朱婷燕　許江濤　金順祥　趙書萍

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表面麻醉下行早產兒視網膜病變激光光凝手術患兒的圍手術期護理配合

朱婷燕許江濤金順祥趙書萍

目的：探討表面麻醉下對早產兒視網膜病變(ROP)的患兒行視網膜激光光凝手術的圍手術期護理配合，以便提高手術的安全性。方法：選取2013年10月～2015年1月間在我科行表面麻醉下視網膜激光光凝術的19例ROP患兒為研究對象，對患兒實施圍手術期護理：(1)術前對家長進行健康宣教及對患兒進行病情評估，做好手術前患者的準備(清潔結膜囊、藥物散瞳、開通靜脈通道等)和手術器械準備。(2)術中與醫(yī)師密切配合，采用合適的方法限制患兒的頭部和軀體運動，用心電及血氧飽和度監(jiān)護儀對患兒生命體征進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患兒的眼心反射、呼吸心率異常波動、缺氧以及因疼痛所致的應激反應等異常情況，并給予相應處理，同時對患兒的過度哭鬧進行干預。(3)術后重點觀察患兒在激光光凝術后有無全身和眼部不良反應發(fā)生，指導合理喂養(yǎng)，制定隨訪計劃并書面告知家長。結果：19例ROP患兒手術過程順利，術后未見全身及眼部不良反應，復查視網膜激光斑穩(wěn)定，未見病變范圍擴大。結論：ROP患兒在表面麻醉下行激光光凝術時，護士應在圍手術期給予積極有效、熟練準確的護理配合，同時在手術中和手術后密切觀察患兒的全身情況變化，避免不良反應發(fā)生，保障手術的安全和成功。

表面麻醉；早產兒；視網膜病變；視網膜激光光凝術；護理配合doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.037

早產兒視網膜病變(ROP)是早產低體重兒發(fā)生的一種視網膜毛細血管發(fā)育異常化的雙側性眼病，表現(xiàn)為視網膜缺血，新生血管形成和增生性視網膜病變，重癥者可引起視網膜脫離而導致永久性失明[1]。多項調查顯示，ROP已經成為我國兒童致盲的首要原因[2-3]。視網膜激光光凝術治療大大降低了該病所致不良視力的發(fā)生率，已成為外周視網膜消融術的首選術式[4]。我院收治的ROP患兒中，有19例在表面麻醉下行視網膜激光光凝手術，治療效果滿意，現(xiàn)將圍手術期護理配合報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年10月～2015年1月，在鹽酸奧布卡因眼液點眼表面麻醉下進行ROP激光光凝治療的患兒共19例(38只眼)，均為我院NICU治療期間運用Ret cam II嬰幼兒廣角眼底成像系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)為ROP閾值期病變或閾值前病變I型而轉入我科，男12例，女7例。胎齡27～38周，平均胎齡(29.30±2.79)周。出生體重范圍1.00～1.70 kg，平均體重(1.27±0.22)kg。手術時矯正胎齡范圍37～49周，平均校正胎齡(41.26±3.44)周(矯正胎齡=孕周+出生后周數(shù))。手術時體重范圍2.70～4.50 kg，平均體重(3.43±0.64)kg。

1.2手術方法(1)根據(jù)ROP國際分類標準將其進行分區(qū)及分期，明確診斷及手術指征。(2)鹽酸奧布卡因滴眼液點眼，1次/5 min，連用3次，行眼表的表面麻醉。(3)用+28D雙凸透鏡和鞏膜頂壓器協(xié)助下，使用532 nm波長激光機及雙目間接檢眼鏡激光輸出系統(tǒng)，對患兒全眼底進行檢查，確定無血管區(qū)的范圍及位置后，再行視網膜激光光凝術治療，治療參數(shù)：能量100～400 mW，曝光時間300 ms，曝光間距300 ms，直至激光斑均勻全覆蓋無血管區(qū)，再次對病變區(qū)進行檢查，確保沒無血管區(qū)遺漏。

2　圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理護士對患兒家長進行健康宣教，解釋手術目的，告知手術的基本流程，針對患兒家長的心理特點，對其進行有針對性的心理疏導，緩解家長的緊張、焦慮情緒，以取得良好的治療依從性。

2.1.2術前準備術前1天，巡回護士查閱病歷，了解患兒病史及心電圖、胸片等檢查回報結果。進病房評估患兒全身情況，重點評估患兒安靜狀態(tài)下心率、呼吸及血氧飽和度變化，注意患兒哭鬧時有無缺氧。由于早產兒的腹壁較薄弱，評估其腹部有無疝氣及能否回納。囑其注意患兒的保暖避免其受涼，保持良好的全身情況，避免相應的手術風險，術前用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/日，每次1滴，清潔結膜囊，預防術后發(fā)生術眼眼表感染。

