林月雙　覃健英　李春容

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MEWS評分在重癥患者病情預(yù)測中的應(yīng)用進展

林月雙覃健英李春容

在臨床工作中，有不少患者由于病情發(fā)生變化不能及時被發(fā)現(xiàn)和處理，導(dǎo)致病情加重甚至危及生命[1]。為了能夠及時、準(zhǔn)確、有效地預(yù)測疾病風(fēng)險，給患者帶來更多的生存機會和最大限度保護器官功能，國外學(xué)者設(shè)計了多種疾病評估系統(tǒng)，其中改良早期預(yù)警評分(MEWS)因其簡便易行，已在多個國家廣泛應(yīng)用于急診、危重癥等領(lǐng)域，并且得到了肯定。本文就MEWS的評分方法及其在危重癥患者臨床應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1　MEWS評分方法

MEWS評分是對患者的體溫、心率、收縮壓、呼吸和意識5個指標(biāo)進行評分，其中體溫評分0～2分，心率、收縮壓、呼吸、意識評分均為0～3分，合計14分[2]。英國急救相關(guān)委員會根據(jù)相關(guān)研究成果，制定了基于MEWS的處理策略并廣泛應(yīng)用于臨床[3]。

2　MEWS評分在危重癥患者中的應(yīng)用

從MEWS評分產(chǎn)生至今，國內(nèi)外學(xué)者將其廣泛應(yīng)用于臨床工作中，尤其在危重癥領(lǐng)域作了大量的實踐和研究，取得良好效果，并在MEWS的基礎(chǔ)上作了改進嘗試，使之在臨床工作中更具實用性和可行性。MEWS評分在危重癥患者的臨床應(yīng)用主要表現(xiàn)在以下5個方面：

2.1識別急診潛在危重癥患者的應(yīng)用戚春輝等[4]對急診潛在危重病患者進行MEWS評分，結(jié)果顯示，當(dāng)MEWS評分<5時，93.91%患者不需要住院治療，在普通門診治療或在門診“留觀”即可；當(dāng)患者MEWS評分>5時，患者潛在病情變化危險性增大,需進入?？撇》炕騃CU進行治療的比例顯著增加。研究結(jié)果表明，MEWS評分可以在一定程度上識別急診潛在危重患者，MEWS評分5分是鑒別患者嚴重程度的最佳截斷點。任宏飛等[5]對急診搶救室就診的患者進行MEWS評分，結(jié)果也表明MEWS得分≥5分的患者與MEWS得分<5分的患者相比，轉(zhuǎn)入ICU/CCU比例較高。MEWS評分5～8分患者最容易出現(xiàn)病情變化，是潛在的危重患者。MEWS評分在對危重病患者預(yù)后的預(yù)測能力研究中，李萍等[6]研究結(jié)果表明MEWS分值與患者預(yù)后呈正相關(guān),以患者是否需入住ICU作為觀察指標(biāo)時，MEWS評分的最佳截斷值為4分，如果以死亡為觀察指標(biāo)時，MEWS評分的最佳截斷值為7分。而國外的研究卻稍有不同，Erol等[7]認為MEWS評分≥5分的患者進入ICU的概率是評分<5分的1.95倍。Mehtap等[8]的研究表明MEWS評分≥5分的死亡率比MEWS評分<5分增加3.837倍，而當(dāng)MEWS≥9分時，患者進入ICU治療的概率及死亡發(fā)生率均顯著升高，其危險患者構(gòu)成比例顯著增加(P<0.05)[4]。

2.2創(chuàng)傷危重患者的應(yīng)用劉新平等[9]和羅志勤等[10]回顧ICU危重創(chuàng)傷患者的臨床資料,分析MEWS評分與患者傷情和預(yù)后的相關(guān)性及臨床價值，結(jié)果表明判斷危重患者最佳截斷分值為5分,敏感度為88.10%,特異度為51.20%。0～4分的病死率為11.3%,而5～8分時達到44.1%，9～14分者高達73.1%。MEWS與ICU創(chuàng)傷患者的傷情和預(yù)后呈正相關(guān)，r值分別為0.659，0.441，表明MEWS評分能快速反映創(chuàng)傷患者的傷情輕重和預(yù)后，分數(shù)越高,傷情越嚴重,死亡可能性越高。研究結(jié)果表明MEWS評分0～4分，患者死亡率為10.0%；MEWS評分為5～8分以及≥9分，死亡率分別上升至34.8%，66.7%。因此當(dāng)創(chuàng)傷患者MEWS評分達到5分時，醫(yī)護人員即應(yīng)加強監(jiān)護處置，一旦分值≥9分時,死亡風(fēng)險會顯著增加,應(yīng)爭分奪秒的積極搶救。

