530012　南寧市　廣西壯族自治區(qū)南寧市紅十字會醫(yī)院

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單孔腹腔鏡手術(shù)前臍孔準備的護理進展

黃澤云

530012南寧市廣西壯族自治區(qū)南寧市紅十字會醫(yī)院

在達到治療效果的同時最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷并保持良好的美容效果是外科醫(yī)師及患者的追求，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡(TUSILS)的應(yīng)用為腹部微創(chuàng)技術(shù)帶來了飛躍式的發(fā)展，其具有單孔、創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點而越來越受外科醫(yī)師及患者的青睞。2007年，美國費城Drexel大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Curcillo借助首款關(guān)節(jié)全活動度腹腔鏡器械完成了首例完全經(jīng)臍單孔入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，TUSILS得到迅速發(fā)展，到目前為止，這種方法處于不斷的探索和改進中[1]。對于TUSILS的手術(shù)前準備方法，臨床上也出現(xiàn)不同的方法，本文就臍孔的術(shù)前準備作一綜述。

1臍孔生理及臍孔準備的重要性

人體臍孔是胎兒時期由臍帶連接胎盤，附著于母體的子宮壁上，是胎兒接收母體營養(yǎng)的通道，出生后臍孔閉合。臍孔常呈凹陷狀態(tài)，由于臍孔皮膚褶皺不易清洗，導(dǎo)致污垢積累，較適合細菌孳生，即使是健康人，其臍孔也會攜帶多種細菌。夏季的孳生菌常以金黃色葡萄球菌為多見，在冬季則以革蘭桿菌為多見。臍孔周邊毛孔及皮脂腺內(nèi)也常存有細菌，用一般的清潔方法不易將其清除，特別是由于傳統(tǒng)觀念的影響平時不注意清洗常導(dǎo)致大量細菌孳生。對于接受經(jīng)臍入路手術(shù)的患者而言，如果術(shù)前清除細菌不徹底，或清潔不當，常會引起感染而嚴重影響患者的預(yù)后。因此術(shù)前臍孔準備是否到位對于患者的術(shù)后恢復(fù)顯得尤為重要。

2臍孔準備的常用清潔劑

臨床上常用于臍孔準備的清潔劑主要有肥皂水、汽油及潤膚油。

2.1肥皂水肥皂水是臨床上最常用的清潔劑之一，堿性，可以去除軟化的污垢，對皮膚黏膜刺激微弱，廣泛用于皮膚準備和腸道準備。王月青等[2]用加溫的肥皂水清洗臍孔，再用生理鹽水清洗肥皂液的方法用于臍孔準備，結(jié)果79例患者中僅2例出現(xiàn)輕度疼痛，均未出現(xiàn)皮膚紅腫、破潰等現(xiàn)象。楊鳳雄[3]也認為，臍孔準備先使用肥皂液清潔后用溫開水清洗，分兩組各研究60例患者，結(jié)果發(fā)生術(shù)后切口感染者觀察組1例，對照組2例，兩組術(shù)后切口感染情況無明顯差異。肥皂水具有軟化臍孔污垢的作用，在清除污物的同時增加了患者的舒適度。肥皂水的利用為TUSILS手術(shù)的順利進行及患者的術(shù)后切口恢復(fù)提供了保障。

2.2汽油汽油是從原油中提煉的易燃、易揮發(fā)且刺激性較強的一種有機溶劑，臨床常用于膠布痕跡等有機物的清除，在臍孔準備方面，其主要用于溶解臍孔有機污垢，效果明顯，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高。胡素容等[4]研究發(fā)現(xiàn)，用汽油清潔臍孔的效果明顯，同時也引起較高的不良反應(yīng)，80例患者中有20例患者出現(xiàn)皮膚紅腫，8例出現(xiàn)疼痛，4例出現(xiàn)皮膚破潰，總不良反應(yīng)發(fā)生率達40.0%，明顯高于對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。陳婕嬙等[5]的研究還發(fā)現(xiàn)用汽油清洗臍孔后，患者局部皮膚紅腫破潰，加之醫(yī)務(wù)人員護理不當，導(dǎo)致致病菌侵入而引發(fā)切口局部感染。因此，汽油由于副反應(yīng)較多且嚴重而不適于單孔腹腔鏡技術(shù)的臍孔皮膚準備。

