佘文莉 劉暉 曹鳳 謝光輝 謝波

(暨南大學附屬第一醫(yī)院整形激光美容科，廣東 廣州 510630)

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二例潰瘍性皮膚結(jié)核慢性創(chuàng)面的臨床治療及護理

佘文莉 劉暉 曹鳳 謝光輝 謝波

(暨南大學附屬第一醫(yī)院整形激光美容科，廣東 廣州 510630)

潰瘍性皮膚結(jié)核； 護理； 八濕膏； 光療

Ulcerative skin tuberculosis; Nursing; Bashi ointment; Phototherapy

近年來，我國結(jié)核病患病率逐年升高，由結(jié)核桿菌感染皮膚所致的慢性潰瘍創(chuàng)面在臨床工作中不易診斷，抗感染、改善微循環(huán)、傷口換藥等常規(guī)治療并不能使創(chuàng)面快速愈合，從而導致慢性創(chuàng)面治療時間延長，住院患者住院時間延長，增加醫(yī)療負擔和影響患者的生活質(zhì)量。潰瘍性皮膚結(jié)核(Tuberculosis cutis verrucosa)又稱結(jié)核性潰瘍(Tuberculosis ulcer)或腔口部皮膚結(jié)核(Tuberculosis cutis orificialis)，是因結(jié)核桿菌由體內(nèi)器官或組織中已存在的結(jié)核病灶經(jīng)血行、淋巴系統(tǒng)或直接擴散到皮膚，局部皮膚或黏膜損傷形成感染,亦可因內(nèi)臟器官或組織有結(jié)核病灶或由呼吸道、腸道將結(jié)核桿菌排出至口腔或肛門周圍的皮膚與黏膜而致病[1]。一般性皮膚潰瘍臨床?？紤]細菌、真菌感染，針對藥敏結(jié)果給予抗感染治療，若治療效果欠佳且有其他原發(fā)病時應考慮其他病因的可能。我科于2015年12月-2016年2月收治了2例皮膚結(jié)核患者，經(jīng)過對癥治療及處理，患者治愈?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

病例1，女，19歲。2015年4月在我院普外科行“雙側(cè)甲狀腺全切加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理報告示“甲狀腺乳頭狀癌”，遂轉(zhuǎn)至腫瘤科進一步放射治療。病人無典型午后低熱、咳嗽癥狀,放療期間出現(xiàn)皮膚Ⅱ度放療反應。2015年9月始左側(cè)頸部皮膚出現(xiàn)紅腫成癰，隨之出現(xiàn)皮膚破潰糜爛，遷延不愈。2015年12月來我科就診，查體：左側(cè)頸部可見一大小約為2.0 cm×0.5 cm×1.0 cm皮膚潰瘍創(chuàng)面，可見少量黃色膿性分泌物流出，探查可知創(chuàng)面呈漏斗狀，潰瘍深度可達筋膜層，有竇道形成，創(chuàng)面底部肉芽組織呈暗紅色，觸之易出血。頸部彩超顯示：考慮膿腫形成。胸部CT考慮結(jié)核可能性較大。結(jié)核桿菌抗體檢驗陰性。完善相關(guān)術(shù)前檢查后行“左頸部潰瘍皮膚切取活檢術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果示：鏡下見干酪樣壞死，上皮細胞和郎罕氏巨細胞，并見結(jié)節(jié)性肉芽腫形成，抗酸染色陰性。

病例2，女，57歲。2015年1月因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部皮膚破潰20天”來我科就診。查體：右側(cè)頸部可見一大小約為2 cm×2 cm×1.5 cm皮膚潰瘍創(chuàng)面，可見少量黃白色膿性分泌物流出，皮膚潰瘍周圍皮溫升高。肺部CT提示肺部占位性病變。支氣管纖維內(nèi)鏡檢查未見結(jié)核灶。入院后行“右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)”，術(shù)中傷口內(nèi)放置一引流條引流，術(shù)后病理檢查結(jié)果示：(頸部腫物)鏡下見干酪樣壞死，類上皮細胞增多，多核巨細胞浸潤，肉芽腫形成，考慮結(jié)核可能性大。

