郝繼東，廖國強(qiáng)，鄧曉俊，劉輝，劉峰，王偉峰

(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院泌尿外科，上海 201318)

輸尿管封堵導(dǎo)管在輸尿管中上段結(jié)石鈥激光碎石中的應(yīng)用

郝繼東，廖國強(qiáng)，鄧曉俊，劉輝，劉峰，王偉峰

(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院泌尿外科，上海 201318)

目的 探討輸尿管封堵導(dǎo)管在輸尿管中上段結(jié)石鈥激光碎石(URL)治療中的有效性及安全性。方法 回顧性分析上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院泌尿外科2011年8月至2015年9月期間收治的120例輸尿管中上段結(jié)石使用封堵導(dǎo)管行URL患者的臨床資料。結(jié)果 120例患者中112例成功粉碎結(jié)石，結(jié)石清除率為93.3%，其中3例術(shù)中未能成功封堵結(jié)石，結(jié)石漂移至腎孟，術(shù)中留置雙J管，后兩期行輸尿管軟鏡碎石。還有1例患者輸尿管結(jié)石較大且嵌頓明顯，輸尿管周圍無空隙葉片無法繞過結(jié)石，術(shù)中出血視野模糊，后行輸尿管切開取石。另外4例術(shù)后復(fù)查有輸尿管結(jié)石殘留術(shù)后補(bǔ)充行體外震波碎石(ESWL)或再次行輸尿管硬鏡碎石，所有患者均無輸尿管黏膜撕脫及輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 輸尿管封堵器協(xié)助治療輸尿管中上段結(jié)石方法有效，操作簡便，減少結(jié)石移動(dòng)，提高結(jié)石清除率，不增加手術(shù)并發(fā)癥，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

輸尿管中上段結(jié)石；封堵導(dǎo)管；鈥激光

輸尿管結(jié)石是我國泌尿系統(tǒng)常見病之一。輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)以其微創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)勢，目前成為治療輸尿管下段結(jié)石的首選手術(shù)方法[1-2]。但輸尿管中上段結(jié)石在行此類手術(shù)時(shí)部分患者術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石上漂及部分結(jié)石上漂至腎盂，碎石成功率不高[3]。如何在輸尿管中上段結(jié)石行鈥激光碎石(URL)時(shí)顯著性降低結(jié)石殘留率，為泌尿外科醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。我院從2011年8月至2015年9月應(yīng)用英諾偉結(jié)石封堵導(dǎo)管輔助輸尿管鏡下鈥激光粉碎中上段輸尿管結(jié)石病例，較高的降低了結(jié)石殘留率，縮短了手術(shù)時(shí)間，結(jié)石粉碎率較高，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共120例，其中男性73例，女性47例；年齡19～73歲，平均(43.1±6.1)歲；病程2～42周，平均(16.1±2.1)周；結(jié)石大小4～22 mm，平均(7.4±1.3)mm；結(jié)石位于右側(cè)68例，左側(cè)52例；輸尿管上段結(jié)石76例，中段30例，中段合并上段4例。所有患者術(shù)前均由CT尿路造影(CTU)或靜脈腎盂造影(IVU)證實(shí)結(jié)石以下無明顯狹窄及輸尿管扭曲等情況。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均封堵導(dǎo)管，采用硬膜外或全麻或腰麻，截石位常規(guī)消毒，置入WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡，找到患側(cè)輸尿管口，置入親水性導(dǎo)絲，輸尿管鏡順導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，部分病例開口較小，經(jīng)過擴(kuò)張后入鏡，入鏡后在低灌注壓下緩慢進(jìn)鏡，直至窺見結(jié)石，退出引導(dǎo)導(dǎo)絲。先將英諾偉TMIVX～SC7或英諾偉TMIVX～SC10(根據(jù)結(jié)石的大小選擇不同型號)封堵葉片在生理鹽水中浸泡10 s，置入英諾偉封堵導(dǎo)管，從結(jié)石旁邊空隙緩慢將葉片(葉片為白色帶金邊)跨越結(jié)石直至下方藍(lán)顏色導(dǎo)管跨越結(jié)石，收緊遠(yuǎn)端手柄，使其結(jié)石上方葉片收縮成團(tuán)起到封堵作用。此時(shí)，通過另一個(gè)通道置入大華鈥激光光纖粉碎結(jié)石(功率設(shè)定0.6～1.5 J，頻率8～15 Hz)，粉碎至2 mm以下，然后退出激光光纖及封堵導(dǎo)管。其中有21例患者因輸尿管管徑較小術(shù)中無法置入WOLF F8/9.8輸尿管鏡改用WOLF F6/7.5輸尿管鏡入鏡，置入封堵導(dǎo)管后鏡體從封堵器中退出再二次入鏡，在工作通道中置入大華鈥激光光纖(功率設(shè)定0.6～1.5 J，頻率8～15 Hz)，碎石后檢查無明顯大碎塊殘留，術(shù)中常規(guī)留置雙J管。

