劉　丹

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·個(gè)案報(bào)道·

1例腹腔雙套管聯(lián)合臨床營養(yǎng)治療術(shù)后腸瘺的護(hù)理

劉丹

腸瘺是腹部外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生腸瘺，大量刺激性的消化液、腸液會(huì)從瘺口流出，從而導(dǎo)致患者全身病理生理變化，給患者帶來非常大的痛苦，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，情況較為嚴(yán)重的患者甚至?xí){其生命健康[1]。由于腸瘺特殊的病理過程，一旦發(fā)生，及時(shí)建立通暢有效的引流十分關(guān)鍵[2]。我科收治1例復(fù)雜胃腸手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生腸瘺，通過腹腔雙套管聯(lián)合臨床營養(yǎng)治療，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者，男，72歲，因胃癌術(shù)后10年余，近日感“上腹部飽脹不適”于2015年11月21日入院，胃鏡檢查提示為殘胃癌，完善其他各項(xiàng)檢查，于2015年11月26日在全麻下行殘胃癌切除+胰體尾切除+脾切除+食管-空腸P字吻合+空腸-空腸端側(cè)吻合+橫結(jié)腸部分切除、吻合+腹腔復(fù)雜黏連松解術(shù)，術(shù)中置三腔喂養(yǎng)管，各吻合口旁放置腹腔單腔管1根。術(shù)后給予常規(guī)補(bǔ)液和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第4天腹腔單腔管(橫結(jié)腸吻合口)引流液增多，并有腸內(nèi)容物樣液體自引流管旁滲出，給予腹腔單腔管接造口袋貼于引流管口周圍，充分引流，予瑞代(腸內(nèi)營養(yǎng)液)1500 ml經(jīng)微泵由三腔喂養(yǎng)管鼻腸管注入，1次/日。術(shù)后第6天，腹腔單腔管(空腸端側(cè)吻合口)引流液增多，自三腔喂養(yǎng)管胃管內(nèi)注入亞甲藍(lán)，1 h后有少量亞甲藍(lán)自單腔管(空腸端側(cè)吻合口)引出，立即將該單腔管改為雙套管，予生理鹽水1000 ml沖洗，1次/日。術(shù)后第26天，雙套管改為單腔管。術(shù)后第32天給予少量清流質(zhì)飲食。術(shù)后第35天，單腔管引流液較為渾濁，立即禁食，改為雙套管繼續(xù)沖洗引流，另外給予增加腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后第59天，口服亞甲藍(lán)后未從雙套管引出，改雙套管為單腔管，引出少量渾濁的黃色液體，橫結(jié)腸吻合口及食管空腸吻合口引流管無引流液引出，給予拔除。術(shù)后第62天給予流質(zhì)飲食，無不適主訴，于次日停止腸內(nèi)外營養(yǎng)，拔除空腸端側(cè)吻合口單腔管及三腔喂養(yǎng)管；術(shù)后第65天，復(fù)查肝腎功能基本正常，飲食正常，康復(fù)出院。

2　護(hù)　理

2.1腹腔雙套管護(hù)理持續(xù)腹腔沖洗引流是一種創(chuàng)傷小、簡單有效的治療腸瘺的方法。其原理是在具有吸引力的內(nèi)管之外套1個(gè)多孔外管，利用內(nèi)外套管之間存有的間隙，擴(kuò)大吸引范圍，使雙套管周圍產(chǎn)生全方位的負(fù)壓，通過有效的沖洗和持續(xù)低負(fù)壓吸引，將腹腔內(nèi)積血、積液、膿液及壞死組織引出體外，減少毒素吸收，以減輕感染，促進(jìn)竇道形成[3]。

2.1.1妥善固定引流管放置前先檢查引流管的質(zhì)量，在雙套管的沖洗管外套上防打折管，和外套管一起，用橡皮筋和夾子一起固定于床單上，留有一定的活動(dòng)度，以防患者翻身活動(dòng)壓迫、扭曲及移動(dòng)管道，導(dǎo)致導(dǎo)管不暢或者脫落。

2.1.2負(fù)壓和沖洗速度調(diào)節(jié)雙套管負(fù)壓如果過高，易致內(nèi)套管吸附周圍組織，引起堵管或出血；吸引負(fù)壓過低則會(huì)導(dǎo)致引流無效，一般負(fù)壓為-0.04～0.02 MPa，但應(yīng)根據(jù)引流液的顏色、量及性狀進(jìn)行調(diào)整。該患者剛開始腹腔雙套管引出大量黃色腸液，給予低壓(<0.02 MPa)吸引，生理鹽水持續(xù)滴注式?jīng)_洗，滴速為70滴/min；隨著引流液量減少，黏稠度增加，給予常規(guī)負(fù)壓吸引，快速低壓沖洗。

