經(jīng)完全或次全閉塞，進(jìn)入不可逆的病理重構(gòu)階段。因此，正確認(rèn)識(shí)和早期診斷PVS非常重要[12]，消融術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查肺靜脈螺旋CT血管造影(CTA)、肺血管核磁造影(MRA)或肺通氣灌注掃描。

單用或聯(lián)合應(yīng)用肺靜脈增強(qiáng)CTA及三維重建、MRA和肺通氣灌注掃描，必要時(shí)行肺血管造影對(duì)明確診斷PVS具有重要意義[13]。因造影劑肺內(nèi)再循環(huán)后肺靜脈顯影欠佳，CTA有可能高估病變的嚴(yán)重程度。MRA能清晰顯示和區(qū)分狹窄<25%和>50%的病變，顯示肺靜脈走行、解剖特征(分叉)和開(kāi)口直徑，但少數(shù)可能存在偽像，且費(fèi)用和技術(shù)要求較高。肺血流同位素掃描對(duì)中重度PVS較敏感，且易受多種因素干擾，僅作為PVS的篩查手段，非確診依據(jù)。肺靜脈造影是目前診斷肺靜脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，且可能對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行判斷和評(píng)估。術(shù)后隨訪時(shí)間點(diǎn)目前多有爭(zhēng)議，多數(shù)中心選擇在術(shù)后6～12個(gè)月隨訪[13]，然而部分患者在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)不典型的臨床癥狀[14]。有研究推薦，房顫消融術(shù)后3～6個(gè)月影像學(xué)隨訪，若發(fā)現(xiàn)輕微PVS，則6～12個(gè)月再次隨訪[2]。

3PVS的處理原則

PVS處理的基本原則[15]：(1)藥物治療對(duì)重度PVS基本無(wú)效，利尿劑僅能部分緩解肺水腫癥狀。(2)介入治療：如僅累及單支肺靜脈，狹窄程度50%～75%，無(wú)癥狀者可每3～6個(gè)月影像學(xué)定期隨訪。單支肺靜脈狹窄程度>75%，伴明顯癥狀；或無(wú)癥狀但同側(cè)肺2支肺靜脈均出現(xiàn)狹窄，需要及時(shí)干預(yù)。對(duì)重度PVS患者早期介入治療，可避免不可逆性肺動(dòng)脈高壓，晚期開(kāi)通一方面不利于缺血肺灌注恢復(fù)，另一方面病變血管極易發(fā)展成慢性肺靜脈閉塞，不利于再血管化，增加再狹窄發(fā)生率[16-19]。(3)手術(shù)治療包括肺葉切除、靜脈修補(bǔ)和肺葉移植，但創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，適應(yīng)證為有明確相關(guān)癥狀、肺靜脈呈慢性閉塞或多支嚴(yán)重病變。

3.1PVS的介入治療

隨著房顫消融術(shù)式的改進(jìn)，冷凍消融導(dǎo)管[4]、激光消融導(dǎo)管[20]、血管內(nèi)超聲[21]等用于臨床， PVS的發(fā)生顯著減少。目前介入治療已成為治療PVS的主要選擇，但對(duì)不同病變類型的治療策略目前尚不統(tǒng)一。部分學(xué)者認(rèn)為，若首次單純球囊擴(kuò)張的效果顯著(殘余狹窄<20%、壓差<5 mmHg)，則CT隨訪觀察；若發(fā)生再狹窄加重則置入支架[15]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,由于單純球囊擴(kuò)張容易出現(xiàn)早期彈性回縮，而大直徑高壓球囊有左房血管連接處撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。支架置入術(shù)操作相對(duì)安全，即刻效果好，已成為房顫消融術(shù)后PVS一線治療手段[13, 19]。對(duì)肺靜脈完全閉塞或者次全閉塞患者，可以小球囊做逐級(jí)預(yù)擴(kuò)張，便于球囊支架通過(guò)狹窄段。與單純球囊擴(kuò)張比較，置入金屬支架更有效，可改善癥狀和缺血肺循環(huán)灌注。術(shù)后再狹窄率較低，發(fā)生再狹窄較晚，多出現(xiàn)在術(shù)后半年[16]。至于分叉病變、小肺靜脈(直徑<5 mm)病變，多支病變的最佳介入治療策略仍依賴介入醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。 此外，多數(shù)文獻(xiàn)推薦的PVS的介入治療即刻成功標(biāo)準(zhǔn)如下[19]：形態(tài)學(xué)上覆蓋所有狹窄段，殘余狹窄<30%，狹窄遠(yuǎn)近段肺靜脈壓差<5 mmHg,無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3.2介入術(shù)后抗凝治療方案

PVS支架置入術(shù)后抗凝治療臨床經(jīng)驗(yàn)較少，尚無(wú)確定方案，有部分學(xué)者認(rèn)為介入術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期華法林抗凝[21]，多數(shù)學(xué)者建議術(shù)后12個(gè)月需華法令抗凝，調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在1.5～2，同時(shí)給予阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療至少3個(gè)月[22]，在抗凝過(guò)程中需注意出血并發(fā)癥。術(shù)后半年建議復(fù)查肺靜脈增強(qiáng)CTA和同位素通氣血流灌注，前者有助于發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)及支架邊緣再狹窄，后者可評(píng)估術(shù)后肺部血流灌注和分布。

3.3介入治療并發(fā)癥及再狹窄處理

介入相關(guān)并發(fā)癥包括一過(guò)性ST段抬高、血栓脫落、肺靜脈撕裂導(dǎo)致血胸、支架移位栓塞、肺靜脈左房入口處破裂致急性心包填塞等。術(shù)后晚期并發(fā)癥包括血栓再狹窄、支架內(nèi)血栓、血栓栓塞等。

PVS支架置入盡管短期療效肯定，但是術(shù)后再狹窄仍需重視[21]。有報(bào)道支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率約為34%[2]。支架置入術(shù)后再狹窄與病變狹窄程度、病程長(zhǎng)短相關(guān)，即病變?cè)絿?yán)重，病程越長(zhǎng)，支架置入后越易再狹窄[16-19]。再狹窄與選用支架的內(nèi)徑相關(guān)而與金屬支架類型無(wú)關(guān)，即內(nèi)徑越小則越易發(fā)生再狹窄。大內(nèi)徑支架可降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，成人PVS多建議選用內(nèi)徑≥10 mm支架[19]。本中心的研究發(fā)現(xiàn)，PVS支架術(shù)后6個(gè)月經(jīng)CTA證實(shí)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄高達(dá)50%，需再次介入治療[23]。由于納入病例均為肺靜脈重度狹窄，發(fā)病距首次診斷的時(shí)間較長(zhǎng)，故再狹窄比例偏高。部分病例應(yīng)用藥物覆膜支架及藥物覆膜球囊取得較好的短期效果，但長(zhǎng)期預(yù)后有待觀察[24-27]。需要說(shuō)明的是PVS專用支架及介入器械仍較缺乏。

4小結(jié)

通過(guò)改進(jìn)消融術(shù)式和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累以降低房顫消融術(shù)后PVS尤為重要。加強(qiáng)術(shù)后患者管理和隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷消融術(shù)后PVS。對(duì)有相關(guān)癥狀的重度PVS病例，支架置入為首選方案，安全有效。對(duì)于慢性閉塞性病變、嚴(yán)重多支病變且介入失敗病例，可選擇外科手術(shù)。

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(收稿：2015-11-10 修回：2015-12-11)

(本文編輯：丁媛媛)

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.02.008

通信作者：潘欣, Email: panxin 805@163.com