2 結(jié)果

120例手術(shù)中112例成功碎石，手術(shù)時(shí)間22～70 min，平均(36.5±14.3)min，其中4例結(jié)石未能成功封堵結(jié)石漂移至腎孟(1例術(shù)中置入封堵導(dǎo)管時(shí)葉片將結(jié)石頂入腎盂，還有2例封堵導(dǎo)管隨著輸尿管鏡移動(dòng)而移動(dòng)上漂至輸尿管較擴(kuò)張?zhí)?，封堵?dǎo)管無法起到封堵作用，另1例患者輸尿管結(jié)石較大且嵌頓明顯，輸尿管周圍無空隙葉片無法繞過結(jié)石，術(shù)中出血視野模糊，后行輸尿管切開取石)。另外4例術(shù)后復(fù)查有輸尿管結(jié)石殘留術(shù)后補(bǔ)充行ESWL或再次行輸尿管硬鏡碎石。術(shù)后高熱3例，體溫38.5℃～39℃，經(jīng)過抗炎治療均好轉(zhuǎn)，無明顯膿毒血癥表現(xiàn)；術(shù)后嚴(yán)重血尿2例，保守治療好轉(zhuǎn)。所有患者均無輸尿管黏膜撕脫及輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪未見明顯大碎片殘留，所有患者CT或B超隨訪腎積水明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

URL是利用人體自然腔道來進(jìn)行手術(shù)操作的，該手術(shù)安全有效且微創(chuàng)。但由于術(shù)中操作過程中需要水壓以保證手術(shù)視野以及碎石器械碎石產(chǎn)生力的相互作用，操作碎石過程中結(jié)石可能上漂至腎臟，特別在結(jié)石直徑較小、嵌頓不顯著、結(jié)石上方輸尿管明顯擴(kuò)張等因素下，結(jié)石更容易上漂至腎盂，尤其在輸尿管上段結(jié)石中表現(xiàn)明顯[4-5]。近年來，伴隨著光電子技術(shù)不斷發(fā)展，泌尿外科腔內(nèi)器械也得到飛速發(fā)展，人們針對URL缺陷設(shè)計(jì)出眾多術(shù)中阻擋結(jié)石上漂裝置。其中目前應(yīng)用較為廣泛的是錐形導(dǎo)絲(Stonecone)[6]、阻石網(wǎng)籃(Ntrap)[7]、多層折疊阻石膜(PercSys accordion)[8]等一系列輸尿管封堵裝置，各有優(yōu)缺點(diǎn)，也一定程度上各類輸尿管管路封堵器均可使輸尿管結(jié)石漂移率大大降低[9-11]。

我科術(shù)中采用的英諾偉TMIVX～SC7及英諾偉TMIVX～SC10輸尿管結(jié)石封堵器具有以下特點(diǎn)：首先，該裝置由手柄、外管、導(dǎo)絲及頂端的葉片組成，頂端葉片呈梭型，由TPU材質(zhì)制成，質(zhì)地柔軟，且表面涂有一層超滑親水層，遇水即可潤滑，以減少術(shù)中阻力，減少因放置封堵器時(shí)裝置與結(jié)石摩擦導(dǎo)致結(jié)石移位可能。因此，使用前該裝置前端浸入生理鹽水5～10 s即可達(dá)到完美潤滑目的。其次，該裝置頂端葉片超薄，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石與管壁間較小縫隙即可通過，如術(shù)中未見明確間隙，也可通過鈥激光擊碎部分靠近管壁的結(jié)石，形成“人工通道”，再放置封堵器。最后，該裝置管徑較小，可順利通過工作通道大于F3的輸尿管鏡。