2.3潤膚油潤膚油屬于天然的礦物質(zhì)，對皮膚幾乎無刺激性，由于其具有軟化污垢等優(yōu)點，臨床上廣泛用于皮膚準備及嬰幼兒護膚品中作為添加劑使用。在使用中應(yīng)注意，對于污垢較多、臍孔較深的患者，浸泡時間應(yīng)適當延長才容易清除其中的污垢，同時擦拭時動作應(yīng)輕揉，防止擦拭時引起皮膚損傷而增加感染機會。劉德秀等[6]報道了臍孔準備用潤膚油-肥皂水-雙氧水-0.5%碘伏溶液能夠有效地清潔臍孔，提高患者舒適度，為腹腔鏡手術(shù)的順利進行及術(shù)后患者的康復(fù)提供了有利條件。

3臍孔準備的常用消毒液

消毒液是臨床工作中不可或缺的殺菌藥品，臨床中常用的皮膚消毒液有氧化劑類、醇類及表面活性劑3大類[7]。

3.1氧化劑型消毒液主要包括戊二醛、碘酊、碘伏、安爾碘及雙氧水等。(1)戊二醛是一種廣譜高效的滅菌劑，為透明的無色液體，易溶于水，與菌體蛋白質(zhì)結(jié)合并發(fā)生反應(yīng)而使之滅活。(2)碘酊亦為廣譜殺菌劑，系碘與碘化鉀的乙醇溶液，對大部分細菌、真菌、病毒及芽孢等都具有滅活效果，但對皮膚有刺激性，局部變態(tài)反應(yīng)也較常見。銀燕等[8]報道了1例碘酊局部消毒而導(dǎo)致嚴重過敏的案例：皮膚出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，大小不等的水皰連成大片，有明顯瘙癢及燒灼感，水皰破潰后有淡黃色液體滲出。(3)碘伏為一種以表面活性劑為載體的絡(luò)合碘[9]，其分子結(jié)構(gòu)中碘原子通過氫鍵與聚乙烯吡咯烷酮分子上的氧原子相連，當?shù)夥c皮膚接觸時，就會緩慢釋放游離碘而起到殺菌作用，但是由于游離碘極易通過皮膚破損或黏膜進入血液而引起碘過敏，表現(xiàn)為皮膚紅腫、瘙癢或水皰或斑丘疹等癥狀。肖興玲等[10]研究發(fā)現(xiàn)，0.5%碘伏對皮膚刺激微弱，能明顯降低小兒青霉素皮試的假陽性率，與廖燕等[11]報道的0.5%碘伏對皮膚黏膜無刺激作用結(jié)果類似。黃素碧等[12]認為，TUSILS術(shù)前臍孔準備用皂液清洗，洗凈污垢后用碘伏消毒。(4)安爾碘是由強化醋酸雙氯苯雙胍乙烷碘絡(luò)合物與緩釋劑、增效劑及干燥劑等混合而成的一種溶液，跟碘伏一樣通過緩慢釋放游離碘而起到殺菌作用，對皮膚無刺激性，著色較淺，由于干燥劑的作用而干燥迅速。林常紅等[13]對比分析了安爾碘與乙醇用于腹腔鏡手術(shù)的消毒效果，結(jié)果顯示，應(yīng)用安爾碘消毒的觀察組臍孔皮膚細菌陽性率明顯低于用乙醇消毒的對照組。(5)雙氧水也是一種很常見的氧化性消毒劑，遇到有機物后迅速分解釋放出氧氣，在改善局部厭氧環(huán)境的同時還能有效地清除污垢[14]。臍孔大多為半封閉的深凹，特別對于較深的臍孔，日常清洗往往清除效果不佳，較易積存污垢，采用雙氧水清洗，臍孔的帶菌率明顯下降，并能縮短清洗時間，與潤膚油、肥皂水、碘伏一起應(yīng)用，起到了事半功倍的效果[4]。

