沈　麗

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原發(fā)性肝癌切除術(shù)后門靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

沈麗

目的：探討肝癌患者術(shù)后門靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理措施。 方法：回顧性分析2012年1月～2016年1月我院腹腔鏡科收治的原發(fā)性肝癌并發(fā)10例發(fā)生門靜脈血栓患者的臨床資料。結(jié)果：我科采取醫(yī)護(hù)一體護(hù)理模式、在患者病情觀察中注重肝功能及生命體征的細(xì)微變化、及時(shí)準(zhǔn)確的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、以及針對(duì)性進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)，為肝癌切除術(shù)后門靜脈血栓的預(yù)防起到了積極作用。結(jié)論：肝癌術(shù)后門靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理對(duì)于整個(gè)手術(shù)后效果至關(guān)重要。通過術(shù)后積極的預(yù)防護(hù)理和及時(shí)有效的對(duì)癥處理，使門靜脈血栓發(fā)生率降至最低，效果滿意。

原發(fā)性肝癌；門靜脈血栓；預(yù)防護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.034

門靜脈血栓(PVT)是指發(fā)生在門靜脈主干、腸系膜上、下靜脈的血栓[1]。 有文獻(xiàn)報(bào)道10%以上肝硬化患者合并PVT[2]，在肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率可達(dá)22.2%～37.5%[3]，國內(nèi)王征等[4]報(bào)道：肝癌切除術(shù)后PVT的發(fā)生率為0.4%，PVT是原發(fā)性肝癌術(shù)后少見的血管并發(fā)癥，但它是導(dǎo)致術(shù)后肝功能喪失和術(shù)后死亡的原因之一。肝癌切除術(shù)后PVT的形成可能與術(shù)前門靜脈高壓、血流緩慢，術(shù)中肝門阻斷致門靜脈內(nèi)皮損傷，術(shù)后凝血功能的紊亂等有關(guān)[5]，一旦發(fā)生可迅速導(dǎo)致肝臟衰竭，并缺乏有效的臨床治療措施，死亡率高[6]。因此原發(fā)性肝癌術(shù)后做好PVT的預(yù)防和護(hù)理十分重要。本文回顧分析我科收治原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者術(shù)后PVT的預(yù)防護(hù)理措施及發(fā)生PVT后的護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧分析2012年1月～2016年1月我科因肝癌行肝切除并發(fā)發(fā)生PVT 10例患者，男6例，女4例。年齡42～69歲，血栓均發(fā)生在術(shù)后7 d內(nèi)，其中門靜脈主干血栓8例，門靜脈右支血栓1例，門靜脈左支1例。

1.2治療方法抗凝、祛聚、溶栓治療是目前被認(rèn)為的基本方法[6-7]。PVT初步形成時(shí)，給予低分子肝素鈣等抗凝治療患者預(yù)后較好，繼續(xù)口服阿司匹林等祛聚藥物，期間給予足夠的抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。手術(shù)治療患者常無法耐受且治療效果不佳不被采納，經(jīng)皮途徑的介入溶栓治療可能是搶救成功的唯一希望[7]。10例患者發(fā)現(xiàn)PVT后均立即給予腹壁皮下注射低分子肝素鈣4100 U 2次/日，其中6例又給予低分子右旋糖酐500 ml持續(xù)靜脈滴注，維持72 h。監(jiān)測中心靜脈壓，每日觀察門靜脈血流，加強(qiáng)床上活動(dòng)。3例患者因PVT導(dǎo)致急性肝功能衰竭死亡。7例患者經(jīng)積極抗凝治療后存活，并于2周后出院。

2　肝癌術(shù)后PVT的預(yù)防

2.1發(fā)生機(jī)理肝癌患者常伴有肝硬化，肝癌切除術(shù)后肝功能下降明顯，肝臟合成抗凝血酶III的功能下降，清除組織纖溶酶原激活物能力也下降，使血液處于高凝狀態(tài)而易形成血栓；肝癌患者常伴有門靜脈高壓，門靜脈血流緩慢、血液瘀滯，同時(shí)高阻力造成血流方向改變形成湍流，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，為PVT創(chuàng)造條件；手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致紅細(xì)胞凝集增加，血液呈高凝狀態(tài)，即失血、補(bǔ)液不足、止血藥物的使用促進(jìn)了PVT的形成；手術(shù)時(shí)的肝門阻斷機(jī)械性導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷促進(jìn)血栓形成；感染、炎癥、遺傳性疾病也可導(dǎo)致PVT的形成。

