黃抱娣　茅春霞　呂小林

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腹膜透析患者導(dǎo)管破裂的護(hù)理及原因分析

黃抱娣茅春霞呂小林

目的: 探討腹膜透析患者腹膜透析導(dǎo)管破裂的預(yù)防及護(hù)理措施，以保證腹膜透析導(dǎo)管的完整性。方法: 回顧性分析2013年7月～2015年11月 9例腹膜透析導(dǎo)管破裂患者的腹膜透析內(nèi)管破裂原因及護(hù)理措施。結(jié)果:9例患者均恢復(fù)了腹膜透析管的完整性，腹膜透析液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，均未發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。結(jié)論:9例患者均恢復(fù)了腹膜透析管的完整性，避免了重新放置新腹膜透析導(dǎo)管，減輕了患者的痛苦，節(jié)約了患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，提高了患者的生活質(zhì)量。

腹膜透析；導(dǎo)管破裂;護(hù)理;預(yù)防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.019

腹膜透析(PD)因具有可居家進(jìn)行、操作簡(jiǎn)單、同時(shí)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為越來(lái)越多的終末期腎臟疾病患者的一種重要的替代治療方法。腹膜透析通路是由腹膜透析導(dǎo)管(包括體內(nèi)段、體外段)、鈦接頭和腹膜透析外接短管組成，腹膜透析通路的完好是腹膜透析正常進(jìn)行的必備條件之一，然而隨著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng)，任何原因引起的腹膜透析導(dǎo)管(包括隧道內(nèi)、體外段)發(fā)生破裂滲漏，均可導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生率的升高，重者可能需要退出腹膜透析治療。既往處理方法為拔除原有腹膜透析導(dǎo)管，重新放置新腹膜透析導(dǎo)管，該方法創(chuàng)傷大，費(fèi)用高。本腹透中心2013年7月～2015年11月共診治9例腹膜透析發(fā)生腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏的患者，通過(guò)在無(wú)菌操作下剪除破裂段腹膜透析管，重新連接無(wú)菌鈦接頭和腹膜透析外接短管，為患者尋找了一種創(chuàng)傷最小、又可恢復(fù)腹膜透析導(dǎo)管完整性的方法，取得了良好效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組腹膜透析發(fā)生腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏的患者9例，患者的腹膜透析導(dǎo)管均為百特的雙Tenckhoff的內(nèi)徑為2.6 mm、外徑為5 mm的硅膠管，其中男5例，女4例。年齡12～73歲，平均(49.89±19.39)歲。透析時(shí)間6～110個(gè)月，平均(70.56±35.39)個(gè)月。其中8例患者腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏處距皮膚出口處較遠(yuǎn)，距皮膚出口處10～15 cm，平均11.8 cm；1例患者腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏處距皮膚出口處較近，在近皮膚出口處3.2 cm處。

1.2護(hù)理

1.2.1停止腹膜透析治療發(fā)現(xiàn)腹膜透析導(dǎo)管破裂后首先協(xié)助患者立即停止腹膜透析治療，用藍(lán)夾子在腹膜透析導(dǎo)管破裂漏液點(diǎn)近端夾閉透析管。如果患者居家或外出時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏，應(yīng)指導(dǎo)其用藍(lán)夾子夾閉后立即就醫(yī)處理，并做好心理護(hù)理，緩解其焦慮、緊張心理。

1.2.2破裂導(dǎo)管的處理方法

1.2.2.1腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏處距皮膚出口處較遠(yuǎn)用藍(lán)夾子在破裂滲漏點(diǎn)近端夾閉腹膜透析導(dǎo)管，用碘伏棉球消毒腹膜透析管破裂滲漏處周圍腹膜透析導(dǎo)管至藍(lán)夾子夾住管路處至少3遍，待干，取無(wú)菌拆線包(包內(nèi)含剪刀、鑷子)，戴無(wú)菌手套，在破裂滲漏點(diǎn)近端剪除破裂段腹膜透析導(dǎo)管(盡可能靠近滲漏點(diǎn))，丟棄剪除腹膜透析導(dǎo)管及鈦接頭、短管，取新的無(wú)菌鈦接頭及短管，重新連接鈦接頭，連接完畢后碘伏浸泡鈦接頭10～15 min，然后根據(jù)更換短管法更換無(wú)菌短管，這樣便可恢復(fù)透析管完整性，整個(gè)操作過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作。

