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肝移植術(shù)后并發(fā)可逆性后部白質(zhì)腦病和急性心肌梗死1例的護(hù)理

吳小燕，沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：肝移植；可逆性后部白質(zhì)腦??；急性心肌梗死；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.037

隨著移植外科的不斷發(fā)展，肝移植已成為治療肝癌的有效方法[1]。術(shù)后常規(guī)用他克莫司預(yù)防術(shù)后排斥反應(yīng)，該藥引起的精神神經(jīng)癥狀有癲癇、無(wú)動(dòng)型緘默、精神錯(cuò)亂、感覺(jué)遲鈍、睡眠紊亂等[2]。可逆性后部白質(zhì)腦病(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是其罕見(jiàn)的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、視覺(jué)異常。如能早期診治，癥狀會(huì)有不同程度的逆轉(zhuǎn)，治療不及時(shí)，則可發(fā)展成腦梗死、腦出血甚至死亡[3]。肝移植手術(shù)對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響大，術(shù)后易引起心血管并發(fā)癥，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的發(fā)生率為2.3%[4]。2014年10月，本院外科成功救治1例肝移植術(shù)后并發(fā)RPLS和AMI的患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，男，54歲。因“原發(fā)性肝癌”于2014年9月23日行經(jīng)典背馱式肝移植手術(shù)。供肝來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生部公民死亡器官捐獻(xiàn)(OPO)器官分配系統(tǒng)，手術(shù)歷時(shí)408 min，術(shù)中出血800 ml，熱缺血時(shí)間25 min，冷缺血時(shí)間347 min。術(shù)后免疫抑制劑方案：他克莫司膠囊+嗎替麥考酚片+甲潑尼龍片，他克莫司血藥濃度波動(dòng)在7.6～13.4 ng/ml。10月1日16∶20，患者突發(fā)癲癇，雙眼失明；頭部MRI：兩側(cè)額葉、頂葉、枕葉及小腦引部多發(fā)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，前壁ST段抬高，T波高聳；心肌酶譜：肌鈣蛋白T 12.5 ng/ml，血清鉀3.20 mmol/L，血清鈉144 mmol/L。經(jīng)多學(xué)科討論后診斷為RPLS、AMI。予硝酸甘油注射液降壓，咪達(dá)唑侖注射液、左乙拉西坦片、苯巴比妥鈉片抗癲癇治療，那屈肝素鈣注射液、阿司匹林片抗凝治療,將他克莫司膠囊更換為西羅莫司口服液抗排斥。由高年資護(hù)士實(shí)施一對(duì)一連續(xù)性照護(hù)，責(zé)任護(hù)士全程參與多學(xué)科聯(lián)合診治討論，充分了解病情和治療計(jì)劃，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。10月16日，患者視力恢復(fù)，10月28日頭部MRI提示影像學(xué)病灶消失，11月4日步行出院。出院后3個(gè)月隨訪，患者恢復(fù)狀況良好。

2護(hù)理

2.1RPLS護(hù)理

2.1.1急性發(fā)作期的護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道[5]，RPLS的發(fā)病機(jī)制為高灌注學(xué)說(shuō)，發(fā)病時(shí)血壓急性升高，收縮的小動(dòng)脈被迫擴(kuò)張而造成顱內(nèi)高灌注狀態(tài)，當(dāng)超過(guò)機(jī)體自我調(diào)節(jié)的限度后，液體、大分子物質(zhì)沖破血腦屏障，滲入間質(zhì)內(nèi)形成血管源性水腫，出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作、高血壓等臨床表現(xiàn)。本例患者首次發(fā)作時(shí)大喊一聲，雙眼向左上凝視，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直，護(hù)士立即將患者頭偏向一側(cè)，并予咪達(dá)唑侖注射液2.5 mg靜脈推注，3 min后癲癇癥狀緩解。測(cè)量血壓高達(dá)180/110 mmHg，血壓是維持顱內(nèi)血流的主要因素，過(guò)高或過(guò)低都會(huì)誘發(fā)腦出血或腦梗死，予硝酸甘油注射液10 μg/min微量泵靜脈推注，每15 min測(cè)量血壓一次，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量。6 h后患者血壓下降，維持在135～145/78～85 mmHg。頭部MRI對(duì)RPLS的診斷有重要意義[6]，醫(yī)生護(hù)士陪同患者外出檢查，途中持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，備齊急救藥品和物品，包括咪達(dá)唑侖注射液、手提式吸引器、壓舌板、張口器、呼吸皮囊等。MRI診斷明確后，遵醫(yī)囑予口服苯巴比妥鈉片預(yù)防癲癇發(fā)作。