2.3外科手術(shù)危重患者的應(yīng)用Peris等[11]將MEWS評分應(yīng)用于腹部急診手術(shù)(腸梗阻、腸穿孔、腸缺血),非計劃性的手術(shù)(疝復(fù)發(fā)、膽囊炎、闌尾炎)和腹部鈍傷患者的護理中，設(shè)定評分≥5分為入住ICU的標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示應(yīng)用MEWS評分后,ICU入住率從11%降至5%，提示MEWS評分系統(tǒng)可以幫助降低緊急手術(shù)后患者ICU入住率，減輕ICU負擔(dān)。張晨等[12]回顧性分析外科病房收治的171例外科手術(shù)后患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)以收入ICU為預(yù)測指標(biāo)時，MEWS臨界值是4分，敏感度是54.5%，特異度是90.6%，MEWS評分分值段越高，患者自動出院/死亡、轉(zhuǎn)入ICU比例明顯增加，與低分段比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MEWS評分能準(zhǔn)確地反映外科術(shù)后患者病情危重程度，是提高監(jiān)護級別的觸發(fā)點。李平[13]探討MEWS評分對急性重癥膽管炎(ACST)患者手術(shù)病死率的預(yù)測價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于入院時MEWS評分<10分的ACST的患者可根據(jù)個體情況和病情直接行手術(shù)治療，而對于入院 MEWS評分>10分的患者宜先行介入治療，通暢引流，解除黃疸，緩解病情后再行手術(shù)治療，可以降低病死率。因此，當(dāng)臨界值選擇在10分時，有較好的特異度和靈敏度，預(yù)測效能最佳。還有學(xué)者將MEWS評分結(jié)合血氧飽和度用于評估胸外科手術(shù)患者，結(jié)果顯示胸外科護士應(yīng)用MEWS評分可輔助判斷術(shù)后患者病情的嚴重程度,以評分≥4分為提高監(jiān)護級別的指標(biāo)，效果最好[14]。上述學(xué)者對入住ICU分值界定雖有所不同，但相差不大，而且均顯示分值越高，病情越嚴重，當(dāng)達到4分以上時，臨床護士需引起高度重視，密切觀察病情變化。

2.4在顱腦?？莆Ｖ鼗颊咧械膽?yīng)用陳翠瑜[15]報道，MEWS評分對顱腦外科患者是否應(yīng)收住ICU的評估能力和對患者病死危險性的預(yù)測能力兩方面,最佳截斷點分別為7分和9分，MEWS評分7分以上，危重患者(收住ICU)的構(gòu)成比明顯增加，MEWS評分10分以上死亡構(gòu)成比顯著增加。朱遠群等[16]對急性腦血管意外的患者進行MEWS評價，以入院后第90天為觀察終點，結(jié)局作為觀察指標(biāo)，結(jié)果表明MEWS評分評價腦血管意外患者危重程度最佳截斷點為≥4分，對兩者的危重病患者死亡預(yù)測敏感度分別為45.45%，56.25%；特異度分別為84.61%，87.24%。廖宇舲等[17]選取131例顱腦外傷患者作為研究對象，入院立即對每位患者分別進行格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分及MEWS評分，3個月后為觀察終點，預(yù)后作為觀察指標(biāo)，結(jié)果MEWS評分對腦外傷患者死亡的預(yù)測比GCS評分更具有預(yù)測價值，MEWS評分截斷點為5分；MEWS<5分組與MEWS≥5分組相比，兩組病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明MEWS評分可以作為一種新手段，應(yīng)用于臨床腦外傷患者的病情判斷及預(yù)后預(yù)測。

2.5在ICU中的應(yīng)用熊甲賽等[18]對MEWS評分最大截斷分值為5分的男性危重患者進行預(yù)后的預(yù)測探討，將124例男性危重患者納入研究對象，采用 MEWS評價病情，分MEWS<5分和MEWS≥5分2個組，比較患者預(yù)后情況，結(jié)果提示MEWS≥5分的患者MODS發(fā)生率和病死率均高于MEWS<5分者，ICU入住時間與氣管插管時間均長于MEWS<5分的患者，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MEWS 0～4分及5～8分者，患者的病死率分別為10%～15%與40%～50%；當(dāng)MEWS 9～14分時，病死率超過70%。MEWS分值越高,預(yù)后越差。國外學(xué)者[19]在ICU使用MEWS評分預(yù)測ICU患者的死亡率及ICU患者30 d的死亡率，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)評分≥6分者比<6分的患者有更高的死亡率，評分≥6分是可以作為單獨預(yù)測ICU患者死亡率的重要指標(biāo)，也是可以作為30 d內(nèi)的死亡率的預(yù)測指標(biāo)。