3.2醇類消毒液最常見的醇類消毒劑為乙醇和異丙醇，其中乙醇為醇類消毒液的典型代表，其屬中效消毒液，消毒機制為乙醇能迅速吸收細菌菌體蛋白的水分，使其脫水變性凝固而達到殺滅細菌的作用，可殺滅細菌繁殖體，對單純皰疹病毒、乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等親脂性病毒具有顯著的滅活效果。60%～70%乙醇作用5 min可殺滅細菌繁殖體(包括結(jié)核桿菌)；對于病毒，因其多包在蛋白質(zhì)內(nèi)，故需要較長時間才能滅活，一般為3～10 min，而對于乙肝病毒的滅活效果尚存在爭議；對真菌孢子則需作用30 min才能有效果。乙醇濃度低于30%時，對細菌繁殖體的殺滅亦需延長到數(shù)小時以至1 d以上。但已有研究證明[15]，使用碘酒-酒精進行消毒的方法已經(jīng)不能滿足腹腔鏡手術(shù)對臍孔的要求，因為該消毒方法消毒后，臍孔皮膚細菌培養(yǎng)檢出率竟達57.5%。異丙醇可殺滅細菌繁殖體、部分病毒與真菌孢子等，但不能殺滅細菌芽孢。

3.3表面活性劑消毒液新潔爾滅溶液(苯扎溴銨溶液)為此類消毒液的代表，其為季銨鹽陽離子表面活性劑，在各種表面活性劑中有較強的殺菌、抑菌效果，但是浸泡的棉球、紗布等纖維能大量吸附表面活性劑而使其濃度下降，因而導(dǎo)致滅菌效果的下降，現(xiàn)多主張使用新潔爾滅溶液沖洗，而不宜采用擦拭的方法。目前，臍部消毒液的選擇尚未達成共識，有研究顯示，應(yīng)用潔膚柔手消毒劑、碘伏浸泡、擦拭及潤膚油-肥皂水-雙氧水-0.5%碘伏等方法進行消毒均取得滿意效果[6，16-17]。

4術(shù)前臍孔準備的時間

常規(guī)術(shù)前清洗可以降低臍孔菌落數(shù)，通常主張術(shù)前1～2 d 開始用肥皂水、潤膚油等對皮膚刺激性較小的皮膚清潔劑清洗。有研究表明[18]，隨著手術(shù)的進行，皮膚深層的常駐菌會不斷釋放至皮膚表面，6 h后皮膚表面的菌落即恢復(fù)至原有數(shù)量，因而宜選用起效較快速、活性持久、對皮膚刺激小的消毒劑用于術(shù)前消毒。索繼江等[19]專家認為，術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當天或在手術(shù)室內(nèi)進行。國內(nèi)諸多學(xué)者也證實縮短術(shù)前皮膚準備距離手術(shù)的時間可降低切口感染率[20-23]，皮膚準備的時間距離手術(shù)時間越近越好[24]。針對術(shù)前臍孔準備時間Kampf G等[25]報道了在手術(shù)室麻醉后優(yōu)于在病房，降低備皮后的污染機會。

5結(jié)論

綜上所述，新技術(shù)的應(yīng)用給護理工作帶來了新的機遇與挑戰(zhàn)。臍孔作為TUSILS的唯一入路，因此對于臍部皮膚的術(shù)前準備顯得尤為重要，臍孔的術(shù)前準備既要徹底地清除污垢，又要保證臍孔褶皺皮膚的完整，對于患者的手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生明顯的效果。如因操作不當而導(dǎo)致皮膚破損，容易出現(xiàn)紅腫、水泡甚至是皮膚破潰，增加患者痛苦，更甚者可能對手術(shù)預(yù)后造成影響。一般情況下，TUSILS術(shù)前臍孔準備時間距離手術(shù)時間越近越好；但對于臍孔較深、污垢較多而較難清除時，可適當延長潤膚油的軟化時間，以提高污垢的清除率。清潔劑的選擇對術(shù)前備皮的效果起著重要的作用，對于臍孔的準備應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的皮膚清潔劑和消毒劑，選擇合適的皮膚準備時間，對于降低術(shù)后感染率有重要意義。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-02-25)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.010

基金項目：廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目(20143175)

黃澤云：女，大專，副主任護師