確診胸部或淋巴結(jié)核患者首先進行全身抗結(jié)核治療：乙胺丁醇750 mg，po/qd，吡嗪酰胺1 500 mg，po/qd，利福平450 mg，po/qd，異煙肼300 mg，po/qd系統(tǒng)治療，輔以甘草酸二胺膠囊150 mg，po/tid、肌苷片200 mg，po/qd護肝治療。(1)八濕膏配置：東丹9 g，冰片1 g，硼酸30 g，煅石膏30 g，密佗僧6 g，黃凡士林加至全量1 000 g, 明礬10 g[2]。制法：除凡士林外，諸藥分別研細末，過6號篩備用。先將凡士林用文火熬開,先慢慢倒入煅石膏粉,邊倒邊迅速攪拌,使其成稀膏狀;離火后加入密佗僧末,繼續(xù)攪拌；稍稍冷卻后再放明礬末攪拌10 min,然后放硼酸粉,攪拌20 min即過濾去除可能存在之藥渣,待完全冷卻加入冰片及東丹粉后混勻,置無菌清潔容器內(nèi)備用。(2)局部創(chuàng)面換藥：2例患者術(shù)后創(chuàng)面均用0.05%醋酸氯已定溶液徹底清洗創(chuàng)面，輔以LED-A型紅光動力治療儀(深圳市元利貞激光科技有限公司)垂直照射創(chuàng)面20 min，治療儀采用波長650 nm，輸出功率密度70mw/cm2，照射距離10 cm，照射光斑直徑12 cm，光斑覆蓋整個創(chuàng)面。最后將中西藥合劑八濕膏涂抹厚度約1 mm在滅菌凡士林紗布或滅菌紗布上卷成條狀填塞創(chuàng)面竇道，竇道外面預留部分填塞的紗布，并在創(chuàng)口表面涂抹厚度約1 mm的八濕膏，外蓋4塊醫(yī)用脫脂紗布，用3 m膠布固定好。2 d換藥一次，光療一次，持續(xù)一周。如病理結(jié)果回報提示結(jié)核灶存在時更改治療方案。換藥時加用利福平粉劑填塞竇道，八濕膏涂抹創(chuàng)面，仍然2 d換藥一次，停用光療。換藥約20 d后再輔以LED-A型紅光動力治療儀局部照射。經(jīng)治療，病例1左頸部皮膚潰瘍于39 d愈合，病例2右頸部皮膚潰瘍于35 d愈合，均較好地避免慢性創(chuàng)面遷延不愈影響患者生活質(zhì)量。

2 護理

2.1 一般護理 加強休息。結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，生活要有規(guī)律，早睡早起，治療中應根據(jù)病人的病情代償情況和體力情況而定，勞逸適度。

2.2 環(huán)境護理 注意病房清潔衛(wèi)生，保持室內(nèi)通風環(huán)境，預防感冒等降低機體免疫功能的因素。

2.3 飲食護理 應根椐熱量的需求，科學地安排進食的量和種類。注意攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和含鈣豐富的食品，如：肉類、家禽、魚類、蛋類、豆制品及奶類。不宜食用過多的脂肪，脂肪來源以植物油為佳。多吃富含維生素的新鮮果蔬。如有貧血發(fā)生，應注意補充肝類、動物血、蘑菇、綠葉蔬菜、紅棗、木耳等食物。禁食海產(chǎn)品，避免辛辣食品，禁煙戒酒。

2.4 心理護理 患者病程長，痛苦大、易復發(fā)等因素造成心理負擔較重，甚至喪失治愈信心，故心理護理特別重要。為消除患者的緊張情緒，做好患者的思想工作，讓患者了解結(jié)核性潰瘍是完全可以治愈，使其心情舒暢，情緒穩(wěn)定[3]。