2.1.3保持引流通暢經(jīng)常巡視、檢查，保持管道清潔、通暢，及時(shí)更換玻璃接頭。通過聽取雙套管的吸引聲可判斷引流管的引流量和導(dǎo)管位置是否正常。正常的吸引聲為流水聲與負(fù)壓吸引聲交織在一起的“呼呼”聲，若發(fā)出的聲音異?；蛘邲]有聲音，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

2.1.4引流液的觀察密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并正確記錄。為便于觀察引流液的顏色和性質(zhì)，我們采用的是無色透明的玻璃瓶。腸瘺導(dǎo)致腸液大量丟失，易引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，循環(huán)血容量減少，應(yīng)及時(shí)判斷患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.1.5感染的預(yù)防及時(shí)更換引流瓶內(nèi)膽，避免引流液過多吸入中心負(fù)壓管系統(tǒng)導(dǎo)致負(fù)壓無效，引流液逆流導(dǎo)致腹腔感染。每天更換沖洗液及導(dǎo)管、引流瓶內(nèi)膽及負(fù)壓吸引連接導(dǎo)管，每周更換整套負(fù)壓吸引裝置。更換引流管、引流瓶前后應(yīng)洗手，操作中注意無菌操作。

2.2臨床營養(yǎng)治療胃腸術(shù)后患者由于手術(shù)出血、疼痛、失眠等情況的影響，會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生極大的能量消耗，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，一旦患者營養(yǎng)不良，就會(huì)直接影響免疫系統(tǒng)，不但影響患者術(shù)后的康復(fù)，也會(huì)增加切口感染的發(fā)生率，影響手術(shù)切口的正常愈合[4-5]。

2.2.1腸內(nèi)營養(yǎng)支持腹部外科手術(shù)后4～8 h腸道蠕動(dòng)和吸收功能即恢復(fù)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道菌群失調(diào)，促進(jìn)腸道屏蔽功能恢復(fù)，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和腸道細(xì)菌易位[6]。本例患者在術(shù)后第1天給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)微量泵輸注5%葡萄糖氯化鈉溶液500 ml，初始速度為20 ml/h,并采用加熱器保持營養(yǎng)液的溫度在38～40 ℃之間；術(shù)后第2天患者耐受情況好，給予5%葡萄糖氯化鈉溶液500 ml+腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞代500 ml以30 ml/h輸注，逐漸增加速度至60 ml/h；術(shù)后第3天予5%葡萄糖氯化鈉溶液750 ml+腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞代1500 ml以90 ml/h速度輸注，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉，排便正常。日常護(hù)理中應(yīng)保持三腔喂養(yǎng)管鼻腸管的通暢，在泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液期間應(yīng)每4 h用20～30 ml 5%葡萄糖氯化鈉溶液沖洗營養(yǎng)管，避免接頭脫落、導(dǎo)管扭曲、折疊及受壓?；颊唛L期留置三腔喂養(yǎng)管，予鼻腔和口腔護(hù)理，2次/日，保持口鼻腔的清潔和濕潤，經(jīng)常更換鼻腔固定三腔喂養(yǎng)管黏貼部位，予賽膚潤涂抹鼻腔受壓處，預(yù)防鼻腔壓瘡的發(fā)生。觀察患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，每日測量體重、皮脂厚度并記錄。

2.2.2腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持。主要提供患者所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。該患者術(shù)后第35天時(shí)單純腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足其營養(yǎng)需求，給予中心靜脈置管半量TPN腸外營養(yǎng)。在護(hù)理過程中首先應(yīng)做好中心靜脈置管的護(hù)理，做到“四防”：防感染、防脫落，防堵塞，防空氣栓塞。每日更換導(dǎo)管、輸液接頭及貼膜，使用透明貼膜，觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛及中心靜脈置管長度并記錄。每次輸液前先用注射器抽回血，生理鹽水沖洗管路，確定導(dǎo)管通暢方可輸注，輸注完畢采用正壓封管。其次腸外營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，按照先慢后快、先少后多、先淡后濃、逐漸適應(yīng)的原則輸注[3]。輸注過程中每小時(shí)擠捏營養(yǎng)大袋，防止胰島素吸附，監(jiān)測血糖變化，防止糖代謝紊亂。觀察患者肝腎功能及各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)患者營養(yǎng)情況及時(shí)調(diào)整TPN用量。