2.1.2皮質(zhì)盲的護(hù)理皮質(zhì)盲是距狀裂皮質(zhì)視中樞病變引起的黑蒙性眼病，是RPLS的特征性癥狀[7]。術(shù)后第8天患者雙目失明，查體：視野缺損、無(wú)光感，瞳孔大小相等，對(duì)光反應(yīng)正常，強(qiáng)光和外界恐嚇性刺激均不引起放射性瞬目，眼底檢查正常。失明后，患者立即陷入恐慌情緒，雙手亂抓，要下床活動(dòng)。護(hù)士在做好安全護(hù)理的基礎(chǔ)上，積極進(jìn)行心理干預(yù)，與家屬溝通，了解到患者平時(shí)最信任作為醫(yī)生的妹妹，遂請(qǐng)患者妹妹一起鼓勵(lì)安慰患者。教患者練習(xí)簡(jiǎn)單的松弛術(shù)，如漸進(jìn)型肌肉松弛訓(xùn)練和引導(dǎo)想象訓(xùn)練，緩解因突發(fā)失明帶來(lái)的緊張、恐懼情緒。每次操作前均充分告知，及時(shí)反饋各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)的結(jié)果，以取得患者的信任和配合。失明期間指導(dǎo)患者勿長(zhǎng)時(shí)間睜眼，勿用手搓揉眼睛，每班用棉簽蘸0.9%氯化鈉液清除眼部分泌物，保持眼部清潔。術(shù)后第12天，患者主訴眼部干澀，予外用卡波姆眼用凝膠，3次/d，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后第23天患者視力恢復(fù)。

2.2AMI護(hù)理

2.2.1病情觀察與護(hù)理肝移植術(shù)后，血液中抗凝血蛋白、抗凝血酶原Ⅲ、C蛋白、S蛋白水平恢復(fù)緩慢，易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成，最常發(fā)生在術(shù)后5～12 d[8]。本例患者肝移植術(shù)后第8天的心率為110～130次/min，心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速、前壁ST段抬高、T波高聳，心肌酶譜顯示肌鈣蛋白T 12.5 ng/ml，診斷為AMI。AMI發(fā)病2周內(nèi)，最易產(chǎn)生心血管事件[9]。因此，囑患者絕對(duì)臥床休息3 d，持續(xù)氧流量3 L/min吸氧，改善機(jī)體及心肌低氧狀況，促進(jìn)新陳代謝和組織修復(fù)；24 h持續(xù)心電、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，合理設(shè)置報(bào)警范圍，及早發(fā)現(xiàn)心律失常；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血肌鈣蛋白T變化，該指標(biāo)反映心肌損傷的特異性高，且不受肝功能的影響；精密容量管理，采用靜脈輸液泵控制靜脈液體輸入速度在25～40 gtt/min，準(zhǔn)確記錄各種引流物的量及顏色，每2 h評(píng)估出入量情況。術(shù)后第9天患者血鉀3.2 mmol/L，低鉀容易誘發(fā)心律失常，予3%氯化鉀注射液25 ml/h微量泵推注，每日3次口服氯化鉀片1.0 g，維持血清鉀濃度在4.0 mmol/L以上。術(shù)后第11天，心電監(jiān)護(hù)示：室上性心動(dòng)過(guò)速，予心律平注射液50 mg靜脈推注后恢復(fù)正常，未發(fā)生其他心律失常事件。

2.2.2抗凝治療期間出血的護(hù)理本例患者肝移植術(shù)前處于肝硬化失代償期，凝血因子生成減少，術(shù)中經(jīng)歷“無(wú)肝期”，凝血機(jī)制進(jìn)一步紊亂；術(shù)后凝血功能尚未完全恢復(fù)就并發(fā)了AMI，是溶栓治療的禁忌證。遵醫(yī)囑予那屈肝素鈣注射液和阿司匹林腸溶緩釋片聯(lián)合抗凝治療。護(hù)士充分識(shí)別抗凝治療并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，將患者列為“高危出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象”進(jìn)行監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征變化，重點(diǎn)關(guān)注消化道出血和顱內(nèi)出血，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)值為2.0左右[10]?？鼓委? d后，患者解暗紅色血便200 g，大便隱血試驗(yàn)(++++)，血紅蛋白5.8 g/L，腹部超聲可見(jiàn)少量積液，予停用那屈肝素鈣注射液，阿司匹林片劑量減半，并予輸紅細(xì)胞混懸液4 U，生長(zhǎng)抑素注射液8 mg/h、奧美拉唑注射液8 mg/h微量泵靜脈注射，硫糖鋁混懸液口服，改溫涼清流質(zhì)。經(jīng)上述治療2 d后大便隱血試驗(yàn)(++)、血紅蛋白7.9 g/L，6 d后大便隱血試驗(yàn)(-)，未發(fā)生其他部位出血。