術前1 h開始禁飲禁食。使用復方托吡卡胺滴眼液點眼散瞳，每次1滴，1次/10 min，共用3～4次，至瞳孔直徑>6 mm，注意觀察患兒有無心率失常、呼吸困難、皮疹、結膜充血等不良反應的發(fā)生，術前給予靜脈留置針穿刺，建立靜脈通道，以保證術中患兒出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等危急情況時能得到及時靜脈給藥，從而避免延誤搶救時機。

2.1.3手術設備、器械、藥物和用物準備+20D雙凸透鏡(用肥皂水清洗后甩干備用)，無菌激光手術器械(嬰幼兒開瞼器及鞏膜頂壓器)，激光防護鏡，心電、血氧飽和度監(jiān)護儀，氧氣及鼻導管，備搶救車，簡易呼吸氣囊，50 cm×50 cm方巾1塊，巾鉗2把，無菌紗布數(shù)塊，吸引器，25%葡萄糖液，鹽酸奧布卡因滴眼液，復方托吡卡胺滴眼液，妥布霉素地塞米松眼膏等。

2.2術中護理

2.2.1手術中準備調節(jié)手術室溫度在24℃～27℃，濕度50%～60%?；純嘿N身穿手術衣進入到手術室后，接心電監(jiān)護及血氧飽和度測定，血氧飽和度測定固定于患兒腳踝或者腳背上便于觀察，不易滑脫，觀察5 min后如未見異常，記錄下心率及呼吸的波動范圍，取均值作為基礎值，吸入氧氣1 L/min，用50 cm×50 cm的方巾包裹患兒身體呈蠟燭包狀，并用巾鉗固定，以約束其四肢運動避免患兒在激光治療過程扭動而影響手術進程。

2.2.2麻醉方式術前5 min前后用鹽酸奧布卡因滴眼液點術眼2次行表面麻醉，術中間隔10～15 min滴1次，每次1滴，保證表面麻醉的持續(xù)效果。

2.2.3激光治療中的護理配合手術開始使用嬰幼兒開瞼器將術眼瞼裂撐開，另一眼用無菌紗布遮蓋，巡回護士關閉手術間主要光源，但光線不能太暗，以能觀察患兒面色為宜，術者和護士戴護目鏡。 因手術過程中患兒處于清醒狀態(tài)，巡回護士需固定患兒頭部以避免手術視野的晃動。固定方法：巡回護士位于患兒右側手術床旁，用雙手肘固定于患兒身體兩側，雙上臂輕壓住患兒肩部，雙手固定患兒頭部，雙手拇指輕輕固定在患兒下頜部，四指固定在頭顱兩側，勿壓迫患兒囟門及耳廓，力度適中，以患兒頭部不扭動為宜。根據(jù)手術醫(yī)師激光治療眼底的部位適當調整患兒頭位，以便很好的暴露患者相應的周邊視網膜：觀察顳側周邊視網膜時，將患兒頭部稍偏向顳側；觀察鼻側周邊視網膜時，將患兒頭部稍偏向鼻側；觀察上方周邊視網膜時，將患兒頭部稍后仰；觀察下方周邊視網膜時，將患兒頭部稍作墊高呈收下頜狀。因此，固定好患兒頭部是手術成功的關鍵。激光具有熱效應，通過角膜后易引起角膜水腫。術中應使用25%高滲葡萄糖液頻繁點眼，利用其局部脫水的作用，保持角膜濕潤，避免角膜干燥，減輕術中角膜水腫，保證手術野的清晰度。

2.2.4心電及血氧飽和度監(jiān)測在心電監(jiān)護下可以直觀的觀察患兒生命體征變化。項道滿等[5]認為，有心電監(jiān)護條件下，表面麻醉下行ROP激光光凝治療能極大提高治療效率，是一種治療ROP安全可靠的鎮(zhèn)痛方法。尤其在頂壓器壓迫眼球期間引起的眼心反射，出現(xiàn)心跳過緩或其他心率失常，當心率變化幅度超過或等于基礎心率的10%時視為眼心反射陽性，小兒較為常見，眼心反射一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)師暫停手術，保證患兒呼吸通暢，待患兒面色正常及心電監(jiān)護顯示正常，再繼續(xù)手術。術中患兒的各種異常都會引起心電監(jiān)護各項值的變化，超出或低于患兒心率與呼吸的正常范圍。術前巡回護士需設定心率、呼吸及血氧飽和度的報警值：心率和呼吸的下限值為術前評估中波動范圍的最小值，上限值可調整為超過基礎值的20%；血氧飽和度監(jiān)測是反應患兒是否缺氧的指標，下限值為90%，從而方便術中觀察。