3　MEWS評分內(nèi)容改良的嘗試

近年來，為取得更好的臨床效能，一些研究者在MEWS評分的臨床應(yīng)用過程中，對其內(nèi)容進行了改進嘗試，使之具有更強的實用性和可行性。

3.1增加血氧飽和度2006年P(guān)etraschka M等[20]就提出,MEWS評分的臨床研究應(yīng)該加入血氧飽和度(SpO2)的生理參數(shù),作為一個潛在的鑒頻器來識別高?；颊?。黃勇謀等[21]和高美華[22]分別選擇急性左心衰患者和急性重癥胰腺炎患者作為研究對象，兩者的校正MEWS評分均是在MEWS評分的基礎(chǔ)上，SpO2監(jiān)測，結(jié)果顯示在左心衰和重癥胰腺炎評估上，MEWS評分的預(yù)測符合率為69%和67.2%，而校正MEWS 評分的預(yù)測符合率分別高達92.0%，91.8%；兩種評分系統(tǒng)的預(yù)測符合率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。陳華等[23]的研究也表明血氧飽和度<95%的患者的MEWS評分明顯高于血氧飽和度≥95%的患者的MEWS評分(P<0.05)。在MEWS評分基礎(chǔ)上增加血氧飽和度觀察指標(biāo),加強對患者呼吸功能的動態(tài)量化觀察,相比MEWS評分,校正MEWS評分更能反映患者的病情危重程度,預(yù)測病死率更加精確。證明增加血氧飽和度后，MEWS的評估效能進一步提高。

3.2增加年齡的因素2009年Emily等[24]的研究指出，在MEWS 評分中，年齡是一個非常重要的因素，年齡對死亡率有明顯的影響。Panchagwula U等[25]的研究也表明，當(dāng)MEWS評分>3分時，年齡每增大1歲，患者死亡的風(fēng)險會增大4%，當(dāng)MEWS為4分時，患者的死亡率比MEWS為3分時增加23%。羅志勤等[10]通過對男性危重創(chuàng)傷患者的臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示，年齡<20歲和>60歲的患者MEWS評分≥9分的概率明顯高于20～59歲的患者，考慮該兩組患者發(fā)育尚未完全及機體功能退化導(dǎo)致機體抵抗力下降有關(guān)，研究結(jié)果認為MEWS評分是鑒別患者病死率的重要指標(biāo)，但應(yīng)該把年齡作為一個參考要素與臨床實際結(jié)合，針對不同年齡段給予不同的救治方法，以利更有效地挽救患者生命及優(yōu)化預(yù)后。

3.3增加生化指標(biāo)Perera等[26]通過對急診入院患者進行MEWS評分并且同時收集患者的生化指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、白蛋白)，以患者入住 ICU、心肺復(fù)蘇和死亡作為研究終點。結(jié)果顯示C反應(yīng)蛋白、C反應(yīng)蛋白/白蛋白升高、白蛋白濃度下降以及MEWS≥5分均可作為患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子，因此將生化指標(biāo)與MEWS評分結(jié)合使用，可以有效提高MEWS預(yù)測的準(zhǔn)確性，提高MEWS臨床效能。

4　MEWS應(yīng)用的局限性

雖然MEWS評分是一種快速易行的評估系統(tǒng)，但其并不能在所有臨床領(lǐng)域無限應(yīng)用。有研究通過用MEWS評分對腫瘤患者30 d的死亡率進行評估，結(jié)果表明當(dāng)前使用的MEWS評分在預(yù)測腫瘤患者的結(jié)果是沒有價值的[27]。目前國內(nèi)外對MEWS評分的應(yīng)用研究主要集中在院前急救、急診和ICU 等急危重癥領(lǐng)域，盡管有學(xué)者將其嘗試應(yīng)用于傳統(tǒng)?？?，但數(shù)量不多，因此尚無定論。同時，MEWS在臨床應(yīng)用的最佳界值(截斷值)不一，各個參數(shù)的重要性、有效性還存在爭議，Jeroen等[28]利用MEWS評分對204個心臟驟停、非計劃性的重癥監(jiān)護、急診手術(shù)以及意外死亡患者48 h前的生命征進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)呼吸在MEWS評分中占的比率很少。也有部分學(xué)者認為MEWS評分在急診科預(yù)測危重患者的死亡率表現(xiàn)不佳，陽性預(yù)測率只有17%，陰性預(yù)測率卻93.4%[29]。更有文獻報道，MEWS在膿毒血癥患者的風(fēng)險評估中，表現(xiàn)更差[2]。

綜上所述，MEWS評分系統(tǒng)可以快速有效地對患者的病情做出評估,預(yù)警患者潛在危險及病情的嚴重程度，特別是危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用方面具有較高的預(yù)測價值。因MEWS評分參數(shù)易得，評分簡單，在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，可以作為一種有效的評估工具，幫助醫(yī)務(wù)人員提高危重患者的識別能力，從而降低患者病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量。但MEWS評分還存在諸多不足，還需要醫(yī)務(wù)工作者在科學(xué)研究和臨床實際工作中，對MEWS評分的參數(shù)及各項分值進行不斷改進和完善，使其更適合臨床。

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(本文編輯劉學(xué)英)

507100貴港市廣西貴港市人民醫(yī)院泌尿外科

林月雙:女，本科，主任護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.007

2016-03-19)