1.2.2.2腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏處距皮膚出口處較近為避免影響換液操作及增加換液過(guò)程中污染外口導(dǎo)致隧道感染，可利用鈦接頭及短管做成延長(zhǎng)管。具體方法：用碘伏棉球消毒腹膜透析管破裂滲漏處周圍腹膜透析導(dǎo)管至出口處管路處至少3遍，待干，取無(wú)菌拆線包(包內(nèi)含剪刀、鑷子)，戴無(wú)菌手套，在破裂滲漏點(diǎn)近端剪除破裂段腹膜透析導(dǎo)管(盡可能靠近滲漏點(diǎn))，丟棄剪除腹膜透析導(dǎo)管、鈦接頭及短管后，重新連接鈦接頭，連接完畢后碘伏浸泡鈦接頭10～15 min，取新腹膜透析短管，自開(kāi)關(guān)處剪斷，將剪斷處與近皮膚端新鈦接頭連接形成腹膜透析延長(zhǎng)短管。在延長(zhǎng)的腹膜透析短管上再接1個(gè)新的鈦接頭及腹膜透析導(dǎo)管，這樣便可恢復(fù)透析管完整性，整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

1.2.3觀察腹膜透析液的性質(zhì)腹膜透析導(dǎo)管連接完畢后檢查管路的密閉性，立即引流出腹腔的腹膜透析液，注意觀察連接處有無(wú)滲漏、引流是否通暢、有無(wú)腹膜透析液渾濁等癥狀，并留取引流出的透析液標(biāo)本做腹膜透析液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.4預(yù)防腹腔感染遵醫(yī)囑使用持續(xù)性腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素，預(yù)防腹膜炎的發(fā)生,連續(xù)3 d，嚴(yán)密觀察腹膜透析液有無(wú)渾濁、患者有無(wú)腹痛等癥狀，認(rèn)真記錄24 h腹透出超，若無(wú)異常，恢復(fù)規(guī)律腹膜透析治療。

1.2.5再次培訓(xùn)重新對(duì)這9例患者進(jìn)行腹膜透析操作培訓(xùn)及導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)防意外事件再次發(fā)生。

2　結(jié)　果

通過(guò)上述積極妥善的處理，9例患者均恢復(fù)了腹膜透析管的完整性，腹膜透析液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，均未發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。同時(shí)減輕了患者的痛苦，為患者節(jié)約了經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，提高了患者的生活質(zhì)量。腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏處距皮膚出口處較近的1例患者經(jīng)處理1個(gè)月后因操作不當(dāng)發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎1次，半年后因心血管系統(tǒng)并發(fā)癥死亡。

3　腹膜透析導(dǎo)管破裂原因分析

腹膜透析通路完整性的破壞是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎及隧道感染的一個(gè)重要原因，而腹膜透析相關(guān)性腹膜炎又是腹膜透析患者退出的直接因素。因此，要高度重視并積極處理腹膜透析通路的相關(guān)并發(fā)癥。筆者通過(guò)對(duì)本腹透中心腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏的9例患者的資料進(jìn)行詳細(xì)地分析，發(fā)現(xiàn)腹膜透析管破裂的主要原因包括以下幾個(gè)方面:(1)腹膜透析時(shí)間長(zhǎng)，腹膜透析導(dǎo)管老化。本中心患者的平均腹膜透析治療時(shí)間37.05個(gè)月，而本組患者平均腹膜透析時(shí)間均為70.56個(gè)月(6～110個(gè)月)。(2)導(dǎo)管護(hù)理不到位。9例腹膜透析患者均有使用過(guò)含乙醇的消毒液消毒腹膜透析管的經(jīng)歷，長(zhǎng)期接觸會(huì)損傷導(dǎo)管。(3)未按培訓(xùn)要求妥善固定導(dǎo)管。9例患者中只有3例患者按培訓(xùn)要求正確使用腰帶固定，其余6例患者未對(duì)腹膜透析管使用任何保護(hù)措施固定或腰帶固定使用不當(dāng)，導(dǎo)致腹膜透析管長(zhǎng)期存在打折、牽拉等現(xiàn)象引起腹膜透析管損傷。(4)更換外接短管時(shí)操作不規(guī)范。腹膜透析外接短管使用6個(gè)月必須更換，更換外接短管時(shí)需用消毒液消毒鈦接頭，如果消毒時(shí)消毒范圍過(guò)大，將腹膜透析導(dǎo)管亦浸泡在消毒液中，消毒液會(huì)對(duì)腹膜透析導(dǎo)管造成損傷；此外在更換外接短管時(shí)由于短管和鈦接頭銜接過(guò)緊，導(dǎo)致過(guò)度扭曲腹膜透析導(dǎo)管也會(huì)引起導(dǎo)管損傷。(5)銳器損傷。在腹膜透析導(dǎo)管附近使用銳器(剪刀、縫針等)。本組2例患者在用剪刀時(shí)不慎剪到腹膜透析管。