2.2預(yù)防護(hù)理

2.2.1醫(yī)護(hù)一體的護(hù)理模式肝癌切除術(shù)患者由于手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷打擊大以及大多合并肝硬化基礎(chǔ)，術(shù)后預(yù)防PVT等并發(fā)癥是手術(shù)治療的關(guān)鍵，所以我科采取醫(yī)護(hù)一體的護(hù)理模式，由專人負(fù)責(zé)患者的治療護(hù)理。安排責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)師查房，參與醫(yī)師討論，制定治療方案，再根據(jù)患者病情觀察和治療護(hù)理及時(shí)與醫(yī)師溝通，共同制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，并指導(dǎo)下一班護(hù)士應(yīng)關(guān)注的護(hù)理問題。醫(yī)師經(jīng)常因手術(shù)或門診無法及時(shí)關(guān)注患者肝功能及凝血功能指標(biāo)，責(zé)任護(hù)士在檢驗(yàn)科發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告后及時(shí)查看，如有異常及時(shí)與醫(yī)師溝通，并及時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。責(zé)任護(hù)士必須為工作3年以上、工作能力較強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任，每名護(hù)士包干負(fù)責(zé)不超過8名患者。

2.2.2PVT風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估肝癌手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致患者肝功能下降，而肝功能下降是PVT發(fā)生的誘因之一，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶短時(shí)間內(nèi)急劇升高是PVT風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。門靜脈血流阻斷時(shí)間和次數(shù)是肝癌術(shù)后患者發(fā)生PVT的局部因素之一，責(zé)任護(hù)士根據(jù)手術(shù)記錄，結(jié)合肝功能及凝血機(jī)制，評(píng)估患者發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，阻斷8～10 min為低危風(fēng)險(xiǎn)，阻斷11～15 min為中危風(fēng)險(xiǎn)，阻斷16～20 min為高危風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后不使用止血藥預(yù)防術(shù)后PVT的發(fā)生。本組10例患者術(shù)后第1天均出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶急劇升高，肝門阻斷平均時(shí)間為17 min，5例患者為預(yù)防出血在手術(shù)當(dāng)天遵醫(yī)囑使用止血藥物。

2.2.3嚴(yán)密觀察生命體征生命體征的觀察在外科領(lǐng)域是術(shù)后必不可少的護(hù)理措施，同樣在肝癌術(shù)后患者PVT的預(yù)防中也具有非常重要的意義。(1)肝癌術(shù)后患者72 h內(nèi)可因炎性吸收導(dǎo)致低熱，但如出現(xiàn)體溫>38.5°C，應(yīng)遵醫(yī)囑在積極抗感染的同時(shí)使用低分子肝素鈣皮下注射，并補(bǔ)充體液，以防患者大量出汗導(dǎo)致體液不足，預(yù)防PVT的發(fā)生。(2)肝癌患者術(shù)后如果出現(xiàn)脈搏>100次/min，應(yīng)及時(shí)測定中心靜脈壓，判斷是否存在體液不足，及時(shí)調(diào)整輸液速度， 預(yù)防因體液不足導(dǎo)致門靜脈血流減慢，誘發(fā)PVT。同時(shí)也應(yīng)評(píng)估患者心功能情況，給予強(qiáng)心擴(kuò)血管治療，預(yù)防局部臟器供血不足，血液回流減慢，誘發(fā)PVT。(3)密切觀察血壓是肝癌術(shù)后預(yù)防出血的重要護(hù)理措施，同時(shí)也是PVT預(yù)防的觀察對(duì)象。長時(shí)間的低血壓導(dǎo)致機(jī)體組織血流灌注不足，手術(shù)區(qū)域愈合緩慢，易造成局部感染、組織液化、誘發(fā)PVT。(4)肝癌術(shù)后患者常因胸腔積液或膈下積液導(dǎo)致呼吸節(jié)律和深度的改變。患者如果出現(xiàn)呼吸淺快，大于24次/min，應(yīng)及時(shí)行床邊B超檢查，如發(fā)現(xiàn)有胸腔積液或膈下積液常提示肝功能異?；虬橛懈腥荆瑧?yīng)同時(shí)行門靜脈血流超聲波檢查，查看門靜脈血流狀況，與手術(shù)前B超報(bào)告做對(duì)照，如有異常，及時(shí)處理。