3 討論

我科在患者的整個換藥過程中，每次用0.05%醋酸氯已定溶液清洗創(chuàng)面，醋酸氯已定溶液對某些葡萄球菌、變異鏈球菌、唾液鏈球菌、白色念珠菌、大腸桿菌、厭氧丙酸菌呈高度敏感;對嗜血鏈球菌中等度敏感，對變形桿菌屬、假單胞菌屬、克雷白桿菌屬和革蘭陰性球菌(如韋永球菌屬)低度敏感，醋酸氯已定溶液吸附在細菌胞漿膜的滲透屏障，使細胞內(nèi)容物漏出，低濃度抑制細菌，高濃度殺滅細菌。自制中藥八濕膏能直接殺滅各種細菌、多種皮膚真菌等，有殺菌消炎鎮(zhèn)痛止癢防腐生機之效，創(chuàng)面使用八濕膏后，新皮從創(chuàng)傷四周逐漸長出，創(chuàng)面肉芽新鮮，帶有黏性分泌物，為細胞與纖維間的基質(zhì)，含有豐富的氨基多糖，能調(diào)節(jié)細胞外液的化學組成，有潤滑保護創(chuàng)面，促進創(chuàng)面愈合的作用[6]。隔天紅光治療1次，主要是利用紅光波段，其光化作用可刺激機體損傷、潰瘍處的末梢神經(jīng)軸突生長，從而達到促進受損周圍神經(jīng)修復及再生，促進潰瘍愈合[4]。同時，紅光光療能增加白細胞的吞噬功能，提高機體免疫力，促進炎癥吸收[7]。光療生物效應可降低炎癥部位的五羥色胺(5-HT)含量，產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果。有研究表明，光治療創(chuàng)面愈合具有以下特點：(1)縮短創(chuàng)面愈合時間；(2)減輕愈合過程中的疼痛[8]。根據(jù)病理檢驗結(jié)果加用利福平粉，是由于利福平對結(jié)核分枝桿菌和部分非結(jié)核分枝桿菌、需氧革蘭陽性菌均有明顯殺菌作用，局部使用可以殺滅創(chuàng)面內(nèi)結(jié)核桿菌。換藥后第14天頸部潰瘍皮膚表面干燥，無分泌物，潰瘍的竇道逐漸變淺，肉芽組織轉(zhuǎn)為鮮紅呈生長狀態(tài)，第30天頸部皮膚潰瘍竇道填平，表皮上皮化，第35～39天炎癥消退，創(chuàng)面基本愈合。

皮膚結(jié)核病常可導致皮膚慢性潰瘍性創(chuàng)面形成，病程長且遷延,損害為多形性,病原學診斷較難,所以容易誤診。本病例兩例潰瘍性皮膚結(jié)核病例特點是：起病時為紅色結(jié)節(jié)，逐漸增大，結(jié)節(jié)破潰形成淺表潰瘍，病程中缺乏自覺癥狀。該兩例患者雖然PPD 試驗結(jié)果為陰性，分泌物和組織中均未查到結(jié)核桿菌, 但根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理檢查以及治療效果均支持皮膚結(jié)核的診斷。

皮膚結(jié)核治療首先需全身治療，原則是早期足量規(guī)律聯(lián)合及全程用藥，采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療[5]，2個月后可以根據(jù)患者的具體情況逐漸減少為2種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療；同時，服藥期間要注意定期復查肝、腎功能, 血尿酸及血常規(guī)等。潰瘍創(chuàng)面局部清洗并使用抗結(jié)核藥粉及去腐生肌藥外敷，輔以紅光光療，可取得顯著療效。

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廣東省廣州市花都區(qū)科技計劃項目(編號：HD14CXY001)；暨南大學第一臨床醫(yī)學院護理科研專項基金立項項目(編號：2014305)

佘文莉，女，本科，護士長，主管護師，從事臨床護理及管理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.036

2016-05-09)