4　討　論

腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏重在預(yù)防，合理的護(hù)理干預(yù)可以降低此類事件的發(fā)生率，為防止或減少腹膜透析患者腹膜透析管破裂的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)新置腹膜透析導(dǎo)管患者的培訓(xùn)與教育的細(xì)致化。由有經(jīng)驗(yàn)的腹透專職護(hù)士對(duì)新置管腹膜透析患者進(jìn)行培訓(xùn)，向患者強(qiáng)調(diào)腹膜透析導(dǎo)管是腹膜透析患者的生命線，教會(huì)其正確使用腰帶妥善固定腹膜透析導(dǎo)管，并講解長(zhǎng)期正確使用的重要性。但是腹膜透析護(hù)士必須要意識(shí)到每一個(gè)患者都需要這方面教育培訓(xùn)，許多患者對(duì)正確的腹膜透析知識(shí)了解不全面[1]。另外護(hù)士除了指導(dǎo)患者正確進(jìn)行腹膜透析換液操作，還要教會(huì)患者如何正確地保護(hù)好腹膜透析導(dǎo)管，要根據(jù)導(dǎo)管使用說(shuō)明正確護(hù)理導(dǎo)管，不要使用丙酮、乙醇、或者任何含有乙醇的消毒液體接觸導(dǎo)管，因?yàn)榻?jīng)常暴露于這些因素可能會(huì)損傷導(dǎo)管。故健康教育是開(kāi)展腹膜透析治療必不可少的重要環(huán)節(jié)。 (2)加強(qiáng)腹膜透析護(hù)士的培訓(xùn)。除了加強(qiáng)腹膜透析患者的培訓(xùn)，還要加強(qiáng)腹透護(hù)士自身的知識(shí)和技能的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)精細(xì)化護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士在更換腹膜透析外接短管時(shí)應(yīng)注意細(xì)致化操作，避免消毒液過(guò)多、消毒范圍過(guò)大等過(guò)長(zhǎng)時(shí)間接觸腹膜透析導(dǎo)管；更換外接短管時(shí)應(yīng)注意避免扭曲或過(guò)度牽拉腹膜透析管。(3)居家腹膜透析患者定期門診隨訪。通過(guò)門診定期隨訪，檢查患者的腹膜透析導(dǎo)管有無(wú)妥善固定，護(hù)理是否得當(dāng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)糾正。必要時(shí)再次進(jìn)行培訓(xùn)。(4)對(duì)長(zhǎng)期居家腹膜透析治療患者，應(yīng)加強(qiáng)并發(fā)癥觀察與處理的培訓(xùn)，患者在進(jìn)行腹膜透析換液操作時(shí)應(yīng)檢查腹膜透析導(dǎo)管的完整性，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管可疑破裂或破裂滲漏后，應(yīng)指導(dǎo)其相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施，并立即與腹膜透析專職護(hù)士聯(lián)系，旨在為患者尋找創(chuàng)傷最小又可恢復(fù)腹膜透析導(dǎo)管完整性的積極妥善處理方法。同時(shí)避免其他并發(fā)癥如腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生。(5)提高腹膜透析患者的自我管理能力及依從性。腹膜透析治療和其他疾病的治療不同，是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)教育后患者和家屬在家進(jìn)行治療操作，因此患者和家屬的自我管理能力和依從性會(huì)直接影響患者的預(yù)后。有研究表明腹膜透析患者的自我管理能力與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，故應(yīng)針對(duì)不同年齡、文化程度、透析齡及居住狀況的患者，制定適合患者的多種有效健康教育手段，以提高患者治療依從性，促進(jìn)患者自我管理能力的提高[2]。

腹膜透析時(shí)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥較多，常見(jiàn)并發(fā)癥包括出口處滲漏、出血、移位、堵塞、出口處感染、淺層滌綸套外露和灌入腹膜透析液時(shí)因壓力作用引起疼痛等[3]，但腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏較少見(jiàn)。本組9例腹膜透析導(dǎo)管破裂滲漏患者應(yīng)用兩種創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、無(wú)需停止腹膜透析，無(wú)需拔管重新置管的方法均快速恢復(fù)腹膜透析通路完整性，未發(fā)生其他并發(fā)癥。因此，這兩種方法可行，但目前臨床例數(shù)較少，尤其是腹膜透析管破裂滲漏處距離出口處較近的患者臨床例數(shù)較少，由于該例患者高齡，后死于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，缺乏長(zhǎng)期隨訪的經(jīng)驗(yàn)，其長(zhǎng)期效果還有待進(jìn)一步觀察。

[1]Decelle C.Nursing care for dialysis patients[J].Soins,2010,(745):31-34.

[2]郭玲玲,胡雁,費(fèi)錦萍,等.居家腹膜透析患者自我護(hù)理能力現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(5):436-438.

[3]余學(xué)清.腹膜透析治療學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:56-98.

(本文編輯崔蘭英)

210029南京市南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科

黃抱娣:女，本科，主管護(hù)師

呂小林，女，本科，副主任護(hù)師

2016-03-01)