2.2.4健康教育成功的健康教育是肝癌術(shù)后患者預(yù)防PVT的關(guān)鍵。我們制作了肝癌術(shù)后患者活動(dòng)指導(dǎo)表，指導(dǎo)患者術(shù)后活動(dòng)的方法和流程，并定期對(duì)患者的掌握程度和執(zhí)行程度進(jìn)行評(píng)估，效果滿意。手術(shù)當(dāng)天(麻醉清醒后)：雙手做握拳松拳動(dòng)作，雙足踝部做轉(zhuǎn)動(dòng)動(dòng)作，日間及晚間清醒時(shí)每小時(shí)循環(huán)10～20次；術(shù)后第1天(制動(dòng)患者按手術(shù)當(dāng)天)：雙手撐床，雙腿彎曲蹬床，將臀部抬高一拳的高度，日間及晚間清醒時(shí)每小時(shí)完成5～10次，每天完成100次；術(shù)后第2天：雙手撐床，雙腿彎曲蹬床，將臀部抬高一拳的高度，每天完成200次，間斷取端坐臥位，每天3次以上，每次20 min；術(shù)后第3天：間斷取端坐臥位，每天5次以上，每次20 min，協(xié)助患者下床床邊活動(dòng)2次，每次30 min；術(shù)后第4天及以上，協(xié)助患者下床活動(dòng)5次以上，每次30 min。待患者排氣后，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪飲食，少量多餐，為術(shù)后下床活動(dòng)提供保障。

3　發(fā)生PVT的護(hù)理

3.1抗凝藥物的使用皮下注射低分子肝素鈣時(shí)選擇臍周10 cm作為注射部位，有利于藥物吸收時(shí)直接作用于門靜脈。低分子右旋糖酐使用泵連續(xù)使用72 h。門靜脈血管彩超動(dòng)態(tài)觀察門靜脈管徑及流速， 觀察門靜脈血流，判斷藥物的療效。

3.2積極的保肝治療給予持續(xù)低流量吸氧，合理使用保肝藥物保護(hù)肝細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，給予輸注新鮮血漿，提供局部微環(huán)境的營養(yǎng)，維持體內(nèi)酸堿平衡。督促患者床邊活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善門靜脈血量，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。

3.3意識(shí)的觀察因PVT和肝功能衰竭相輔相成，所以患者意識(shí)改變常提示病情危急，愈合差。本組3例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)躁動(dòng)不安，呼之能應(yīng)，雖然給予積極的保肝治療，但仍在12 h后陷入昏迷，24 h內(nèi)出現(xiàn)血壓下降，死亡?；颊咴陝?dòng)時(shí)要做好防墜床、防舌咬傷、防引流管滑脫的發(fā)生。

3.4并發(fā)癥的觀察肝癌術(shù)后PVT的出現(xiàn)加重了門靜脈壓力，易誘發(fā)上消化大出血的發(fā)生。密切觀察此類患者有無惡心嘔吐、腹痛，并觀察腹部體征及糞便的顏色，使用抑酸藥物保護(hù)胃黏膜。本組患者未發(fā)生上消化道大出血。

4　小　結(jié)

PVT是肝癌切除術(shù)后少見的但死亡率極高的并發(fā)癥，我科采取醫(yī)護(hù)一體護(hù)理模式、在患者病情觀察中注重肝功能及生命體征的細(xì)微變化、及時(shí)準(zhǔn)確的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、以及針對(duì)性進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)，為肝癌切除術(shù)后PVT的預(yù)防起到了積極的作用。對(duì)不可避免出現(xiàn)PVT的患者給予正確的抗凝治療和保肝治療，做好動(dòng)態(tài)的門靜脈血流變化的觀察，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，使大部分患者轉(zhuǎn)危為安。

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(本文編輯馮曉倩)

200438上海市第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院腹腔鏡科

沈麗:女，本科，護(hù)士長

2016-03-07)