2.2.5患兒哭鬧變化及護理由于手術過程中患兒處于清醒狀態(tài)，術中對患兒的固定，眼部開瞼器和鞏膜頂壓器的使用等，都會對患兒產生不適或疼痛，不同的患兒對疼痛的耐受不同，隨之患兒的哭聲的強弱，持續(xù)時間也會有變化。當患兒劇烈的哭鬧和/或哭鬧持續(xù)時間過長時，應暫停手術并予如下處理： 抱起患兒給予安撫或安慰性奶嘴非營養(yǎng)性吸吮，有研究表明[5]，安慰性奶嘴可以通過刺激口腔黏膜觸覺受體提高疼痛閾值，促使5-羥色胺釋放而產生鎮(zhèn)痛效果，可提高血氧飽和度，減輕操作引起的疼痛。 對有腹股溝疝或臍疝的患兒需再次評估其腹部疝氣變化情況及能否回納，避免出現(xiàn)嵌頓。 患兒哭鬧過程中呼吸道中產生的分泌物，用無菌紗布或棉簽輕輕擦去，若口腔或咽喉部有痰鳴音，及時用負壓吸引器吸出，避免分泌物誤吸引起的窒息。(4)待患兒安靜后再重新開始手術。

2.2.6手術畢護理手術完畢，用生理鹽水濕棉簽擦拭眼瞼皮膚，洗凈皮膚表面殘留的葡萄糖后，妥布霉素地塞米松眼膏點眼，無菌紗布包眼。

2.3術后護理手術結束后，立即使用襁褓包裹患兒進行保暖，安撫患兒，待患兒安靜后可以少量多次喂奶，避免患兒因饑餓大口吃奶引起的窒息，密切觀察生命體征變化。手術次日，拆除紗布，鹽酸左氧氟沙星滴眼液點術眼避免感染，4次/日，每次1滴；復方托吡卡胺滴眼液點術眼，早中晚各3次，每次間隔5 min，每次1滴。書面告知家長在患兒出院后1周、 2周、1月、6月復查，不適隨診。

3　結　果

19例ROP患兒手術順利，少數(shù)患者術中有呼吸心率和血氧飽和度的異常波動，經積極有效處理后未發(fā)生心跳呼吸暫停等嚴重并發(fā)癥，術后未出現(xiàn)聶川等[6]研究中報道的ROP患兒視網膜激光光凝術后主要不良反應(呼吸暫停、壞死性小腸結腸炎、敗血癥和消化道出血癥狀)。所有患兒經臨床治愈出院，出院后復查激光斑穩(wěn)定，未見病變范圍擴大。

4　討　論

隨著新生兒急救重癥醫(yī)學的不斷發(fā)展，早產兒和低體重兒的搶救存活率明顯超高，ROP的發(fā)病絕對人數(shù)呈逐年上升趨勢。 ROP的發(fā)生原因是多方面的，與早產、視網膜血管發(fā)育不成熟有關，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見危險因素。出生孕周和體重愈小，發(fā)生率愈高。為此，中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組重新修訂了《中國早產兒視網膜病變篩查指南(2014年)》[7]來規(guī)范臨床診療工作。目前，國內外研究一致認為[8]，激光光凝是控制早期ROP病變進展的最重要手段。

表面麻醉是將穿透性強的局麻藥根據(jù)需要涂敷于黏膜表面，使黏膜下神經末梢麻醉。在意識清醒的條件下可使局部痛覺等感覺暫時消失，局麻作用消失后，神經功能可完全恢復，同時對各類組織無損傷性影響。但在表面麻醉下進行的激光光凝術中，激光光凝的照射、開瞼器與鞏膜壓迫器的使用、護士對患兒的約束及患兒所處的仰臥位使患兒不適而產生的應激反應[9]及術中壓迫眼球引起的眼心發(fā)射等可能導致手術的風險。因此，手術過程中醫(yī)師的動作輕柔及護士的良好配合是可減少或避免不良反應發(fā)生的。