2.3其他護(hù)理問題

2.3.1壓瘡的預(yù)防 患者病情穩(wěn)定取半臥位既利于切口引流，又能減輕腹部切口張力。本例患者術(shù)后病程長，引流管多且放置時(shí)間久，長期取半臥位導(dǎo)致剪切力增加，再因患者消瘦明顯，移動(dòng)力不佳，有皮膚受損的危險(xiǎn)。所以給予氣墊床，保持床單位平整、干燥，清潔，給予患者翻身按摩1次2 h，鼓勵(lì)患者自主翻身，減少疼痛。局部每6 h給予賽膚潤涂抹皮膚受壓處1次，病情平穩(wěn)后鼓勵(lì)患者床邊活動(dòng)，患者未發(fā)生壓瘡。

2.3.2深靜脈血栓的預(yù)防患者長期臥床，年齡>70歲，有腫瘤病史，手術(shù)史，可能存在體液不足，患者有發(fā)生深靜脈血栓的可能。所以我們給予詳細(xì)的床上活動(dòng)方法指導(dǎo)，教會(huì)患者進(jìn)行足腿部運(yùn)動(dòng)，抬臀訓(xùn)練，握力器訓(xùn)練；待病情穩(wěn)定，引流量減少，無出血等危險(xiǎn)后協(xié)助患者間斷下床活動(dòng)，活動(dòng)是以患者能耐受為宜，預(yù)防了深靜脈血栓的發(fā)生。

2.3.3肺部感染的預(yù)防由于患者手術(shù)創(chuàng)傷大，早期因切口疼痛不敢深部咳嗽，隨著病程遷延，抵抗力下降明顯，有肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)。術(shù)后遵醫(yī)囑積極給予化痰藥物靜脈注射，給予沐舒坦30 mg霧化吸入，3次/日，拍背鼓勵(lì)咳痰2 h1次,密切觀察痰液的顏色、量，有膿痰時(shí)給予痰培養(yǎng)，及時(shí)使用敏感抗生素，預(yù)防了肺部感染的發(fā)生。

2.4心理護(hù)理由于病情恢復(fù)慢，住院時(shí)間長，費(fèi)用較高等，患者容易產(chǎn)生焦慮、憂郁、沮喪等心理，因此，需要我們護(hù)理人員以高度的責(zé)任感和同情心，及時(shí)傾聽患者主訴，了解患者病情變化和各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，告知患者治療方案及各項(xiàng)治療措施的目的，以取得最好配合。向患者介紹成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)患者與家屬共同參與，有效溝通，消除患者焦慮心理，積極配合治療。

3　討　論

腹部手術(shù)并發(fā)腸瘺的主要危害在于消化液對腹腔組織的腐蝕導(dǎo)致局部腹腔感染和繼發(fā)出血。腹腔雙套管沖洗引流是一種創(chuàng)傷小、簡單有效的治療腸瘺的方法之一。加強(qiáng)對雙套管理論知識(shí)的掌握，通過勤巡視、細(xì)觀察正確判斷引流管狀態(tài)，防止管道扭曲、打折、阻塞、移位，保持引流管通暢，保證充分引流，促進(jìn)瘺口自愈，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，配合臨床營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，是患者康復(fù)的必備條件。對患者病情的及時(shí)觀察，積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)預(yù)防各類并發(fā)癥，給予親情般的心理溝通與支持是本例患者康復(fù)的重要保障。

[1]姚永良，余風(fēng)，楊珮，等. 腹腔雙套管和臨床營養(yǎng)聯(lián)合治療腸瘺的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2014,21(4)：455-456.

[2]楊士民，周振理.腸瘺的病因及治療方法探討[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,25(1)：31-33.

[3]王燕麗，張亞晶.惡性腫瘤患者早期腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的臨床觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2014,28(10)：3803-3805.

[4]姚永良，保紅平，余風(fēng).快速康復(fù)外科理念在胃腸手術(shù)術(shù)后的應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(4):68-69.

[5]孫金利，祝國蓮.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2013,40(4)：55-56.

[6]呂和平，歐玉蘭.肝臟術(shù)后不同腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)方案的并發(fā)癥觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014,12(26)：18-19.

(本文編輯崔蘭英)

200082上海市上海東方肝膽醫(yī)院腹腔鏡科

劉丹:女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.068

2016-03-16)