2.3免疫抑制劑轉(zhuǎn)換治療的護(hù)理及早替換他克莫司是有效逆轉(zhuǎn)RPLS的關(guān)鍵[11]。本例患者原發(fā)病為肝癌，醫(yī)囑選用西羅莫司替換他克莫司。西羅莫司無(wú)神經(jīng)毒性，還能預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)[12]。該治療最危險(xiǎn)的是并發(fā)急性排斥反應(yīng)和嚴(yán)重感染，做好相關(guān)護(hù)理。

2.3.1嚴(yán)重感染的預(yù)防性護(hù)理為避免急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)患者實(shí)施激素沖擊療法，短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量的甲基強(qiáng)的松龍，該治療最大的風(fēng)險(xiǎn)是嚴(yán)重感染。對(duì)患者實(shí)施全環(huán)境保護(hù)措施，安排住單人病房，持續(xù)凈化室內(nèi)空氣；每日2次用康威達(dá)消毒濕巾擦拭環(huán)境表面，餐具、水杯使用耐高溫玻璃器具，便于消毒；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的集束化預(yù)防措施；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，每2 h予翻身、叩背；晨晚間護(hù)理時(shí)用2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒液體表擦浴；每日行床邊胸片檢查，每周2次留取咽、痰培養(yǎng)，每周進(jìn)行巨細(xì)胞病毒測(cè)定。經(jīng)積極干預(yù)，患者各項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果為陰性，未發(fā)生相關(guān)感染并發(fā)癥。

2.3.2急性排斥反應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑血藥濃度、肝功能、體溫、精神狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。正確的服用方法對(duì)維持西羅莫司血藥濃度至關(guān)重要，開瓶后垂直冷藏存放藥瓶；給藥時(shí)，用棕色取藥器緊緊插入瓶中直至與瓶口平齊，緩慢抽取藥液，至針芯黑線的底部與給藥器上的刻度持平；藥液加入玻璃杯，只能用水或橙汁兌?；颊咝g(shù)后第9天開始轉(zhuǎn)換為西羅莫司口服液4 mg/d，轉(zhuǎn)換過(guò)程順利，精神狀態(tài)良好，體溫波動(dòng)在37.1～37.9℃之間，膽紅素值及肝功能監(jiān)測(cè)沒(méi)有明顯改變。

2.4出院指導(dǎo)及隨訪出院前3 d，護(hù)士在肝移植常規(guī)出院健康教育的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)做好下列宣教：教會(huì)患者和家屬癲癇的自我急救方法；日常生活勞逸結(jié)合，一旦出現(xiàn)胸痛、心悸等癥狀，及時(shí)就診；長(zhǎng)期服用西羅莫司會(huì)引起高脂血癥，指導(dǎo)患者多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，避免油膩食物，每月復(fù)查血脂水平。護(hù)士每月進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估患者居家照護(hù)水平，做好相關(guān)指導(dǎo)。出院后3月隨訪結(jié)果：患者視力恢復(fù)至術(shù)前水平，心功能檢查正常，西羅莫司血藥濃度10.3 ng/ml，未再發(fā)生癲癇，對(duì)移植效果十分滿意。

3小結(jié)

該例患者肝移植術(shù)后并發(fā)RPLS和AMI，病情危重，治療和護(hù)理難度大。RPLS急性發(fā)作時(shí)，正確處理癲癇發(fā)作、快速控制血壓，更換免疫抑制劑治療期間預(yù)防急性排斥反應(yīng)，抗凝治療期間做好出血的觀察與救護(hù)，激素沖擊療法期間嚴(yán)防感染，治療期間充分關(guān)注患者的心理護(hù)理和安全護(hù)理，加速患者康復(fù)。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)02-0195-03

通信作者：沈鳴雁，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

收稿日期：2015-09-10

作者簡(jiǎn)介：吳小燕(1985-),女,本科,護(hù)士.