本組研究中，19例患兒手術時矯正胎齡雖已足月，但與正常足月兒相比，組織器官的發(fā)育仍不夠成熟、功能不全、抵抗力低下，更容易發(fā)生感染，故在圍手術期過程中對患兒的護理操作應嚴格執(zhí)行無菌原則，動作輕柔，同時做好安全護理。術前對患兒病情充分評估，對家長進行健康宣教及家屬的配合是必要的，考慮到早產兒的特殊性，術前禁食、禁飲時間縮短為1 h，Strube等[10]研究結果顯示，眼底檢查對喂養(yǎng)過的患兒產生的應激更小，并且不會增加嘔吐和胃潴留的發(fā)生率，同樣術前盡可能縮短禁食時間是可減少應激反應發(fā)生的，同時也可避免低血糖的發(fā)生；術中需密切觀察患兒面色、生命體征變化及反應，巡回護士不僅需要完成術中對患兒頭位軀體固定的配合，同時及時準確地觀察患兒病情變化也是非常重要的，哭聲能間接地反應患兒身體情況，盡早進行干預，一旦發(fā)生不良反應，立即實施搶救；術后加強對患兒不良反應及并發(fā)癥的觀察，合理喂養(yǎng)，促進患兒康復；出院后定期復查。

綜上所述，ROP患兒在表面麻醉下行激光光凝術順利地完成，與護理的配合是密切相關的。根據(jù)早產兒的特點，巡回護士應由經驗豐富的專科護士擔任，準確熟練地配合，并且應具備一定的急救技術，密切觀察病情變化，避免不良反應的發(fā)生，以保障手術成功。

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[3]封志純，李秋平.我國早產兒視網膜病防治現(xiàn)狀及對策思考[J].中華圍產醫(yī)學雜志,2013,16(8)：469-472.

[4]Fierson WM,American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology,American Academy of Ophthalmology,et al.Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity[J].Pediatrics,2013,131(1):189-195.

[5]項道滿，陳鋒，郭崢，等.表面麻醉下激光間接檢眼鏡早產兒視網膜光凝手術臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志，2011,27(11)：1990-1992.

[6]聶川，羅先瓊，王俊平，等.早產兒視網膜病變激光光凝術后不良反應發(fā)生情況及其影響因素[J].吉林醫(yī)學學報，2013,39(4)：824-827.

[7]黎曉新.中國早產兒視網膜病變篩查指南(2014年)[J].中華眼科雜志，2014，50(12)：933-935.

[8]Axer-Siegel R, Bourla D, Kremer I, et al.Effect of peripheral retinal ablation with cryotherapy versus diode laser photocoagulation on axial length in the growing rabbit eye[J].Br J Ophthalmol,2006,90(4):491-495.

[9]謝婉花，李亞潔，項道滿，等.表面麻醉下早產兒視網膜病變激光光凝術患兒應激反應的研究[J].護理學報，2013,20(3A)：9-12.

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(本文編輯馮曉倩)

Perioperative nursing coordination of conducting laser photocoagulation under topical anesthesia on patients with retinopathy of prematurity

ZHU Ting-yan，XU Jiang-tao，JIN Shun-xiang，et al

(Children’s Hospital Affiliated to Kunming Medical University,Kunming651000)

Objective：To explore the perioperative nursing coordination of conducting laser photocoagulation under topical anesthesia on children patients with retinopathy of prematurity (ROP), so as to improve operation safety. Methods: Took 19 ROP children patients taken retina laser photocoagulation under topical anesthesia in our department from October 2013 to January 2015 as research objects.Implemented perioperative nursing on children patients: (1)Before the operation, conducted health promotion and education on parents and medical condition assessment on children patients, made patient preparation before the operation (cleaning conjunctival sac,conducting medicinal dilation, and opening venous passage, etc.) and operation equipment preparation. (2)During the operation, closely coordinated with physician, adopted appropriate method to restrain children patients' head and trunk movement, monitored children patients' vital signs with ECG and blood oxygen saturation monitor, found abnormalities of children patients' oculocardiac reflex, respiratory heart rate abnormality fluctuation, hypoxia and stress response caused by pain in time, took countermeasures and conducted intervention on children patients’ excessive crying.(3)After the operation, laid emphasis on observing whether children patients had adverse reaction on whole body and eyes, gave guidance on reasonable feeding, made follow-up visit plan and notified parents in written form. Results: The operation process of the 19 ROP children patients were smooth, there wasn't adverse reaction on whole body and eyes. In review, the retina laser spot was stable, without expanding disease range. Conclusion: When ROP children patients are conducted with laser photocoagulation under topical anesthesia, nurses should give positive, effective, skillful and accurate nursing coordination during the perioperative period, and closely observe children patients’ condition change of whole body during and after the operation, to avoid the occurrence of adverse reaction and ensure operation safety and success.

Topical anesthesia;Preemy;Retinopathy;Laser photocoagulation;Nursing coordination

651000昆明市昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院眼科

朱婷燕:女，本科，護師

2016-02-23)

※手術室護理