URL術(shù)中使用結(jié)石封堵器的目的在于防止結(jié)石或碎石上漂至腎盂，減低碎石殘留，因此，如何正確、有效、規(guī)范使用結(jié)石封堵器尤為重要。我們的體會是：(1)術(shù)前將封堵器前端葉片在生理鹽水中浸泡至少10 s以保證親水性葉片的超滑性，防止葉片通過結(jié)石旁邊移動(dòng)結(jié)石；(2)在輸尿管鏡接近結(jié)石時(shí)，試行導(dǎo)絲先繞過結(jié)石向上以判斷葉片是否有足夠空間通過。部分嵌頓性結(jié)石，術(shù)中未見間隙，需先行鈥激光碎石，人工創(chuàng)造一通道后再放置封堵器；(3)術(shù)中展開葉片后，術(shù)者左手應(yīng)牽引封堵導(dǎo)管，保持適當(dāng)牽引力，防止封堵導(dǎo)管本身上移導(dǎo)致無法起到封堵作用。同時(shí)，右手控制輸尿管鏡鏡體要基本保持原位，不能過多向上移動(dòng)，否則封堵器會和輸尿管鏡鏡體同時(shí)向上移到輸尿管較擴(kuò)張?zhí)幎鵁o法起到封堵作用；(4)術(shù)中常規(guī)選用WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡入鏡，在工作通道中可以同時(shí)進(jìn)入光纖及封堵導(dǎo)管，有21例患者因輸尿管管徑較小術(shù)中無法置入WOLFF8/9.8輸尿管鏡，改用WOLF F6/7.5輸尿管鏡入鏡，置入封堵導(dǎo)管后鏡體從封堵器中退出再二次入鏡；(5)根據(jù)結(jié)石的大小及結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張的程度選擇不同的型號封堵導(dǎo)管封堵。對此，我們的經(jīng)驗(yàn)是結(jié)石長徑在1 cm以下的或者結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張不明顯的選擇英諾偉TMIVX～SC7，而結(jié)石長徑大于1 cm或者結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張明顯的選擇TMIVX～SC10；(6)術(shù)中碎石盡量采取蠶食法，激光輸出功率選用高頻率低能量，不要首先將結(jié)石碎裂成較大的碎片，封堵導(dǎo)管雖然能防止大碎塊漂移，但仍有部分病例術(shù)中大碎塊從封堵導(dǎo)管和輸尿管之間的空隙中上漂至腎盂，造成結(jié)石殘留。

綜上所述，輸尿管中上段結(jié)石在URL術(shù)中使用封堵導(dǎo)管可以有效地縮短手術(shù)時(shí)間，防止大碎片漂移，減少結(jié)石殘留率，是一種有效的輸尿管鏡碎石輔助手段。

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Application of ureteral occlusion device in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones.

HAO Ji-dong,LIAO Guo-qiang,DENG Xiao-jun,LIU Hui,LIU Feng,WANG Wei-feng.Department of Urology,Zhoupu Hospital Affiliated to Shanghai University of Medicine and Health Sciences,Shanghai 201318,CHINA

Objective To explore the curative effectiveness and safety of ureteral occlusion device in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones.Methods The clinical data of 120 patients admitted to Department of Urology of Zhoupu Hospital Affiliated to Shanghai University of Medicine and Health Sciences from August 2011 to September 2015,who underwent ureteral occlusion device combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones,was retrospectively analyzed.Results The calculi of 112 cases among the 120 patients were smashed successfully with a clearance rate of 93.3%.Calculi in three cases were not occluded successfully during operation and shifted to renal pelvis.The double J tube was placed during the operation and flexible ureteroscope lithotripsy was operated in the last two-stage.Also there was one case that the blade can not be placed over the calculus for which was too big and obvious embedding,so that no space around the ureter cannot bypass the stone.There was bleeding causing blurred vision.Then,the calculus was removed by incision of ureter.The other four cases with the remaining ureter calculi were operated with extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)or rigid ureteroscope lithotripsy again.None of the patients had serious complications such as ureter mucosa avulsion or piercing.Conclusion Ureteral occlusion device is effective in assisting in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones.This method is easy to operate and can reduce the movement of calculi,increase calculi clearance rate without increasing complications,and thus has a good clinical application value.

Middle and upper ureteral stones;Occlusion device;Holmium laser

R693+.4

A

1003—6350（2016）15—2537—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.045

2016-2-25)

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（編號：ZP-xk-2015C-1）

廖國強(qiáng)。E-mail：liao-gq@163.com